西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科（西安710061） 阮慧琴 胡經(jīng)文

為了規(guī)范高血壓住院檢查流程，提高診斷評估的效率，合理利用醫(yī)療資源，我科2012年2～10月對首次住院的高血壓患者實施了高血壓住院檢查臨床護(hù)理路徑（CNP）管理，取得了滿意的效果?，F(xiàn)報道如下。

對象與方法

1 研究對象 采用方便抽樣的方法，選擇2012年2～10月在我科住院進(jìn)行高血壓診斷評估檢查的高血壓患者80例，使用隨機(jī)數(shù)字表法分為實驗組40例，對照組40例。其中男55例（69%），女25例（31%）；平均年齡33±13．6歲；文化程度：初中及以下26例（32%），高中及中專34例（43%），大學(xué)及以上20例（25%）。兩組患者均為首次住院進(jìn)行高血壓診斷評估檢查，且兩組患者的年齡、性別、病情、文化程度等方面經(jīng)檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。

2 研究方法

2．1 實驗組干預(yù)方法：①高血壓住院檢查CNP的建立：根據(jù)高血壓防治指南［1］，制定了高血壓住院檢查CNP表，該CNP表分為患者版和護(hù)士版兩個表格，兩個表格的橫軸為患者入院后的時間（以天為單位）；縱軸（項目軸）為患者入院后要進(jìn)行的化驗和檢查項目。護(hù)士版CNP夾在患者的護(hù)理病歷中，患者版CNP交給患者本人。患者版CNP附有每一項化驗和檢查的目的、注意事項及各檢查室的具體位置。②高血壓住院檢查CNP的具體內(nèi)容：入院后第1天：早6：00am抽空腹血化驗?zāi)I功、電解質(zhì)、血脂、心肌酶、血常規(guī)、尿常規(guī)、超敏C反應(yīng)蛋白、同型半胱氨酸；立臥位醛固酮、血管緊張素（4：00am、8：00am分別抽血）；皮質(zhì)醇節(jié)律（8：00am、4：00pm 分別抽血）；下午2：30pm后進(jìn)行心臟超聲、頭顱CT檢查。入院后第2天：早6：00am行血、尿β微球蛋白化驗；早7：00am開始留取尿香草基杏仁酸尿標(biāo)本，需要排查糖尿病的患者行葡萄糖耐量＋同步胰島素釋放試驗和糖化血紅蛋白測定；早9：00am開始監(jiān)測24h動態(tài)血壓；下午2：30pm后進(jìn)行頸部血管超聲和經(jīng)顱多普勒超聲檢查。入院后第3天：早7：00am開始留取尿微量白蛋白定量標(biāo)本；空腹行雙腎及腎上腺B超、雙腎及腎上腺CT檢查；下午2：30pm后拍攝心臟三位片。入院后第4天：根據(jù)病情決定是否進(jìn)行其他化驗和檢查；如果沒有其他項目，則匯總檢查結(jié)果，明確診斷，確定治療方案。③高血壓住院檢查CNP的實施：成立CNP管理小組，由主管醫(yī)生、護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士（3年以上工作經(jīng)驗）、助理護(hù)士和工人組成。護(hù)士長全面負(fù)責(zé)CNP的培訓(xùn)與指導(dǎo)，各級護(hù)士以分工合作相結(jié)合的模式實施CNP。具體實施程序包括以下內(nèi)容：患者入院后，責(zé)任護(hù)士進(jìn)行入院接診，解釋CNP的有關(guān)內(nèi)容，取得配合。告知患者和家屬，由于每一位患者的情況不同，不能將CNP傳閱給其他患者使用。主管醫(yī)生詢問病史，行體格檢查和心電圖檢查，開立所有化驗和檢查的醫(yī)囑和申請單；責(zé)任護(hù)士根據(jù)CNP表來安排工人預(yù)約檢查時間，預(yù)約回來的申請單由助理護(hù)士及時交給患者或家屬并在CNP表中進(jìn)行標(biāo)識；每次進(jìn)行化驗或檢查前助理護(hù)士拿著患者版CNP表，再次交待注意事項，并指引各檢查室的位置，必要時由助理護(hù)士親自帶領(lǐng)患者做檢查。護(hù)士版CNP夾在患者的護(hù)理病歷中，每安排或預(yù)約一項化驗或檢查，責(zé)任護(hù)士在表格內(nèi)相應(yīng)欄目劃“√”；患者完成該項目后，責(zé)任護(hù)士也在相應(yīng)欄目劃“√”；患者版的CNP交給患者或家屬，每完成一項化驗或檢查由本人在表格內(nèi)相應(yīng)欄目劃“√”；責(zé)任護(hù)士每天跟蹤、反饋并落實患者的化驗、檢查項目的預(yù)約和完成情況。

2．2 對照組干預(yù)方法：對照組患者入院后接受常規(guī)入院接診；主管醫(yī)生開立醫(yī)囑和申請單；責(zé)任護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑安排化驗和檢查并作口頭指導(dǎo)。（檢查時間由各檢查室隨機(jī)預(yù)約）

3 評價項目 ①住院情況：統(tǒng)計兩組患者的平均住院日和住院費(fèi)用。②滿意率和滿意度：采用自行設(shè)計的滿意度調(diào)查表調(diào)查患者或家屬對本次住院期間化驗和檢查情況的感受和評價。調(diào)查表包括10個問題，每個問題按 非常滿意、比較滿意、基本滿意、不滿意、非常不滿意”5級評分，每一級的賦值分別為10分、8分、6分、4和2分。出院前由患者或家屬填寫，責(zé)任護(hù)士收回，分別計算滿意率和滿意度。該調(diào)查表經(jīng)過護(hù)理專家修訂，在正式調(diào)查前選擇了10例患者測試其信度為0．8。

4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 15．0軟件包分析，資料以±s表示，采用t檢驗統(tǒng)計分析。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組患者的平均住院日和住院費(fèi)用比較 見表1。實驗組患者的平均住院日為5．43±0．71d與對照組7．05±1．01d相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．01）；兩組患者的平均住院費(fèi)用差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．01）。

表1 兩組患者的平均住院日和住院費(fèi)用比較（±s）

表1 兩組患者的平均住院日和住院費(fèi)用比較（±s）

組 別 n 住院日（d） 住院費(fèi)用（元）40 7．05±1．01 5514．1±406．5 40 5．43±0．71 5087．4±357．5對照組實驗組

2 兩組患者的滿意率及滿意度 見表2。實驗組和對照組患者的滿意率比較具有顯著性差異（P＜0．01）；實驗組患者的滿意度為97．8±1．49分，對照組患者的滿意度為88．9±13．3分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．01）。

表2 兩組患者的滿意率及滿意度比較

討 論

CNP是一個可以預(yù)先決定起點和終點的流程，其功能是運(yùn)用圖表的形式提供有時間的、有序的、有效的照顧，以控制質(zhì)量和經(jīng)費(fèi)，是一種跨學(xué)科的、綜合的整體醫(yī)療護(hù)理工作模式［2］?；颊咭坏┤朐?，醫(yī)療護(hù)理人員該怎么做，CNP均有明確規(guī)定，這樣可以有效減少醫(yī)務(wù)人員在診治中的隨意性、盲目性和不必要的重復(fù)［3］。雖然高血壓診斷和臨床評估的化驗、檢查項目可以在門診進(jìn)行，但由于項目較多而且檢查流程復(fù)雜，加之許多在門診產(chǎn)生的費(fèi)用報銷比例較低，大多數(shù)患者都要求住院進(jìn)行這些化驗和檢查，導(dǎo)致病房的護(hù)理工作量增加。加之目前人力資源短缺，很難保證一名護(hù)士從患者入院到出院進(jìn)行全程護(hù)理，而多名護(hù)士參與一位患者的檢查安排容易造成項目延遲甚至遺漏，從而延長了患者的住院日，增加了不必要的醫(yī)療費(fèi)用。將CNP應(yīng)用到高血壓患者檢查流程中，由專人按路徑的內(nèi)容和圖示落實檢查項目，從而保證了高血壓診斷評估的及時性和有效性［4］。在我們的研究中，患者入院后，護(hù)士不再是盲目、機(jī)械的執(zhí)行醫(yī)囑，而是在與主管醫(yī)生保持良好溝通的前提下，依據(jù)CNP表有計劃的指導(dǎo)患者合理、有序地進(jìn)行各項檢查，并有效地協(xié)調(diào)各部門工作，從而縮短了高血壓住院檢查的周期。研究發(fā)現(xiàn)實驗組的平均住院日、住院費(fèi)用均明顯低于對照組。因此，我們認(rèn)為實施CNP管理能顯著提高高血壓診斷評估效率，使醫(yī)療衛(wèi)生資源得到更有效的利用。

研究中責(zé)任護(hù)士需要評價患者每天的項目完成情況是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，對預(yù)測差異進(jìn)行早期干預(yù)，從而保證診療護(hù)理按計劃進(jìn)行。我們的研究發(fā)現(xiàn)實驗組患者和家屬對入院后化驗和檢查安排情況的滿意率比對照組高4%，滿意度比對照組高9分。CNP的執(zhí)行促使護(hù)士與患者之間形成主動護(hù)理與主動參與相結(jié)合的護(hù)理工作模式［5］，患者在CNP的實施中能了解自己的診療護(hù)理計劃，護(hù)士定時向患者和家屬進(jìn)行宣教和指導(dǎo)，增加了護(hù)患交流的機(jī)會，改善了護(hù)患關(guān)系，提高了患者和家屬的滿意率和滿意度。

［1］ 中國高血壓防治指南修訂委員會．《中國高血壓防治指南》［J］．中華高血壓雜志，2011，19（8）：701－743．

［2］ 袁劍云，英立平．臨床路徑實施手冊［J］．北京：北京醫(yī)科大學(xué)出版社，2002：1－14．

［3］ 任衛(wèi)東，申蘭蘭，許崢嶸，等．對2型糖尿病住院病人應(yīng)用臨床路徑管理的效果評價［J］．河北北方學(xué)院學(xué)報，2011，27（5）：89－90．

［4］ 翟付敏，閆鳳云，劉國群．臨床路徑在喉癌患者健康教育中的效果［J］．齊魯護(hù)理雜志，2010，16（28）：118－119．

［5］ 蔣菊芳，費(fèi)靜霞，姚敏紅，等．臨床護(hù)理路徑在精神分裂癥患者標(biāo)準(zhǔn)化管理中的應(yīng)用［J］．中華護(hù)理雜志，2011，46（10）：970－973．