王灝晨 郭 超 李 寧 鄭曉瑛

北京大學(xué)人口研究所(100871)

出生缺陷是指在人類胎兒出生時(shí)就存在的，任何影響身體結(jié)構(gòu)或功能的異常［1］。我國出生缺陷總發(fā)生率在2000年時(shí)為10‰［2］。衛(wèi)生部發(fā)布的報(bào)告顯示，我國圍產(chǎn)期出生缺陷總發(fā)生率呈上升趨勢，2011年已達(dá)15.323‰［3］。自 2003年 10月 1日新《婚姻登記條例》實(shí)施后，婚前醫(yī)學(xué)檢查(婚檢)由強(qiáng)制改為自愿［4］。自此以后，特別是2004～2005年，全國多地婚檢率大幅降低［5～12］。強(qiáng)制婚檢取消帶來的婚檢率下降對(duì)出生缺陷的影響受到了廣泛的關(guān)注和各種猜測。近年來，全國各地對(duì)取消婚檢前后出生缺陷的監(jiān)測結(jié)果不盡相同，關(guān)于婚檢率下降與出生缺陷發(fā)生率變化關(guān)系的研究多限于小樣本數(shù)據(jù)，且結(jié)果不一［4，13，14］。本文搜集更多研究樣本，運(yùn)用meta分析的方法檢驗(yàn)2003年取消強(qiáng)制婚檢前后中國出生缺陷發(fā)生率的變動(dòng)情況，以期得到更深入的結(jié)果，為中國婦幼保健和公共衛(wèi)生工作提供循證醫(yī)學(xué)線索。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

采用計(jì)算機(jī)和手工檢索相結(jié)合的方法，聯(lián)合檢索中國學(xué)術(shù)期刊全文專題數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中國科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)和萬方電子期刊數(shù)據(jù)庫，并通過檢索MEDLINE追查國內(nèi)研究者在非中文期刊上發(fā)表的同類文獻(xiàn)，以“出生缺陷監(jiān)測”為關(guān)鍵詞對(duì)出生缺陷和婚檢相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，檢索年限為2002～2012年。同時(shí)獲得北京市多區(qū)縣2002～2005年的出生缺陷發(fā)生率和婚檢率。

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①以醫(yī)院監(jiān)測數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，按年份報(bào)告2002年、2003年和2005年出生的缺陷兒數(shù)和圍產(chǎn)兒數(shù)的研究;②提供出生缺陷診斷依據(jù);③研究中提供數(shù)據(jù)的醫(yī)院≥3家的研究;④當(dāng)報(bào)告地區(qū)有交叉時(shí)，納入行政隸屬關(guān)系較大地區(qū)的研究。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)和數(shù)據(jù)摘錄，用Lichtenstein標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，去除重復(fù)報(bào)告、數(shù)據(jù)描述不清無法利用的文獻(xiàn)。去除在本研究覆蓋的時(shí)間段內(nèi)曾經(jīng)大規(guī)模實(shí)施出生缺陷“削峰工程”的山西省的研究。這是由于山西屬于出生缺陷高發(fā)區(qū)，研究表明，中國高發(fā)地區(qū)出生缺陷的發(fā)生呈現(xiàn)出與其他地區(qū)不同的流行病學(xué)特征［15］，“削峰工程”對(duì)其影響會(huì)使該地區(qū)和其他地區(qū)出生缺陷發(fā)生情況有所不同。同時(shí)也為了增加同蘇秀娟等［13］研究的可比性，因?yàn)槠溲芯恳踩コ送轿飨嚓P(guān)的數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析方法

1.3.1 數(shù)據(jù)整理 考慮強(qiáng)制婚檢取消的時(shí)間(2003年10月)和生育的滯后效應(yīng)，結(jié)合當(dāng)年出生缺陷監(jiān)測情況，將2002年和2003年的出生缺陷數(shù)和圍產(chǎn)兒數(shù)分別合并后與2005年的出生缺陷發(fā)生率進(jìn)行比較。使用自行設(shè)計(jì)的數(shù)據(jù)表格進(jìn)行文獻(xiàn)數(shù)據(jù)的提取和收集，包括2002年和2003年全并數(shù)據(jù)中與2005年數(shù)據(jù)中出生缺陷兒數(shù)和圍產(chǎn)兒數(shù)。

1.3.2 異質(zhì)性檢驗(yàn) 計(jì)算各研究的相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)作為效應(yīng)尺度，利用Q統(tǒng)計(jì)量卡方檢驗(yàn)對(duì)文獻(xiàn)結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，得出 χ2=258.36，P＜0.001，表明各研究結(jié)果存在異質(zhì)性。因此，使用隨機(jī)效應(yīng)模型，部分消除異質(zhì)性的影響。

1.3.3 統(tǒng)計(jì)分析 使用STATA 11.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。使用STATA的metabias命令，用Begg＇s檢驗(yàn)和漏斗圖結(jié)合評(píng)價(jià)出版偏倚。用D+L法加權(quán)各研究的RR值，并繪制森林圖。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索和篩選

初步篩選出可納入研究的文獻(xiàn)49篇且基于“出生缺陷監(jiān)測”這一關(guān)鍵詞，未搜索到國內(nèi)學(xué)者利用國內(nèi)的數(shù)據(jù)就出生缺陷發(fā)生率變動(dòng)進(jìn)行分析并在非中文期刊進(jìn)行發(fā)表的研究。通過繪制漏斗圖觀察，所有散點(diǎn)基本呈對(duì)稱分布(連續(xù)校正卡方分析值 Z=1.89，P=0.056)，因而可以判斷不存在發(fā)表偏倚。最后納入meta分析的文獻(xiàn)為49篇，研究對(duì)象共2 371 903例，2005年監(jiān)測數(shù)據(jù)與2002年和2003年監(jiān)測數(shù)據(jù)中出生缺陷數(shù)分別是11 860例和15 154例。納入meta分析的文獻(xiàn)見表1。

2.2 取消婚檢前后出生缺陷發(fā)生率的meta分析

納入meta分析的49項(xiàng)研究中，有16項(xiàng)研究表明取消強(qiáng)制婚檢后的出生缺陷發(fā)生率高于取消前，有33項(xiàng)表明取消強(qiáng)制婚檢后出生缺陷發(fā)生率的變化不明顯。經(jīng)過meta分析，D+L合并的RR=1.11(95%CI:1.04 ～1.18)，見表1，圖1。

表1 納入文獻(xiàn)中婚檢取消前后出生缺陷發(fā)生率變化情況

圖1 各研究的強(qiáng)制婚檢前后RR值及其95%CI森林圖

2.3 北京市出生缺陷發(fā)生率與婚檢率的變化

2002年時(shí)，北京市的婚檢率達(dá)到98%，2003年10月取消強(qiáng)制婚檢后，婚檢率下降至2004～2006年的5%左右［65］。以農(nóng)業(yè)為主的10個(gè)縣，在2003年末～2004年初，婚檢率僅為4.1%。平谷、密云、懷柔、延慶4個(gè)區(qū)縣，2003年10月～2004年3月主動(dòng)婚檢者不足50人［66］。出生缺陷發(fā)生率方面，如懷柔區(qū)2002年和2003年的平均出生缺陷發(fā)生率由41.345/萬，升至 2004 年 96.2/萬和 2005 年的 98/萬。平谷區(qū)2002年和2003年的平均出生缺陷發(fā)生率是68.15/萬，2004 年上升到 109.3/萬，2005 年更升至124.8/萬，直至2007年北京開始施行免費(fèi)婚檢，這一數(shù)值才有略微下降的趨勢［21，22］。懷柔區(qū)、平谷區(qū)2002年和2003年的平均出生缺陷發(fā)生率與2005年出生缺陷發(fā)生率相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.026)。

3 討論

研究的漏斗圖結(jié)果表明，納入本研究的各研究發(fā)表偏倚較小。從 meta研究角度分析，蘇秀娟等［13］2008年的meta研究表明強(qiáng)制婚檢取消前后出生缺陷發(fā)生率變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而本研究反映出取消強(qiáng)制婚檢后2005年出生缺陷發(fā)生率是取消前(2002年和2003年合并)的1.11倍(95%CI=1.04～1.18)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。出現(xiàn)這種差異的可能原因，可能是由于本研究納入了更多的研究樣本。蘇秀娟研究的檢索年限為2004～2007年，提取到的可用文獻(xiàn)較少(15篇);用于對(duì)比的樣本量，2002～2003年圍產(chǎn)兒數(shù)約為21萬，2005年圍產(chǎn)兒數(shù)約為34萬;所覆蓋的省市區(qū)內(nèi)通常只包括一兩個(gè)市區(qū)縣的數(shù)據(jù)，代表性不足，得到的結(jié)論可能有一定的局限性。納入本研究的49篇可用文獻(xiàn)，研究范圍擴(kuò)大到40余個(gè)縣市區(qū)，樣本量也大幅提高。本研究中，2002和2003年圍產(chǎn)兒數(shù)約139萬，2005年約98萬。樣本數(shù)量和研究范圍的增加，縮小了可信區(qū)間范圍，增強(qiáng)了樣本的代表性和結(jié)論的可信度。隨著更多研究樣本的納入，RR可能會(huì)有進(jìn)一步提高。

從現(xiàn)實(shí)意義講，抑制出生缺陷發(fā)生的因素較多。為了避免研究偏倚，本文除去了實(shí)行“削峰工程”效果特別明顯的山西省的研究，在納入的研究樣本中，還包括了其他實(shí)行“削峰工程”的省份，這對(duì)減少出生缺陷發(fā)生率有益，降低了RR值。另外隨著健康意識(shí)的提高及孕前保健加強(qiáng)，孕前服用葉酸及多種營養(yǎng)素更為普遍，這也有助于降低出生缺陷發(fā)生率，并降低RR值。即便如此，RR值仍呈現(xiàn)統(tǒng)計(jì)意義顯著，說明這是一個(gè)值得注意的現(xiàn)象。

具體到個(gè)案，北京市多地的出生缺陷發(fā)生率在取消婚檢前后也都有顯著變化，可以作為本研究結(jié)果的一個(gè)佐證［21，22］。選擇北京市進(jìn)行單獨(dú)分析的原因，一是北京市的數(shù)據(jù)較為詳細(xì)、可得;二是以北京市為例進(jìn)行Spearman相關(guān)性檢驗(yàn)，識(shí)別婚檢和出生缺陷發(fā)生率變化的“相關(guān)性”。從結(jié)果看，取消強(qiáng)制婚檢后，出生缺陷發(fā)生率有所上升。需要注意的是，人們的隱私意識(shí)在提高，強(qiáng)制婚檢與這一點(diǎn)存在矛盾。生育觀的變化，“丁克家庭”、婚后選擇不生育現(xiàn)象的出現(xiàn)，也說明孕檢及孕前的生殖健康咨詢服務(wù)對(duì)于防止發(fā)生出生缺陷更為直接。有妊娠計(jì)劃的家庭應(yīng)更加重視婦女的生殖健康和生活環(huán)境，增加使用咨詢服務(wù)的頻率。而孕檢作為正常妊娠一項(xiàng)不可缺少的環(huán)節(jié)，加強(qiáng)其實(shí)施的有效性也有助于降低出生缺陷的發(fā)生率。

本研究存在一定局限性。在研究時(shí)段上，對(duì)于取消強(qiáng)制婚檢后的出生缺陷水平的評(píng)價(jià)，只選取了2005年1年的數(shù)據(jù)，體現(xiàn)的僅僅是剛剛?cè)∠闄z后的即時(shí)效果，對(duì)于之后出生缺陷水平的變化未考慮。在數(shù)據(jù)方面，限于前人研究成果質(zhì)量和范圍限制，meta分析不能進(jìn)行嚴(yán)格地、有代表性地抽樣及病例對(duì)照研究，所以選取的研究成果可能存在一定代表性問題。監(jiān)測數(shù)據(jù)來自于醫(yī)院，可能存在漏報(bào)問題。此外，影響出生缺陷其他方面的因素(如環(huán)境污染等)會(huì)隨時(shí)間發(fā)生變化。但目前未發(fā)現(xiàn)2002～2005年間相關(guān)危險(xiǎn)因素的明顯變化。同時(shí)根據(jù)北京市的數(shù)據(jù)分析結(jié)果，也符合meta分析結(jié)果。

4 結(jié)論及建議

本研究表明我國出生缺陷發(fā)生率有所上升。因此，盡管取消了強(qiáng)制婚檢的約束，但仍應(yīng)該加強(qiáng)免費(fèi)婚檢的推廣工作，提高婚檢率。同時(shí)要認(rèn)識(shí)到降低出生缺陷發(fā)生率，除了婚檢，還要加強(qiáng)孕前生殖健康咨詢服務(wù)及孕檢的實(shí)施。衛(wèi)生、民政、計(jì)生、婦兒工委及宣傳部門應(yīng)加強(qiáng)協(xié)調(diào)配合，鼓勵(lì)群眾自愿進(jìn)行婚檢。另外可利用孕檢這一必要環(huán)節(jié)，直接控制可能發(fā)生的出生缺陷。

總之，對(duì)于婚前檢查，在人們從約束走向自由的同時(shí)，更需要提倡檢查內(nèi)容更有針對(duì)性、更高質(zhì)高效易得的婚前檢查，并提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)婚檢及孕檢服務(wù)的水平和質(zhì)量，從而提高婚檢、孕檢率，從人的環(huán)節(jié)把好出生缺陷防控的重要一關(guān)，這將對(duì)控制我國出生缺陷產(chǎn)生重大意義。

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