潘古兵，陳磊,2

1. 義烏市中心醫(yī)院 信息科，浙江 義烏 322000；2. 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 醫(yī)工信息部，浙江 杭州 310003

引言

病案是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，進(jìn)行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動(dòng)過程的記錄。也是對(duì)采集到的資料加以歸納、整理、綜合分析，并且按規(guī)定格式和要求書寫患者醫(yī)療健康檔案。病案既是臨床實(shí)踐工作的總結(jié)，又是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。病案對(duì)醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理等都有重要的作用[1]。隨著社會(huì)日益發(fā)展，人們生活水平的不斷提高，醫(yī)療水平不斷改善，醫(yī)院的規(guī)模不斷擴(kuò)大，門診及住院治療患者數(shù)量不斷增高，面對(duì)海量患者的病案，傳統(tǒng)的手工操作病案管理嚴(yán)重阻礙醫(yī)院的運(yùn)作效率和質(zhì)量，如：① 存在漏收病案、錯(cuò)收病案甚至病案遺失等風(fēng)險(xiǎn)，且無法事后追蹤，影響病案安全；② 耗費(fèi)大量人力，工作效率低；③ 后期統(tǒng)計(jì)信息困難等[1]。為此鑒于二維碼自動(dòng)識(shí)別系統(tǒng)兼具成本低、準(zhǔn)確率高、錄入快捷、安全可靠等特性[2]，我院開發(fā)了基于二維碼的病案示蹤系統(tǒng)，應(yīng)用于醫(yī)院病案的精細(xì)化管理中，以應(yīng)對(duì)持續(xù)增長的病案管理壓力，使病案管理水平上一個(gè)新臺(tái)階。

1 系統(tǒng)架構(gòu)

基于二維碼的病案示蹤系統(tǒng)是以Python Django Rest Framework框架和Oracle數(shù)據(jù)庫為基礎(chǔ)，結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)、HTML5技術(shù)使得系統(tǒng)可以在多種終端進(jìn)行展示和操作，系統(tǒng)架構(gòu)如圖1所示。

圖1 系統(tǒng)架構(gòu)

用戶層：實(shí)現(xiàn)多終端（PC瀏覽器、PDA、釘釘）的業(yè)務(wù)操作和呈現(xiàn)，如業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的增刪、修改、編輯、顯示和提醒等功能。業(yè)務(wù)層：病案示蹤系統(tǒng)所實(shí)現(xiàn)的業(yè)務(wù)功能模塊和預(yù)警模塊。平臺(tái)服務(wù)層：負(fù)責(zé)整個(gè)系統(tǒng)的業(yè)務(wù)邏輯實(shí)現(xiàn)、RestFul接口發(fā)布；使用ETL技術(shù)從EMR數(shù)據(jù)庫、示蹤數(shù)據(jù)庫采集待歸檔及待歸還病案數(shù)據(jù)；以及基于RabbitMQ的釘釘消息發(fā)送隊(duì)列實(shí)現(xiàn)，其是整個(gè)系統(tǒng)架構(gòu)中最核心的部分。數(shù)據(jù)層：負(fù)責(zé)病案示蹤過程數(shù)據(jù)的存貯及系統(tǒng)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的獲取，如從EMR數(shù)據(jù)庫自動(dòng)采集待歸檔病案信息，從OA數(shù)據(jù)庫獲取職工信息及職工權(quán)限信息。感知層：通過使用PDA、掃碼槍對(duì)二維碼進(jìn)行識(shí)別。

2 系統(tǒng)功能及應(yīng)用

系統(tǒng)功能及應(yīng)用流程圖，見圖2。

圖2 系統(tǒng)業(yè)務(wù)流程圖

2.1 病案導(dǎo)出、收集

病案管理人員可在系統(tǒng)中依據(jù)患者出院時(shí)間、科室及質(zhì)控部門時(shí)效要求，查詢并導(dǎo)出每個(gè)科室的“應(yīng)歸檔病案報(bào)表”，然后病案管理人員攜帶PDA及“應(yīng)歸檔病案報(bào)表”前往各個(gè)科室收集病案。病案管理人員先與病區(qū)護(hù)士核對(duì)“應(yīng)歸檔病案報(bào)表”，報(bào)表核對(duì)一致后，再通過系統(tǒng)PDA程序的接收模塊，掃描病案上的二維碼，迅速完成與病區(qū)護(hù)士的病案交接及接收確認(rèn)。

2.2 病案歸檔、上架

病案歸檔和上架作為病案管理極其重要的一環(huán)，影響著后續(xù)一系列業(yè)務(wù)流程：病案查找、病案復(fù)印、病案借閱和歸還等。因此病案的歸檔、上架過程中，必須保證病案位置的準(zhǔn)確性和可查找性，以應(yīng)對(duì)后續(xù)病案應(yīng)用中可能面臨的各種場景及突發(fā)狀況?；诙S碼的病案示蹤系統(tǒng)，要求病案管理人員操作如下。

首先，使用掃碼槍按照上架順序依次掃碼待上架病案，示蹤系統(tǒng)基于上架順序生成及打印病案“上架標(biāo)簽”（圖3）并粘貼于病案首頁左上角。

圖3 掃碼并生成“上架標(biāo)簽”界面圖

其次，使用PDA按照“上架標(biāo)簽”上架序號(hào)依次掃描病案首頁的病案二維碼和對(duì)應(yīng)的病案架二維碼，將病案信息、病案架信息及關(guān)聯(lián)關(guān)系錄入病案示蹤系統(tǒng)并保存，方便后續(xù)查找定位。

相比較傳統(tǒng)手工歸檔的病案，基于二維碼的病案示蹤系統(tǒng)的病案，具有可靠性，準(zhǔn)確性和可查性。即使在醫(yī)院信息系統(tǒng)異常的情況下，病案管理人員也能根據(jù)上架序號(hào)較快速地找到所需病案。

2.3 病案借閱、歸還

基于二維碼的病案示蹤系統(tǒng)不僅有歸檔、上架功能，同時(shí)也應(yīng)用于病案的借閱、歸還，其中借閱操作界面，見圖4。

圖4 掃碼借閱界面圖

2.3.1 病案借閱流程

首先，借閱人員提供病案號(hào)或其他病案信息，病案管理人員在病案示蹤系統(tǒng)中查找出該病案信息并添加至待借閱清單中。其次，病案管理人員通過病案示蹤系統(tǒng)顯示的病案及對(duì)應(yīng)病案架信息，快速確認(rèn)并找到病案；掃描病案首頁病案二維碼，錄入病案借閱清單。最后，病案管理人員及借閱人員確認(rèn)借閱清單信息并打印出紙質(zhì)借閱回執(zhí)單，借閱人員簽字確認(rèn)后，借閱操作完成。

2.3.2 病案歸還流程

首先，病案管理人員掃描待歸還病案首頁二維碼，快速生成待歸還清單。其次，病案管理人員和借閱人員核對(duì)無誤后，履行歸還手續(xù)，歸還操作完成。最后，病案管理人員打印出歸還病案清單，然后攜帶病案及歸還清單，并根據(jù)病案上的“上架標(biāo)簽”上架序號(hào)和清單中的病案所關(guān)聯(lián)的病案架標(biāo)識(shí)，重新上架病案到原位置。

相較于傳統(tǒng)病案管理系統(tǒng)的病案借閱及歸還，基于二維碼的病案示蹤系統(tǒng)能夠減輕以往病案管理人員人工查找、核對(duì)病案信息的工作量，提高工作效率。

2.4 病案追蹤、查詢

病案在病案管理中存在于多個(gè)環(huán)節(jié)流通，以往查找和追蹤病案是一項(xiàng)花費(fèi)大量時(shí)間、人力的工作?；诙S碼的病案示蹤系統(tǒng)應(yīng)用后，系統(tǒng)設(shè)計(jì)上要求在病案的收集、歸檔、上架、借閱、歸還等操作都需要使用掃碼搶或PDA掃描二維碼進(jìn)行相應(yīng)的示蹤記錄保存。

由于有了病案的示蹤數(shù)據(jù)，就更加方便相關(guān)人員對(duì)病案進(jìn)行查詢。將病案號(hào)或掃碼病案二維碼輸入系統(tǒng)，便可掌握當(dāng)前病案的狀態(tài)及歷史示蹤數(shù)據(jù)，快速定位病案所在環(huán)節(jié)，為病案的復(fù)印、抽檢、借閱等工作提供便利，大大地提高了病案查詢、追蹤的效率，其操作界面如圖5所示。

圖5 病案追蹤、查詢界面圖

2.5 病案統(tǒng)計(jì)

基于二維碼的病案示蹤系統(tǒng)可以精確的記錄病案管理各個(gè)環(huán)節(jié)的時(shí)間點(diǎn)信息，為后續(xù)病案統(tǒng)計(jì)提供基礎(chǔ)。目前已實(shí)現(xiàn)：統(tǒng)計(jì)各個(gè)科室應(yīng)交病案、已交病案、遲交病案、未交病案、出院3個(gè)工作日歸檔率，5個(gè)工作日歸檔率；以及借閱統(tǒng)計(jì)、歸還統(tǒng)計(jì)、3個(gè)工作日內(nèi)未歸還統(tǒng)計(jì)等。

2.6 病案提醒、預(yù)警

基于二維碼的病案示蹤系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了自動(dòng)提醒及預(yù)警模塊：與院內(nèi)釘釘應(yīng)用打通信息流自動(dòng)把未歸檔、逾期歸檔、待歸還、逾期未歸還等相關(guān)信息發(fā)送至醫(yī)護(hù)人員手機(jī)釘釘客戶端，這樣增加了通知的準(zhǔn)確性，同時(shí)也減少病案室工作人員電話通知的工作量。

3 結(jié)果

醫(yī)院從2021年1月起開始正式應(yīng)用基于二維碼的病案示蹤系統(tǒng)，通過不斷優(yōu)化流程和系統(tǒng)并在醫(yī)院病案管理和質(zhì)量控制考核方案的配合下，全院住院病案3個(gè)工作日歸檔率由原來35%左右上升至90%左右。統(tǒng)計(jì)使用系統(tǒng)后近3個(gè)月（2021年7—9月）的平均出院病案3個(gè)工作日歸檔率為90.36%，而去年同期未使用病案示蹤系統(tǒng)3個(gè)月（2020年7—9月）的平均出院病案3個(gè)工作日歸檔率為35.53%，使用系統(tǒng)前后出院病案3個(gè)工作日歸檔率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=60.8，P<0.001），見表1。

表1 病案示蹤系統(tǒng)上線前后病案3個(gè)工作日歸檔情況對(duì)比

病案示蹤系統(tǒng)提醒、預(yù)警模塊能自動(dòng)將未歸還病案數(shù)量及明細(xì)推送至醫(yī)護(hù)人員手機(jī)客戶端，實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確通知到借閱人員，因此病案3個(gè)工作日歸還率由預(yù)警功能上線前23%逐步上升到52%，見表2。

表2 病案示蹤系統(tǒng)預(yù)警模塊上線前后病案3個(gè)工作日歸還情況對(duì)比

同時(shí)由于采用二維碼技術(shù)定位庫房上架位置，方便查找病案，提高工作效率，平均病案借閱時(shí)間及平均病案復(fù)印時(shí)間均比系統(tǒng)上線前有較大幅度減少。

4 討論

隨著醫(yī)療服務(wù)量的不斷提升，醫(yī)院每年住院病案數(shù)量大幅增長，以往純手工的簽收病案、歸檔模式已經(jīng)不能適應(yīng)當(dāng)前工作節(jié)奏[1]。因此，各醫(yī)院不斷探索使用信息化手段對(duì)病案進(jìn)行精細(xì)化管理以提升病案管理水平[3-7]。相關(guān)研究表明，將條形碼技術(shù)應(yīng)用到病案信息化管理中能夠在很大程度上提升工作效率及工作質(zhì)量[8-12]。近年來，各醫(yī)院陸續(xù)上線病案示蹤管理系統(tǒng)，監(jiān)控病案流通的各個(gè)環(huán)節(jié)，方便查找和追蹤病案，為使用者提供方便快捷的服務(wù)[13-17]。

本研究結(jié)果表明：通過釘釘把未歸檔、逾期歸檔、待歸還、逾期未歸還等病案相關(guān)信息發(fā)送至醫(yī)護(hù)人員手機(jī)客戶端，增加通知準(zhǔn)確性，能進(jìn)一步提升病案3個(gè)工作日歸檔率、3個(gè)工作日歸還率等；通過采用二維碼技術(shù)定位病案庫房上架位置，方便查找病案，提高工作效率，從而進(jìn)一步降低病案平均借閱時(shí)間及平均復(fù)印時(shí)間；通過引入上架序號(hào)，即使在醫(yī)院信息系統(tǒng)異常的情況下，病案管理人員也能根據(jù)上架序號(hào)較快速地找到所需病案。

雖然基于二維碼的病案示蹤系統(tǒng)已經(jīng)極大提高了病案室管理病案的效率和工作質(zhì)量，但是在病案的回收、歸檔、上架、借閱、歸還等環(huán)節(jié)仍需病案管理人員線下操作，后續(xù)將繼續(xù)探索病案無紙化以及基于病案無紙化基礎(chǔ)上的全新病案示蹤流程，全部流程線上操作并結(jié)合CA簽章對(duì)病案進(jìn)行歸檔簽章。這樣既節(jié)約了紙張，也減輕了護(hù)士、病案管理員等線下管理病案的工作量。

5 總結(jié)

應(yīng)用病案示蹤系統(tǒng)對(duì)病案進(jìn)行精細(xì)化管理，在病案的回收、歸檔、借閱、歸還等環(huán)節(jié)均可取代人工，避免手工失誤，有效提高病案室工作效率，同時(shí)該系統(tǒng)可實(shí)時(shí)追蹤病案，防止病案丟失發(fā)生，從而大大地提高病案管理和服務(wù)的質(zhì)量。