文｜廖保平

（作者系專欄作家、資深評(píng)論人）

責(zé)編 鄂璠aoyun2008ef@163.com

公費(fèi)醫(yī)療改革又有重大進(jìn)展。從2013 年1 月1 日 起，南 京 將 取消公費(fèi)醫(yī)療制度，這是江蘇13個(gè)地級(jí)市中最后一個(gè)宣布此項(xiàng)改革的城市。另外，北京市人力社保局副巡視員張大發(fā)透露，2013年，33萬中央單位公務(wù)員將納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。此前，北京市市級(jí)公費(fèi)醫(yī)療人員并入職工醫(yī)保的改革工作已于2012年1月1日啟動(dòng)。至此，內(nèi)地31個(gè)省份中，已有24 個(gè)省份全面取消了公費(fèi)醫(yī)療，比例達(dá)80%。

24 和80%，這兩個(gè)數(shù)字令人欣慰，這意味著，“公費(fèi)醫(yī)療”這個(gè)無底洞的洞口越收越小；“一人得病，全家吃藥”、“小病大看”等過度醫(yī)療的現(xiàn)象將得到有效改變；吞噬的財(cái)政也將更少——政府的責(zé)任將僅限于繳納參保人員工資總數(shù)的10%到醫(yī)保統(tǒng)籌基金，如報(bào)銷費(fèi)用不夠，原則上不再增加，由醫(yī)?；鹬Ц?；在涉及民眾看病難、看病貴這一權(quán)利問題上，也將向公平邁進(jìn)一大步。

公共財(cái)政是政府提供公共服務(wù)和公共產(chǎn)品的前提，其公共性決定了財(cái)政必須促進(jìn)社會(huì)公平公正，在教育、醫(yī)療、衛(wèi)生、養(yǎng)老等方面普惠化、均等化。公費(fèi)醫(yī)療本質(zhì)上是特權(quán)醫(yī)療，是公共財(cái)政向特權(quán)傾斜，是官民不平等的一個(gè)顯現(xiàn)特征。公費(fèi)醫(yī)療改革應(yīng)該直指社會(huì)不公，終結(jié)醫(yī)療等級(jí)、醫(yī)療特權(quán)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療公平。

然而，在我看來，公費(fèi)醫(yī)療改革是政府財(cái)政難以為繼的被動(dòng)選擇，是被逼出來的無奈之舉，改革的最初動(dòng)力并不是為了平權(quán)。因?yàn)楣M(fèi)醫(yī)療存在一個(gè)嚴(yán)重的制度性弊病，那就是花費(fèi)越高、個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用比例越低；醫(yī)療單位越使用貴重藥品、進(jìn)口藥品，越可以多獲利，這必然對(duì)醫(yī)療的過度浪費(fèi)缺乏制約，使醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過快，最后讓財(cái)政無力承擔(dān)。數(shù)據(jù)顯示，1 9 7 8 年全國(guó)職工醫(yī)療費(fèi)用為27億元，1997年增加到7 7 4 億 元，增 長(zhǎng) 了2 8 倍，年 遞 增約19%，而同期財(cái)政收入只增長(zhǎng)了6.6倍，年遞增約11%。醫(yī)療費(fèi)用增速遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過財(cái)政增速，這種畸形發(fā)展最終成了財(cái)政不能承受之重，催生公費(fèi)醫(yī)療改革。改革的動(dòng)力可能在財(cái)政富裕的中央和省、市不是很強(qiáng)烈，但是在縣一級(jí)、尤其是財(cái)政困難的縣，醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷都將難以保證，就算不改革，公費(fèi)醫(yī)療制度也會(huì)名存實(shí)亡。

這種被逼出來的改革仍然存在諸多問題：一方面，公費(fèi)醫(yī)療人群參保后，各省均存在著不同名目的“補(bǔ)充醫(yī)療補(bǔ)助”，仍享受比普通職工醫(yī)保更高的待遇，而且這部分超國(guó)民待遇還要普通民眾買單；另一方面，公費(fèi)醫(yī)療人群內(nèi)部也存在嚴(yán)重的不平等，不同單位、不同行政級(jí)別之間懸殊很大。世界上不存在絕對(duì)公平，但建立基本公平的制度保障應(yīng)是基本共識(shí)。

由是觀之，公費(fèi)醫(yī)療改革不是沒有成效，改革確實(shí)降低了財(cái)政支出，提高了醫(yī)療資源使用效率，但是由于特權(quán)思維的存在，離公眾的要求還有距離。假如公費(fèi)醫(yī)療改革只是形式發(fā)生了變化，公費(fèi)醫(yī)療人員享受的待遇卻絲毫沒有變化，改革就只能是將財(cái)政負(fù)擔(dān)轉(zhuǎn)嫁給社會(huì)。從根本上講，公費(fèi)醫(yī)療改革不只是為財(cái)政減負(fù)，也不只是讓財(cái)政更具公共性，而應(yīng)是厘清政府與市場(chǎng)的關(guān)系，政府轉(zhuǎn)變職能的一場(chǎng)“自我革命”。醫(yī)療改革既是“自我革命”的一部分，就要在這場(chǎng)改革中全盤考慮，擺脫特權(quán)思維，確立公平的基本醫(yī)療保障體系。如果過多地考慮自身利益，支付過多的改革成本，不僅不合情理，而且會(huì)消耗人們對(duì)改革的信任和共識(shí)，損害人心，而人心才是最大的成本，誰也支付不起。

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