人鼻竇CT圖像測量在視神經(jīng)管定位解剖學(xué)研究中的應(yīng)用

宋軍學(xué)，劉帥辰，吳大威，李幼瓊，田 勇，夏長麗

（1.吉林大學(xué)第一醫(yī)院超聲診斷中心，吉林 長春 130021；2.吉林大學(xué)白求恩醫(yī)學(xué)院解剖學(xué)系，吉林 長春 130021；3.吉林大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科，吉林 長春 130021）

視神經(jīng)管是連接眶和顱的重要結(jié)構(gòu)，其內(nèi)有視神經(jīng)、眼動脈等通過，在顱底損傷時視神經(jīng)管是容易受牽連的骨性結(jié)構(gòu)，其內(nèi)部的血管神經(jīng)也極易因此受損。此外，視神經(jīng)管內(nèi)高壓壓迫血管神經(jīng)可以導(dǎo)致偏盲和眼供血不足等癥狀。以上情況需要經(jīng)過視神經(jīng)管減壓手術(shù)來治療，其是臨床上采用較多的一種治療手段。但是一直以來，視神經(jīng)管減壓術(shù)存在一定的技術(shù)難度和手術(shù)風(fēng)險，這主要是由于視神經(jīng)管的位置不易確定決定的。目前臨床上采用的經(jīng)鼻入路減壓是由鼻腔下內(nèi)窺鏡，經(jīng)過篩竇和（或）蝶竇進入竇腔后再根據(jù)頸內(nèi)動脈隆突和（或）視神經(jīng)隆突來確定視神經(jīng)管的位置。但是由于篩竇和蝶竇的氣化程度不同，頸內(nèi)動脈隆突和視神經(jīng)隆突出現(xiàn)率不定，此種定位方法存在較大的局限性。本研究直接以骨性鼻根為標(biāo)志點，測量視神經(jīng)管與其位置關(guān)系，從而提供了一種骨性標(biāo)志之外的視神經(jīng)管定位方法，為實施視神經(jīng)管減壓術(shù)提供了參考，使經(jīng)鼻入路視神經(jīng)管減壓術(shù)更加安全。

1 資料與方法

1.1 標(biāo)本來源 本研究所用CT圖像均來自吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院的影像數(shù)據(jù)庫，抽取2011年1月1日—2012年6月31日在本院進行鼻竇掃描的120例患者，男性55例，女性65例，年齡16～79歲。測量前已確認(rèn)所選視神經(jīng)管完好無損。

1.2 視神經(jīng)管的測量方法 對所選擇的病例進行多平面重建（MPR），調(diào)整圖像位置至正中矢狀位，見圖1。在正中矢狀位選取骨性鼻根為P1，前床突中點為P2，兩點的連線為L1。據(jù)文獻［1］報道：該直線與視神經(jīng)管的走形基本一致。測量前本文作者曾測試過該結(jié)論的可靠性，實驗結(jié)果與文獻報道相符。過L1與正中矢狀面垂直的平面為本次研究的測量平面，見圖2。在此平面上，取視神經(jīng)管眶口為P3，視神經(jīng)管顱口為P4，L2為過正中矢狀面的直線。P3P4間的距離D1即為視神經(jīng)管內(nèi)壁的長度［2］。然后依次測量P1P3間的距離D2，即視神經(jīng)管眶口到骨性鼻根的距離；P1P4間的距離D3，即視神經(jīng)管顱口到骨性鼻根的距離；P3和L2之間的距離D4，即視神經(jīng)管眶口到正中矢狀面的距離；P4和L2之間的距離D5，即視神經(jīng)管顱口到正中矢狀面的距離；P1P3與正中矢狀面的夾角A1；P1P4與正中矢狀面的夾角A2。本研究對左側(cè)和右側(cè)的視神經(jīng)管均進行測量，但在圖2中僅標(biāo)出了右側(cè)視神經(jīng)管的測量圖示。

圖1 視神經(jīng)管的正中矢狀位Fig.1 Centre sagittal plane of optic canal

圖2 視神經(jīng)管測量平面Fig.2 Measurement plane of optic canal

2 結(jié) 果

D1左側(cè)為（10.51±1.07）mm（7.79～13.23mm），右側(cè)為（10.64±1.10）mm（7.52～13.25mm），兩側(cè)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。D2左側(cè)為（66.68±5.99）mm（54.25～84.57mm），右側(cè)為（66.81±5.97）mm（54.82～84.57mm），兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。D3左側(cè)為（72.82±6.33）mm（58.68～91.20mm），右側(cè)為（73.04±6.33）mm（59.87～91.25mm），兩側(cè)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。D4左側(cè)為（13.96±1.43）mm（10.07～17.77mm），右側(cè)為（14.16±1.53）mm（10.38～18.19mm），兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。D5左側(cè)為（6.65±1.25）mm（3.42～9.98mm），右側(cè)為（6.58±1.41）mm（3.42～9.98mm），兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。A1左側(cè)為（12.22±1.57）°（8.10°～16.50°），右側(cè)為（12.30 ± 1.70）°（8.70°～16.60°），兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。A2左側(cè)為（5.33±1.06）°（2.60°～8.90°），右側(cè)為（5.23±1.20）°（2.60°～8.70°），兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。D2、D4、D5、A1和 A2合并結(jié)果見表1和2。

表1 左側(cè)和右側(cè)合并后D2、D4和D5的測量結(jié)果和95%置信區(qū)間Tab.1 Measurement results and 95%CI of D2，D4and D5 after consolidation of left and right sides（n＝120，l／mm）

表2 左側(cè)和右側(cè)合并后A1和A2的測量結(jié)果和95%置信區(qū)間Tab.2 Measurement results and 95%CI of A1and A2after consolidation of left and right sides （n＝120，θ／°）

3 討 論

視神經(jīng)減壓有多種入路，如經(jīng)顱入路、經(jīng)面入路、經(jīng)眶入路以及經(jīng)鼻入路。近年來，經(jīng)鼻入路［3］越來越多地在手術(shù)中被選擇，原因是其可以減少創(chuàng)傷并且無需開顱。但是視神經(jīng)管相鄰結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性［4］給減壓手術(shù)帶來了一定的難度。其中最大的挑戰(zhàn)就是視神經(jīng)管的精確定位。之前有關(guān)視神經(jīng)管的研究多集中于視神經(jīng)管本身，如視神經(jīng)管各壁的長度、厚度及管的直徑等，而關(guān)于視神經(jīng)管與其他標(biāo)志點的位置關(guān)系卻少有報道。

本研究所選擇的測量平面，可以對視神經(jīng)管減壓手術(shù)時尋找視神經(jīng)管的位置起到指導(dǎo)作用。骨性鼻根（P1）在該平面上相當(dāng)于一個原點，一切定位和測量均與該點有關(guān)。以右側(cè)視神經(jīng)管為例，在測量平面上，從P1向右偏（A1）（12.26±1.63）°，然后向前移動（D2）（66.74±5.97）mm，即可到達視神經(jīng)管眶口（P3）。從P1向右偏（A2）（5.28±1.13）°，然后向前移動（D3）（72.82±6.33）mm，即可到達視神經(jīng)管顱口（P4）。P3P4的連線（D1）即為視神經(jīng)管的內(nèi)側(cè)壁。視神經(jīng)管減壓主要是在內(nèi)側(cè)壁進行［5］，一方面由于內(nèi)側(cè)壁是經(jīng)鼻入路時最先接觸的管壁，另一方面其是視神經(jīng)管4個壁中最長的［6］，如果全程暴露，減壓效果明顯。同時，以內(nèi)側(cè)壁上的P3P4連線為基礎(chǔ)，向上或向下暴露視神經(jīng)管，可以對暴露范圍做精細調(diào)整［7］。例如，眼動脈在靠近視神經(jīng)管顱口時主要位于視神經(jīng)的內(nèi)下方，而在靠近眶口的時候主要位于視神經(jīng)的外下方［8］，若要避免減壓過程中損傷眼動脈，可以在顱口處少向下暴露一些管壁。

視神經(jīng)管內(nèi)壁長（D1）和骨性鼻根到視神經(jīng)管顱口的距離（D3）左側(cè)和右側(cè)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，右側(cè)比左側(cè)略長。由于這2項參數(shù)的測量均涉及到視神經(jīng)管顱口，所以推測右側(cè)視神經(jīng)管顱口比左側(cè)略靠后。

D4和D5的測量是對視神經(jīng)管定位的一種補充，可以在確定眶口和顱口的位置后獲得其與正中矢狀面的距離。對于鼻中隔不處于正中的人，此距離可以幫助確定內(nèi)鏡在一側(cè)鼻腔的活動范圍，范圍越小，手術(shù)難度相對越大。而對于鼻中隔恰好處于中間的人，此距離又可作為另一種定位方式的參考，即在測量平面上直接沿鼻中隔移動一段距離X（該距離可以通過之前所測的參數(shù)求得），再向外移動D4或D5即可確定視神經(jīng)管的眶口或顱口。

除了鼻中隔外，本研究所設(shè)計的入路并未考慮其他可能經(jīng)過的骨性結(jié)構(gòu)。一是因為以往的入路中，如篩竇壁和蝶竇壁這樣的骨質(zhì)也會被去除，二是正因為這些骨性結(jié)構(gòu)的存在才限制了人們對視神經(jīng)管準(zhǔn)確定位的認(rèn)識。本研究結(jié)果可以讓術(shù)者以骨性鼻根為參照點，大致判斷出視神經(jīng)管的位置、走形和長度，是對以往視神經(jīng)管測量的一種補充。術(shù)前的CT檢查可使這種補充作用發(fā)揮得更明顯，如果有傳統(tǒng)的標(biāo)志點如頸內(nèi)動脈隆突和視神經(jīng)隆突，2種定位方法結(jié)合使用將大大提高視神經(jīng)管減壓手術(shù)的準(zhǔn)確性和安全性。

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