王星宇

（首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué) 勞動經(jīng)濟(jì)學(xué)院，中國 北京 100026）

隨著中國醫(yī)療體制改革的逐漸深化和社會人口老齡化程度的不斷提高，在中國建立和完善社區(qū)醫(yī)療保健體制迫在眉睫，尤其需要從成功實現(xiàn)“高質(zhì)量、廣覆蓋”社區(qū)醫(yī)療的發(fā)達(dá)國家吸收經(jīng)驗。在世界范圍內(nèi)，日本作為完善的社區(qū)醫(yī)療保健體制的代表國家，在建立和完善其社區(qū)醫(yī)療的過程中積累了大量的經(jīng)驗，值得我們借鑒。

1 日本社區(qū)醫(yī)療保健體系概述

日本實行由中央政府的厚生勞動省主導(dǎo)、各級地方政府積極參與的醫(yī)療衛(wèi)生體系，各個市町村的社區(qū)都有完備的社區(qū)醫(yī)療保健體系，社區(qū)居民可以在社區(qū)中得到全科治療、日常保健、老年介護(hù)等服務(wù)，乃至偏遠(yuǎn)地區(qū)也被覆蓋在社區(qū)醫(yī)療保健的體系之中。

1.1 全科治療

在日本從事社區(qū)醫(yī)療，專、全科醫(yī)師區(qū)分不明顯，1萬人以下的社區(qū)絕大多數(shù)醫(yī)生是全科醫(yī)生；1萬人以上的社區(qū)會在擁有全科醫(yī)生的基礎(chǔ)上再配備相當(dāng)數(shù)量的?？漆t(yī)生從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。在交通便利地區(qū)，各種細(xì)小?？漆t(yī)院配備齊全，專科網(wǎng)點(diǎn)星羅棋布、合理配置,或者專科診所聚集在一起開業(yè),提供專業(yè)水平的全科醫(yī)療及高水平的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)。居民可以足不出戶便享受到便捷而高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

1.2 日常保健

日本的醫(yī)療體系與保健體系既相互聯(lián)系又相互獨(dú)立，分布在各個社區(qū)的保健所是日本的特色之一。保健所為疾病預(yù)防、健康促進(jìn)、環(huán)境衛(wèi)生、公共衛(wèi)生活動的重要機(jī)構(gòu)，主要承擔(dān)地域保健相關(guān)知識的普及和促進(jìn)工作。保健所的保健師主要從事保健所內(nèi)其它職種的協(xié)助，難病、結(jié)核、感染癥對策等專門保健服務(wù)，參與制定保健計劃,進(jìn)行相關(guān)部門協(xié)調(diào)，參與健康危機(jī)管理以及對住民進(jìn)行有關(guān)的支援等。

1.3 老年介護(hù)

老年介護(hù)制度（亦稱“護(hù)理保險制度”）同樣是日本醫(yī)療保健體系中的重要構(gòu)成部分，其職能主要依靠社區(qū)實現(xiàn)。年滿65歲且按時交納醫(yī)療保險費(fèi)的老人，在需要介護(hù)服務(wù)時，個人必須先向市町村提出書面申請,市町村在聽取直接與該老人經(jīng)常接觸的社區(qū)醫(yī)生意見的基礎(chǔ)上,派調(diào)查員前往老人家中調(diào)查健康狀況。若符合介護(hù)條件，將派專業(yè)人員上門為老人制定介護(hù)計劃并通過社區(qū)提供服務(wù)，個人只需承擔(dān)全部費(fèi)用的10%左右。

1.4 偏遠(yuǎn)地區(qū)的社區(qū)醫(yī)療

對于一些偏遠(yuǎn)山區(qū)和欠發(fā)達(dá)地區(qū)，日本通過各個地方政府建立日本自治醫(yī)科大學(xué)，由政府承擔(dān)在校生所有的學(xué)習(xí)和生活費(fèi)用，要求學(xué)生畢業(yè)后服從衛(wèi)生行政部門的分配，在偏遠(yuǎn)地區(qū)義務(wù)服務(wù)9年。雖然大部分畢業(yè)生在義務(wù)服務(wù)期滿后回到大城市成為?？漆t(yī)生，但這種制度仍然很大程度上緩解了偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療資源緊缺的情況，部分畢業(yè)生在義務(wù)期滿后依舊留在當(dāng)?shù)貜氖律鐓^(qū)醫(yī)療服務(wù)。

2 我國社區(qū)醫(yī)療的現(xiàn)狀和問題

我國目前僅在一些經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高的城市社區(qū)中配備有社區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療水平更是十分稀缺，各地的基礎(chǔ)醫(yī)療保健都無法滿足人民日益增長的公共衛(wèi)生需求。具體而言，我國目前的社區(qū)基層醫(yī)療主要存在以下問題：

2.1 全科醫(yī)生緊缺，醫(yī)療人員隊伍結(jié)構(gòu)難以與社區(qū)醫(yī)療體系相匹配

從中國對醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)機(jī)制和各大醫(yī)院的需求來看，醫(yī)學(xué)生愈來愈向?qū)？萍?xì)分的方向發(fā)展。我們擁有許多在專業(yè)間斷領(lǐng)域有很高造詣的醫(yī)學(xué)博士，卻急缺能夠服務(wù)于基層社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的全科醫(yī)生。然而這與中國當(dāng)前的現(xiàn)實需求相悖，大量的基層全科醫(yī)生緊缺，導(dǎo)致社區(qū)醫(yī)療人員隊伍的不完善，使得居民在遇到非疑難雜癥的普通疾病時仍需到大型醫(yī)院就診，造成了醫(yī)療資源的緊缺和不合理配置，同時造成了醫(yī)療體系中醫(yī)務(wù)人員隊伍的畸形。

2.2 患者過分依賴大型綜合醫(yī)院，對社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏信任

由于社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的配置問題，社區(qū)居民往往對社區(qū)的醫(yī)療保健服務(wù)質(zhì)量缺乏足夠的信任，即便只是普通的頭疼腦熱也更傾向于去大型醫(yī)院就醫(yī)，使得就醫(yī)的機(jī)會成本增加，醫(yī)療資源緊缺，從而從客觀方面造成了“看病難，看病貴”的局面，而社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因患者的缺乏和不信任而更加難以生存和發(fā)展。據(jù)北京市調(diào)查，73.5%的受訪者不知道自己所在社區(qū)的基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的具體位置，82%的受訪者在知道社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的存在的前提下，依舊不會選擇在社區(qū)就醫(yī)。

2.3 各地政府對其重視不夠，缺少必要的財政支持

改革開放三十余年來，中國的經(jīng)濟(jì)一直處于高速發(fā)展的階段，大部分地方政府也一直將主要財力用于進(jìn)行經(jīng)濟(jì)建設(shè)，對科教文衛(wèi)事業(yè)的發(fā)展一直未予以足夠的重視，財政支持力度不大。近年來，隨著醫(yī)療體制改革的深入，各地政府對醫(yī)療保健的投入有所增加，但大多用于改善大型醫(yī)院的醫(yī)療條件，對社區(qū)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)鮮有涉及。缺乏必要的財政支持，社區(qū)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)便無法及時更新醫(yī)療器械，培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員，改善就醫(yī)環(huán)境，從而無法從根本上改變社區(qū)醫(yī)療的困境。

3 完善我國社區(qū)醫(yī)療保健體系的思路

3.1 重視全科醫(yī)生的培養(yǎng)，鼓勵醫(yī)科畢業(yè)生到社區(qū)工作

相關(guān)部門可參考國家對師范類高校中“免費(fèi)師范生”的培養(yǎng)模式，建立與之類似的“免費(fèi)醫(yī)學(xué)生”制度。國家可減免貧困地區(qū)生源的醫(yī)學(xué)生在校期間的學(xué)習(xí)、生活費(fèi)用，而這些學(xué)生畢業(yè)后必須回到生源地作為基層社區(qū)醫(yī)生服務(wù)滿一定期限；或參考“大學(xué)生村官”的做法，畢業(yè)后自愿去社區(qū)從事基層醫(yī)療保健服務(wù)工作的醫(yī)學(xué)生，政府在之后的深造、擇業(yè)、考取公務(wù)員等方面予以一定程度的優(yōu)惠政策，達(dá)到激勵的目的。

3.2 重視康復(fù)和家庭醫(yī)療服務(wù)，引導(dǎo)患者小病居家治療

社區(qū)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)社區(qū)居民的實際需要，強(qiáng)化自身的保健功能，特別是作為“居家養(yǎng)老”、幼兒免疫、日常保健的輔助機(jī)構(gòu)，可發(fā)揮較大作用；與此同時，應(yīng)在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中配備有一定數(shù)量和質(zhì)量的全科醫(yī)生，在社區(qū)范圍內(nèi)做廣泛宣傳，逐步引導(dǎo)社區(qū)居民“小病不出門”，在社區(qū)進(jìn)行治療，節(jié)約人力物力和各方成本。

3.3 要求地方衛(wèi)生行政部門主導(dǎo)設(shè)立相關(guān)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并從財政上予以重視

各地政府應(yīng)先摸清當(dāng)?shù)啬壳吧鐓^(qū)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的基本概況，在還沒有被社區(qū)醫(yī)療所覆蓋的社區(qū)先建立基礎(chǔ)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)，爭取做到一步到位，設(shè)立完善的社區(qū)醫(yī)療體系；對已有社區(qū)醫(yī)院（診所）的社區(qū)加大財政投入，改善醫(yī)療條件，提高醫(yī)療水平，加大對社區(qū)醫(yī)療的宣傳，并對轄區(qū)內(nèi)所有的社區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行統(tǒng)一管理，定期評選出先進(jìn)單位予以表彰。

4 借鑒日本社區(qū)醫(yī)療經(jīng)驗的意義

4.1 體系社會醫(yī)療的社會公平性目標(biāo)和廣覆蓋原則

社區(qū)醫(yī)療具有成本低、網(wǎng)點(diǎn)廣等優(yōu)勢，如果運(yùn)行得當(dāng)，可在城市化和老齡化進(jìn)程中發(fā)揮至關(guān)重要的作用。首先，在城市化進(jìn)程中，將有大量的農(nóng)民（工）及外來務(wù)工人員被納入城市體系中來。而這部分人口在短時間內(nèi)無法擁有完善的社會醫(yī)療保險，從而造成就醫(yī)困難的問題。如果我們可以借鑒日本社區(qū)醫(yī)療的模式，擴(kuò)大覆蓋，提升質(zhì)量，則可以在社區(qū)中解決外來人員的醫(yī)療需求，維護(hù)社會穩(wěn)定，體現(xiàn)公平正義。其次，在人口老齡化不斷加劇的形勢之下，社區(qū)醫(yī)療保健體系的建立健全，可以有效減輕大型醫(yī)院老年醫(yī)療保健的負(fù)擔(dān)，為居民實現(xiàn)“居家養(yǎng)老”提供切實可行的硬件支持。

4.2 改革當(dāng)前醫(yī)療保健服務(wù)體系，實現(xiàn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置

我國當(dāng)前的醫(yī)療體系較為畸形，即大醫(yī)院醫(yī)療資源緊張，而基層醫(yī)療保健體系又不健全，根本無法滿足人民日益增長的醫(yī)療保健需求。如果能夠成功借鑒日本的社區(qū)醫(yī)療保障模式，將社區(qū)醫(yī)療保健服務(wù)發(fā)展成為國民醫(yī)療體系中的堅實基礎(chǔ)，則可以充分利用醫(yī)學(xué)人才，大大緩解當(dāng)前大型醫(yī)院醫(yī)療資源緊缺、國民日常醫(yī)療保健需求得不到滿足的問題。

4.3 建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)居民和醫(yī)療保險三方良好的運(yùn)行和補(bǔ)償機(jī)制

當(dāng)以日本的經(jīng)驗為基礎(chǔ)，結(jié)合我國實際國情，建立和完善社區(qū)醫(yī)療保健體系之后，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)居民和醫(yī)療保險將形成一個有機(jī)的整體，步入良性循環(huán)的運(yùn)行軌道。居民有醫(yī)療保健的需求之后，將首先在社區(qū)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)得到處理，其中大概有70%的問題可以在社區(qū)范圍內(nèi)解決；如果社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心無法解決，則轉(zhuǎn)移至大型醫(yī)院，有針對性的進(jìn)行救治，發(fā)揮社會醫(yī)療保險的作用。這樣必將極大的改觀我國目前的社會醫(yī)療狀況，為醫(yī)療改革提供一個切實可行的改革方案。

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