病案管理與醫(yī)學(xué)倫理

周脈更 程少榮

（山東醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，山東 濟(jì)南250002）

病案管理是醫(yī)院管理的一項(xiàng)重要職能，病案管理的職能不僅僅是一般的回收、整理、裝訂、編號(hào)、歸檔和提供等，重要的是病案質(zhì)量的監(jiān)督與控制，病案質(zhì)量的優(yōu)劣關(guān)系到醫(yī)院管理的醫(yī)風(fēng)建設(shè)，關(guān)系到醫(yī)學(xué)教學(xué)、醫(yī)學(xué)科研、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)和攸關(guān)病人診療與健康等等的一系列問題。因此，病案管理體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)倫理強(qiáng)調(diào)的責(zé)任與義務(wù)，既以人類健康和醫(yī)學(xué)發(fā)展為己任， 用不斷發(fā)展與完善的醫(yī)學(xué)手段為人類解除病痛、謀求幸福，提高生命的質(zhì)量。

1 病案記錄的書寫體現(xiàn)著臨床醫(yī)師嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)學(xué)態(tài)度

病案是醫(yī)院在診治病人時(shí)醫(yī)生對(duì)其自訴病史、體格檢查、疾病演變、診斷思路、治療措施、疾病轉(zhuǎn)歸的如實(shí)記載，是醫(yī)療、教學(xué)、科研的原始資料，包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、體格檢查和輔助檢查、初步診斷等內(nèi)容。特別是現(xiàn)病史是患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況是入院記錄的重要組成部分。書寫現(xiàn)病史的重要環(huán)節(jié)是詢問病史。 是醫(yī)師獲得患者病情資料和提供疾病診斷的主要依據(jù)。每個(gè)醫(yī)師都要堅(jiān)持“以病人為中心”的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則，仔細(xì)地詢問病史，并以科學(xué)的態(tài)度收集、歸納對(duì)診斷、鑒別診斷及治療有價(jià)值的資料。其內(nèi)容須真實(shí)、全面、完整、系統(tǒng)。但是，有些醫(yī)師則以“疾病”和“手術(shù)”為中心，不重視病史的收集和書寫，使得一些現(xiàn)病史漏洞百出，不僅不能反映疾病的演變過程，還出現(xiàn)前后內(nèi)容矛盾的問題，甚至于有的醫(yī)師主觀臆斷的編造病史，其后果造成漏診或誤診。 由此看出一些醫(yī)師對(duì)病人缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)學(xué)倫理態(tài)度。 現(xiàn)病史的書寫過程，也是醫(yī)學(xué)倫理的實(shí)踐過程。 醫(yī)師在與患者交談中必須做到尊重患者，對(duì)患者要有博愛和同情之心。 不要給患者帶來心理上的不良陰影。 當(dāng)患者敘述不清楚或語言羅嗦時(shí)不得粗暴制止，而是耐心引導(dǎo)，使患者有安全感，以取得患者的信任。通過對(duì)現(xiàn)患者病史的病案描述能夠反映臨床醫(yī)師認(rèn)真、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，也是醫(yī)學(xué)倫理對(duì)臨床醫(yī)師的基本要求。

2 病案的全面性體現(xiàn)著醫(yī)院的醫(yī)風(fēng)建設(shè)

病案質(zhì)量是指病案在形成過程中的內(nèi)容、 形成符合標(biāo)準(zhǔn)要求，以及醫(yī)療過程和和醫(yī)療質(zhì)量相一致的過程， 病案的形成講究規(guī)范性、科學(xué)性、真實(shí)性和及時(shí)性。病案形成是醫(yī)療工作的重要環(huán)節(jié)，是臨床工作的基本功之一，一份完整優(yōu)良的病案，能夠準(zhǔn)確的反映醫(yī)療活動(dòng)過程，真正體現(xiàn)醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)思想水平， 正確判斷醫(yī)療效果和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量，對(duì)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)發(fā)展起著推動(dòng)作用，如果一份病案不系統(tǒng)、不全面，或缺少一些關(guān)鍵環(huán)節(jié)，就失去了病案收藏管理的意義。 疾病診斷名稱的書寫規(guī)范與否，也直接影響到病案編碼的質(zhì)量，如：出院診斷中，常常會(huì)出現(xiàn)主要診斷選擇的錯(cuò)誤，在多種疾病同時(shí)存在時(shí)，應(yīng)選擇填寫危害生命最大，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用、精力最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病為主要診斷。 可見病案的書寫是否認(rèn)真、規(guī)范、科學(xué)與真實(shí)，從醫(yī)生本身來說是對(duì)醫(yī)學(xué)與病人的態(tài)度問題，從醫(yī)院的整體來說是醫(yī)院的醫(yī)風(fēng)問題。 病案管理過程中，如果對(duì)病案的質(zhì)量監(jiān)控的好，醫(yī)院的醫(yī)風(fēng)建設(shè)就會(huì)不斷得到提升。

3 病案的真實(shí)性是病案之于教學(xué)、科研和疾病預(yù)防的基本要求

病案內(nèi)容來自于臨床醫(yī)療實(shí)踐，具體真實(shí)、及時(shí)可靠的病案，是教學(xué)工作的活教材;一份優(yōu)秀的病案不僅是寶貴的醫(yī)療文件，也是難以從書本上找到的寶貴教學(xué)材料，對(duì)培養(yǎng)醫(yī)師起著至管重要的重要。

病案也是是科研工作的基礎(chǔ)資料和依據(jù)，通過一定數(shù)量的病案分析和研究，能總結(jié)出經(jīng)驗(yàn)和科研成果，對(duì)指導(dǎo)醫(yī)療實(shí)踐和提高醫(yī)療水平有著促進(jìn)作用；病案是取之不盡，用之不竭的知識(shí)寶庫(kù)，體現(xiàn)著重要的科研價(jià)值。 這種科研價(jià)值主要取決于病案的真實(shí)性。

根據(jù)疾病的分布和死因分析，病案資料還能夠?yàn)樯鐣?huì)帶來提供疾病譜和死亡譜， 為衛(wèi)生防疫， 醫(yī)療保健部門及領(lǐng)導(dǎo)機(jī)關(guān)提供計(jì)劃、組織、指導(dǎo)、檢查、監(jiān)督和協(xié)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生工作的依據(jù)，起到加強(qiáng)預(yù)防保健工作的作用。

4 病案中的醫(yī)療過程與醫(yī)療質(zhì)量的一致程度有利于促進(jìn)醫(yī)療診治的最優(yōu)化原則、無傷害原則和對(duì)患者有力原則的選擇

醫(yī)療服務(wù)中，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)所強(qiáng)調(diào)的醫(yī)療診治的最優(yōu)化原則和無傷害的原則，必須貫徹到整個(gè)醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)中，即醫(yī)師在制訂診療計(jì)劃時(shí)，一定要從患者的實(shí)際出發(fā)，實(shí)事求是的選擇療效最好，傷害最小、最安全、最有利、最經(jīng)濟(jì)的診療方案。醫(yī)院病案管理部門可以定期組織有關(guān)科室的臨床醫(yī)師，對(duì)相關(guān)的病案進(jìn)行梳理和分類，通過對(duì)醫(yī)療過程的辨析和醫(yī)療效果的對(duì)比，以及病人病程記錄的分析，查找診療方案的缺失、不足或偏頗，對(duì)于提高醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)學(xué)倫理原則的選擇具有十分重要的意義。

5 病案之于法律體現(xiàn)的是對(duì)患者的是否公正性

病案不僅是各類醫(yī)療業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)資料科學(xué)，可靠的原始依據(jù)，而且在管理工作中需要的許多信息、也可以從病案中查取。 通過病案資料可以分析出醫(yī)院的工作效率、醫(yī)療效果、醫(yī)療業(yè)務(wù)水平、服務(wù)態(tài)度、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)效益、監(jiān)測(cè)和檢查醫(yī)院各部門各科室各環(huán)節(jié)的工作，考核醫(yī)務(wù)人員，進(jìn)行醫(yī)院工作的質(zhì)量分析和經(jīng)濟(jì)評(píng)估。 由于病案歷史的、全面的、系統(tǒng)的記錄了疾病診治工作的全過程，是法律依據(jù)的第一手材料，對(duì)醫(yī)療糾紛，傷殘事故的處理提供重要內(nèi)容，病案管理部門能否提供一份真實(shí)的、完整的、原始的病案資料，體現(xiàn)的是醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)對(duì)患者的社會(huì)公正性。

病案質(zhì)量的監(jiān)督與控制，是病案管理的一項(xiàng)重要職能，病案質(zhì)量的優(yōu)劣，對(duì)于病案的利用，如醫(yī)學(xué)教學(xué)、醫(yī)學(xué)科研、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)、疾病預(yù)防、醫(yī)療質(zhì)量、病人健康和社會(huì)權(quán)利等等都有十分重要的醫(yī)學(xué)倫理意義。

［1］涂麗華.病案管理對(duì)策概述[J].井岡山師范學(xué)院報(bào),1995（6）.

［2］陳學(xué)良.病案管理展望[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理,1994(5).

［3］趙銀蘭.試論病案管理在醫(yī)院管理中的作用[J].中國(guó)病案,2006(6).