姚秀忠 劉豪 陳文芳 曾蒙蘇

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院放射科，上海 200032）

胰腺癌、腫塊型胰腺炎、實(shí)性假乳頭狀瘤及神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是臨床工作中比較多見的胰腺病變。通常情況下，當(dāng)自身免疫性胰腺炎和慢性胰腺炎形成腫塊型胰腺炎時(shí)，很難將其與胰腺癌鑒別。此外，實(shí)性假乳頭狀瘤與神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的鑒別以及小胰腺癌與無囊變出血壞死的實(shí)性假乳頭狀瘤和神經(jīng)內(nèi)分

泌腫瘤的鑒別都比較困難。本研究旨在探討3．0T磁共振自由呼吸背景抑制彌散加權(quán)成像對(duì)胰腺腫塊性病變的鑒別診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2008年5月—2012年6月在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院放射科就診的胰腺腫塊患者58例，其中胰腺癌30例，腫塊型胰腺炎9例，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤10例，實(shí)性假乳頭狀瘤9例。30例胰腺癌患者，年齡39～72歲，平均年齡57．6歲；其中男性17例，女性13例；均經(jīng)手術(shù)病理確診且行磁共振檢查前未經(jīng)治療；其中位于胰頭者22例，胰體者3例，胰尾者5例。9例腫塊型胰腺炎患者，年齡45～67歲，平均年齡57．3歲；其中男性8例，女性1例；4例經(jīng)手術(shù)證實(shí)，5例經(jīng)治療后隨訪證實(shí)；4例患者由慢性胰腺炎發(fā)展而成，5例為自身免疫性胰腺炎。10例神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者，年齡17～68歲，平均年齡46．3歲；男性3例，女性7例；均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)。9例實(shí)性假乳頭狀瘤患者，年齡15～41歲，平均年齡24．7歲；其中男性2例，女性7例；均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)。另選15例健康志愿者作為對(duì)照組，年齡35～70歲，平均年齡54．3歲；其中男性8例，女性7例。本研究獲得復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1．2 掃描技術(shù) 對(duì)照組及所有患者行磁共振檢查前禁飲食6h，受檢者仰臥位，憋氣方式采用呼氣末憋氣。

1．2．1 常規(guī)磁共振：應(yīng) 用 3．0TMR 儀 （Signa HDX，GE Medical Systems，Milwaukee，Wisconsin，USA），8通道相控陣表面線圈。三平面定位后，先后行常規(guī)憋氣橫軸位T1WI（FSPGR，TR／TE：285／2．1ms，翻轉(zhuǎn)角60°，5mm 層厚，2mm 間隔，F(xiàn)OV40cm）、呼吸門控脂肪抑制橫軸位T2WI（FRFSE，TR／TE：4500／88～7100／88ms，ETL：21．5mm 層厚，2mm 間隔，F(xiàn)OV40cm）、二維憋氣斜冠狀位 MRCP（SSFSE，TR／TE＝7000／1228 ms，層厚50mm，F(xiàn)OV30cm）、自由呼吸背景抑制DWI及三維脂肪抑制T1WI平掃和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描（LAVA，TR／TE：2．9／1．3ms，翻轉(zhuǎn)角12°，并行采集因子2．5，F(xiàn)OV420mm×420mm，體素由2．6 mm×1．8mm×1．8mm重建為1．3mm×0．8mm×0．8mm，覆蓋范圍包括肝臟及胰腺），對(duì)照組不行增強(qiáng)掃描；造影劑為釓噴酸葡胺（gadopentetate dimeglumine，Magnevist；Bayer Healthcare，Berlin，Germany）0．2mmoL／kg，流速3mL／s，注射造影劑后用20mL 0．9%氯化鈉液以同樣流速?zèng)_洗；掃描包括動(dòng)脈期（12～15s）、胰腺期（40～45s）及肝臟實(shí)質(zhì)期（75～80s）。

1．2．2 自由呼吸背景抑制 DWI掃描：TR／TE：7500／6ms，并行采集因子為2，Nex 6，層厚5mm，層距2mm，帶寬250kHz，F(xiàn)OV400mm×280mm，矩陣130×96，并應(yīng)用翻轉(zhuǎn)時(shí)間（inversion time，TI）為220ms的脂肪抑制（本研究中曾應(yīng)用頻率飽和作為脂肪抑制的方法，但是由于皮下脂肪不能完全抑制，導(dǎo)致相位方向的偽影與腹部臟器甚至胰腺重疊，圖像質(zhì)量明顯下降，因此放棄頻率飽和方法），b值為0s／mm2和600s／mm2。

1．3 數(shù)據(jù)采集與分析 在GE Advantage Workstation 4．3工作站上，分別測(cè)量正常胰腺的平均表觀彌散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）值（胰頭、胰體及胰尾的平均值）以及胰腺病灶實(shí)性區(qū)的平均ADC值，根據(jù)需要選取圓形或橢圓形興趣區(qū)（region of interest，ROI），使 ROI的范圍盡量大并在目標(biāo)組織內(nèi)，避開偽影、胰腺或病灶邊緣及病灶囊變壞死出血區(qū)（參照常規(guī)T1WI、T2WI及增強(qiáng)LAVA圖像）。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16．0軟件分析正常胰腺和病灶的ADC值，正態(tài)分布或經(jīng)數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換后正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用單因素方差分析和LSD兩兩比較；偏態(tài)數(shù)據(jù)采用非參數(shù)Kruskal－Wallis檢驗(yàn)，應(yīng)用ROC曲線分析ADC值對(duì)各種病變的鑒別診斷效能，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

在自由呼吸背景抑制脂肪抑制DWI序列上，正常胰腺表現(xiàn)為均勻低信號(hào)，胰腺輪廓較清晰；胰腺癌、腫塊型胰腺炎、實(shí)性假乳頭狀瘤及神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤均表現(xiàn)為明顯的高信號(hào)，其中神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤和實(shí)性假乳頭狀瘤的信號(hào)最高。

在自由呼吸背景抑制DWI序列上，不同組織ADC值（10－3mm2／s）由高到低依次為正常胰腺（1．89±0．27）、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（1．64±0．31）、胰腺癌（1．48±0．26）、腫塊型胰腺炎（1．12±0．15）及實(shí)性假乳頭狀瘤（1．01±0．15），單因素方差分析顯示，不同組織的ADC值的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F＝22．573，P＜0．001）。LSD兩兩檢驗(yàn)顯示，胰腺癌與腫塊型胰腺炎（P＝0．000495）、胰腺癌與正常胰腺（P＝0．000003）、胰腺癌與實(shí)性假乳頭狀瘤（P＝0．000120）、腫 塊 型 胰 腺 炎 與 正 常 胰 腺 （P ＝0．000000）、腫塊型胰腺炎與神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（P＝0．000930）及實(shí)性假乳頭狀瘤與神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（P＝0．000018）兩兩之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而胰腺癌與神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（P＝0．586）及腫塊型胰腺炎與實(shí)性假乳頭狀瘤（P＝0．288）的ADC值兩兩之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

采用ADC值鑒別腫塊型胰腺炎與胰腺癌的ROC曲線中，曲線下面積為89．4%，P＜0．001，95%置信區(qū)間為79%～99．9%；以 ADC值≥0．00133 mm2／s作為診斷胰腺癌的臨界點(diǎn)，靈敏度和特異度分別為86．7%和88．9%，假陽(yáng)性率和假陰性率分別為11．1%和13．3%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為96．3%和66．7%，見圖1。ADC值鑒別實(shí)性假乳頭狀瘤與神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的ROC曲線中，曲線下面積為87．8%，P＝0．006，95%置信區(qū)間為70．6%～100%；以ADC值≤0．00125mm2／s作為診斷實(shí)性假乳頭狀瘤的臨界點(diǎn)，靈敏度和特異度分別為77．8%和100%，假陽(yáng)性率和假陰性率分別為0．0%和22．2%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為100%和83．3%，見圖2。

圖1 ADC值鑒別腫塊型胰腺炎與胰腺癌的ROC曲線

圖2 ADC值鑒別實(shí)性假乳頭狀瘤與神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的ROC曲線

3 討 論

磁共振DWI是基于水分子布朗運(yùn)動(dòng)的不同而對(duì)組織病理特征進(jìn)行評(píng)價(jià)的影像學(xué)方法，被應(yīng)用于腫瘤的篩查、診斷及惡性腫瘤療效隨訪。ADC值的大小通常受單位組織內(nèi)細(xì)胞密度、纖維含量、血供程度及生理運(yùn)動(dòng)的影響。ADC值的測(cè)量有助于對(duì)胰腺囊實(shí)性占位病變的鑒別診斷［1－2］。通常情況下，胰腺癌的ADC值低于正常胰腺組織，而對(duì)于慢性胰腺炎與胰腺癌ADC值的差異性，報(bào)告各不一致［2－5］。在3．0T磁共振圖像上，憋氣DWI顯示的正常胰腺的信號(hào)強(qiáng)度常常高低不等，胰腺癌與正常胰腺的對(duì)比及ADC值的測(cè)量容易受到偽影的干擾。而自由呼吸背景抑制DWI序列的胰腺信號(hào)均勻一致，偽影較少，胰腺輪廓清晰。

本研究中，正常胰腺的ADC值最高，與其他病變組織ADC值的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；腫塊型胰腺炎、胰腺癌及正常胰腺的ADC值兩兩之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中腫塊型胰腺炎的ADC值顯著低于后兩者。不同研究中慢性胰腺炎與胰腺癌的ADC值的結(jié)果不一致，其主要原因可能是不同研究中慢性胰腺炎病例的炎性過程不一致，如炎性滲出相對(duì)較多的病例ADC值高于纖維聚集較多的病例［5］。本研究中 ROC曲線顯示，以 ADC值 ≥0．00133mm2／s作為鑒別診斷胰腺癌與腫塊型胰腺炎的臨界點(diǎn)，靈敏度和特異度分別為86．7%和88．9%，雖然該診斷效能與CT（靈敏度73%～94%，特異度95%）、磁共振（靈敏度85%，特異度96%）和血清CA19－9（靈敏度81%，特異度81%～89%）沒有顯著差異［6－7］，但其有助于腫塊的鑒別診斷，可作為常規(guī)檢查的重要補(bǔ)充。

胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤與神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤含有同樣豐富的腫瘤細(xì)胞，而間質(zhì)含量較少，兩者的細(xì)胞密集程度類似，但是后者血供豐富，血流灌注效應(yīng)顯著高于前者，這可能是導(dǎo)致后者ADC值顯著高于前者的原因［2］。本研究中，胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤與神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的病例數(shù)均較少，故結(jié)果有待于進(jìn)一步研究證實(shí)。胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤中腫瘤細(xì)胞密集程度顯著高于胰腺癌及正常胰腺組織，水分子彌散受限程度顯著高于胰腺癌及正常胰腺，因此其ADC值顯著低于后兩者。盡管胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤與腫塊型胰腺炎在組織病理學(xué)上存在明顯不同，前者細(xì)胞密集程度顯著高于后者、纖維含量顯著低于后者，而豐富的細(xì)胞和大量致密的纖維成分均導(dǎo)致ADC值的降低，致使兩者ADC值之間無差異。

綜上所述，在3．0T磁共振上，自由呼吸背景抑制DWI序列的ADC值能夠較好地反映正常胰腺及胰腺腫塊的組織病理生理特征，有助于胰腺腫塊的鑒別診斷。

［1］ Matsuki M，Inada Y，Nakai G，et al．Diffusion－weighed MR imaging of pancreatic carcinoma［J］．Abdom Imaging，2007，32（4）：481－483．

［2］ Lee SS，Byun JH，Park BJ，et al．Quantitative analysis of diffusion－weighted magnetic resonance imaging of the pancreas：usefulness in characterizing solid pancreatic masses［J］．J Magn Reson Imaging．2008，28（4）：928－936．

［3］ Lichy MP，Aschoff P，Plathow C，et al．Tumor detection by diffusion－weighted MRI and ADC－mapping－－initial clinical experiences in comparison to PET－CT［J］．Invest Radiol，2007，42（9）：605－613．

［4］ Muraoka N，Uematsu H，Kimura H，et al．Apparent diffusion coefficient in pancreatic cancer characterization and histopathological correlations［J］．J Magn Reson Imaging，2008，27（6）：1302－1308．

［5］ Fattahi R，Balci NC，Perman WH，et al．Pancreatic diffusionweighted imaging （DWI）：comparison between mass－forming focal pancreatitis（FP），pancreatic cancer（PC），and normal pancreas［J］．J Magn Reson Imaging，2009，29（2）：350－356．

［6］ Shrikhande SV，Barreto SG，Goel M，et al．Multimodality imaging of pancreatic ductal adenocarcinoma：a review of the literature［J］．HPB（Oxford），2012，14（10）：658－668．

［7］ Cwik G，Wallner G，Skoczylas T，et al．Cancer antigens 19－9 and 125in the differential diagnosis of pancreatic mass lesions［J］．Arch Surg，2006，141（10）：968－973；discussion 974．