陳海輝 陳允欽 袁艷 鄒興瓊 沈書丹 田瑞萍 崔同國 付紅鋼 錢菊英

（1.云南省富源縣人民醫(yī)院心內(nèi)科，云南富源 655500；2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科，上海 200032）

1 病例資料

患者女性，62歲，因反復(fù)暈厥4d入院；無明顯誘因，每次發(fā)作持續(xù)約半分鐘即自行緩解；無惡心、嘔吐、抽搐及尿便失禁，無胸悶、心悸及氣促；清醒后恢復(fù)如常，肢體活動無障礙；近期無發(fā)熱；10d前體檢發(fā)現(xiàn)血壓高達(dá)200／100mmHg，未服藥；無糖尿病病史。體格檢查：體溫36℃，血壓200／80mmHg，脈搏40次／min；神志清楚，呼吸平穩(wěn)；口唇無紫紺，頸靜脈無怒張；雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率40次／min，心律齊，頸動脈和心前區(qū)未聞及雜音；腹部查體未及陽性體征；雙下肢無浮腫；四肢肌力Ⅴ級，病理征陰性。血常規(guī)、血糖、肝腎功能及甲狀腺功能指標(biāo)均正常；血鉀3.75mmol／L，鎂1.04 mmol／L，心肌酶CK及CK－MB水平正常。心電圖提示Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯，2∶1房室傳導(dǎo)，心室率39次／min，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，QTc間期500ms，見圖1a。

患者入院后行心電血壓監(jiān)護(hù)，給予卡托普利、貝那普利及氫氯噻嗪降低血壓，維持靜脈滴注異丙腎上腺素（2μg／min）。次日復(fù)查患者血壓在正常范圍。復(fù)查血鉀3.15mmol／L，鎂0.91mmol／L。心電圖出現(xiàn)頻發(fā)室性異位搏動，心室率66次／min，見圖1b。心電監(jiān)護(hù)顯示，室性早搏伴有“Ron T”現(xiàn)象，出現(xiàn)陣發(fā)性室性心動過速，甚至室顫。心電圖顯示，多形性室性心動過速伴隨尖端扭轉(zhuǎn)，頻率216次／min，見圖1c?；颊叻磸?fù)出現(xiàn)意識喪失、抽搐，多次對其及時行直流電非同步大電量電復(fù)律成功，并立即將8mL 25%硫酸鎂注射液稀釋至40mL后快速靜脈推注；然后將硫酸鎂5g、氯化鉀1.5g和胰島素12U溶于10%葡萄糖液中，以50mL／h靜脈滴注；同時口服補鉀藥物，停用異丙腎上腺素。患者病情隨即平穩(wěn)，心電監(jiān)護(hù)顯示室性早搏消失。心電圖復(fù)查提示竇性心動過緩，心率58次／min，QTc間期598ms，見圖1d。隨訪顯示，血鉀、心肌酶CK及CK－MB水平正常，肌鈣蛋白陰性。患者病情穩(wěn)定后，X線胸片復(fù)查提示主動脈型心臟，雙肺未見異常。心臟超聲結(jié)果提示二尖瓣、主動脈瓣輕微反流，房室大小及左室功能未見異常。頭頸部CT血管造影（CTA）檢查未見異常。由于基層醫(yī)院條件有限，建議患者轉(zhuǎn)上級醫(yī)院行永久起搏器植入術(shù)。最后診斷：（1）獲得性QT間期延長伴惡性快速室性心律失常，阿－斯綜合征；（2）Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；（3）低鉀血癥；（4）高血壓病。

圖1 患者心電圖記錄（Ⅱ?qū)?lián)）

2 討 論

美國心臟協(xié)會／美國心臟病學(xué)學(xué)會2010年發(fā)表的院內(nèi)獲得性QT延長綜合征防治建議［1］中，推薦QTc正常值男性為470ms，女性為480ms；不論女性或男性，QTc＞500ms都為明顯異常。獲得性QT間期延長的病因有低血鉀、低血鎂及應(yīng)用延長心肌復(fù)極的藥物（如抗心律失常藥、三環(huán)類抗抑郁藥、銻劑及有機(jī)磷等滅蟲劑等），也見于緩慢性心律失常、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變及自主神經(jīng)功能紊亂和各種心臟病引起的心肌病變［2］。心室肌復(fù)極延遲及不均一可致惡性快速室性心律失常，如多形性或尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速（TdP）及室顫，可能引發(fā)致命的心臟驟停［3］。本例患者Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯，心室率緩慢，引起顯著的心肌復(fù)極延遲；同時存在低血鉀，使心肌細(xì)胞膜復(fù)極過程中鉀離子的通透性降低，復(fù)極鉀離子外流減慢，復(fù)極延緩，動作電位時間延長且不一致，有利于折返發(fā)生。

TdP發(fā)作時患者的心電圖呈現(xiàn)一系列形態(tài)增寬的心室波，頻率160～280次／min，節(jié)律不甚規(guī)則，心室波的極性及振幅呈時限性變化；每隔5～10個心動周期，QRS波的尖端即逐漸或突然扭轉(zhuǎn)方向，形成圍繞QRS波基線上下扭轉(zhuǎn)的形態(tài)［4］。本例患者阿－斯綜合征發(fā)作時，其心電圖符合以上特點。

對獲得性QT間期延長基礎(chǔ)上發(fā)生TdP的患者的搶救措施有［4］：（1）糾正或消除病因；（2）TdP持續(xù)發(fā)作或伴血流動力學(xué)障礙時，需行電復(fù)律終止發(fā)作；（3）提高基礎(chǔ)心率。臨時心室起搏頻率90～100次／min，可消除長間歇，阻斷TdP的發(fā)病基礎(chǔ)。在成功建立有效起搏前，可選用異丙腎上腺素，但其禁用于嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病。阿托品對高度房室傳導(dǎo)阻滯的阻滯部位在房室結(jié)內(nèi)的患者極為有效；但對阻滯部位在希氏－浦肯野系統(tǒng)者，阿托品可能通過增加心房率使阻滯程度加重，從而增加室性心動過速發(fā)作的危險；（4）靜脈補鎂及補鉀。鎂離子參與心肌復(fù)極，可輔助細(xì)胞內(nèi)外鉀的轉(zhuǎn)移，使復(fù)極趨于一致。由于硫酸鎂可用靜脈推注方式給予，更方便于急診應(yīng)用，對于不宜用異丙腎上腺素及起搏治療者尤為適用。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，即使患者血清鎂水平正常，給予硫酸鎂1～2g靜脈滴注仍可終止輕度低鉀或藥物所致的TdP。硫酸鎂應(yīng)用的參考劑量為25%硫酸鎂8mL稀釋至40mL靜脈推注，繼以8mg／mL靜脈滴注。其療效可能通過膜穩(wěn)定作用和抑制鈣通道所實現(xiàn)。

綜上所述，本例患者病情兇險，診斷明確。搶救成功的關(guān)鍵在于及時電復(fù)律以及靜脈補鎂和補鉀，且后續(xù)治療中避免了應(yīng)用低血鉀和延長心肌復(fù)極的藥物。

［1］中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會心律失常學(xué)組.獲得性長QT間期綜合征的防治建議［J］.中華心血管病雜志，2010，38（11）：964－969.

［2］單其俊，沈建華.獲得性長QT綜合征［J］.中國心臟起搏與心電生理雜志，2008，22（2）：103－110.

［3］屈百鳴，傅建偉.獲得性尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速的防治［J］.心腦血管病防治，2011，11（5）：333－335.

［4］陳灝珠，實用心臟病學(xué)［M］.第4版.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2007，468－471.