林芝芳，鄧玉芳

(甘肅省武威市涼州醫(yī)院，武威 733000)

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central venous catherters，PICC)是解決低體質(zhì)量兒靜脈營養(yǎng)的主要途徑。PICC置管具有穿刺表淺、直觀、操作簡單、成功率高、留置時(shí)間長、不易發(fā)生感染等優(yōu)點(diǎn)，并減少和預(yù)防了并發(fā)癥的發(fā)生，但留置期間由于導(dǎo)管質(zhì)量或者其他因素，可能會導(dǎo)致危險(xiǎn)事件的發(fā)生［1］。本文就我院小兒重癥醫(yī)學(xué)科2012年1月11日1例極低體質(zhì)量兒經(jīng)頭靜脈置管后發(fā)生斷裂事件的護(hù)理體會報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患兒，男性，于2011年12月22日在產(chǎn)科剖宮產(chǎn)娩出，Apgar評分為1 min 8分、5 min 9分，羊水清亮，量少，無臍繞頸，體質(zhì)量為1.4 kg。出生后給予清理呼吸道，當(dāng)時(shí)患兒一般情況尚可，哭聲及反應(yīng)良好。

1.2 治療 出生后給予改善呼吸、維持循環(huán)、預(yù)防感染、營養(yǎng)支持等對癥治療，但患兒病情不穩(wěn)定，偶爾出現(xiàn)呼吸暫停，體質(zhì)量增長＜15 g/d。入院第11天，考慮患兒需長期靜脈高營養(yǎng)支持以防止患兒營養(yǎng)不良影響發(fā)育，給予經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管術(shù)。PICC選用BD品牌、1.9 Fr型號導(dǎo)管，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)原則，按常規(guī)消毒頭靜脈并一次穿刺成功，正確固定導(dǎo)管，置于體內(nèi)長度為14 cm。置管術(shù)后的第7天，患兒PICC從穿刺點(diǎn)處斷裂，殘端已進(jìn)入體內(nèi)，遂立即用止血帶結(jié)扎上臂中段，當(dāng)天在C型臂X線透視機(jī)下顯示，PICC殘端已到達(dá)鎖骨遠(yuǎn)端，部分已進(jìn)入心臟。斷裂后第3天在C型臂透視下，見PICC導(dǎo)管已進(jìn)入心臟，經(jīng)專家會診，決定待患兒體質(zhì)量增長至4 kg左右再實(shí)施介入方法取出斷管。

2 護(hù)理

2.1 病情監(jiān)護(hù) 安置患兒于小兒重癥監(jiān)護(hù)室，斷管一周內(nèi)專人護(hù)理。定期在C型臂下透視確認(rèn)斷裂部分導(dǎo)管位置，密切觀察患兒的面色、呼吸頻率及節(jié)律、心律、哭聲，對外刺激反應(yīng)能力、吸吮能力、肌張力，記錄出入水量，測量體質(zhì)量。

2.2 保溫 因?yàn)榛純后w溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不成熟、體表面積大、散熱多、產(chǎn)熱少、棕色脂肪少、產(chǎn)熱儲備能力差［2］，所以將患兒置于暖箱進(jìn)行護(hù)理。護(hù)理人員需根據(jù)胎齡及體質(zhì)量調(diào)節(jié)箱溫，溫度一般為33～35℃，濕度為55% ～65%;一切治療護(hù)理操作均在暖箱內(nèi)進(jìn)行，并統(tǒng)一集中進(jìn)行，操作時(shí)一般不允許將暖箱蓋子打開，以免造成暖箱溫度大幅度下降而影響早產(chǎn)兒體溫變化。

2.3 喂養(yǎng) 極低出生體質(zhì)量兒吸吮吞咽功能較差，為了保證其水分及熱量的攝入，一般采用經(jīng)鼻間歇胃管喂養(yǎng)法［3］。生后6～8 h開始喂葡萄糖，12 h開始喂奶，每次喂奶后，讓患兒側(cè)臥，以免嘔吐時(shí)引起窒息。密切觀察消化吸收及排便的情況，正確、合理的胃管喂養(yǎng)，是提高存活率，減少后遺癥的必要保證。

2.4 氧氣吸入的護(hù)理 為保持呼吸道的通暢，需給予患兒氧氣吸入，但切忌常規(guī)高濃度吸氧，以防視網(wǎng)膜病，應(yīng)以維持動脈血氧分壓6.7～9.3 kPa(50～70 mmHg)或經(jīng)皮血氧飽和度90% ～95%為宜。

2.5 預(yù)防交叉感染 極低體質(zhì)量兒免疫功能差，對各種感染的抵抗力弱，所以應(yīng)當(dāng)注重病房環(huán)境的清潔，要求進(jìn)入病房的工作人員穿戴口罩、帽子、隔離衣、隔離鞋，接觸患兒前后應(yīng)洗凈雙手;注重嚴(yán)格消毒，病房用空氣凈化機(jī)4次/d消毒，暖箱用0.5%“84”消毒液擦洗1次/d;如需必要，可以應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

2.6 心理護(hù)理 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)做好安撫工作，并告知家屬相信通過醫(yī)護(hù)人員精心治療和護(hù)理能夠取出患兒體內(nèi)斷管部分，使患兒早日康復(fù)，以此給予家長安全感，增強(qiáng)他們的自信心，并鼓勵(lì)其表達(dá)心中的感受，消除他們的緊張與焦慮情緒。要盡量多為家長提供孩子的信息，讓家長及時(shí)了解患兒的情況，如果條件允許時(shí)，可進(jìn)入監(jiān)護(hù)室探視，以減輕其心理壓力［4］。

3 結(jié)果

通過實(shí)施一系列護(hù)理措施，住院79 d后，患兒體質(zhì)量增至3.35 kg，即刻送至上海兒童醫(yī)學(xué)中心行斷管取出術(shù)，成功取出斷管，治愈出院。

4 討論

分析此例病例，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管固定不正確或開關(guān)暖箱側(cè)門不謹(jǐn)慎，致使延長管牽拉或者不慎將延長管卡于門縫內(nèi)是導(dǎo)致PICC導(dǎo)管斷裂的原因。為了防止導(dǎo)管斷裂的發(fā)生，可以通過發(fā)揮團(tuán)隊(duì)智慧，及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理存在風(fēng)險(xiǎn)危機(jī)，正確做好預(yù)防措施，通過理論與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)結(jié)合的分析方法排除風(fēng)險(xiǎn)［5］。在穿刺時(shí)，工作人員應(yīng)選擇合適的穿刺部位，熟練置管技術(shù)，撤導(dǎo)絲時(shí)勿損傷導(dǎo)管，送管時(shí)鑷子勿損傷導(dǎo)管［6］。固定導(dǎo)管呈“S”形或“U”形，在患者使用葡萄糖藥物時(shí)，應(yīng)使用0.9%進(jìn)行沖管以防止在藥液在導(dǎo)管中形成結(jié)晶［7］，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管堵塞后及時(shí)溶栓處理，禁止暴力沖管。PICC導(dǎo)管斷裂后進(jìn)入心臟臨床上實(shí)屬罕見，發(fā)生后醫(yī)務(wù)人員經(jīng)驗(yàn)缺乏，未掌握PICC導(dǎo)管斷裂后的應(yīng)急預(yù)案，導(dǎo)管斷裂后護(hù)理人員高度緊張、害怕，未及時(shí)采取措施，導(dǎo)致不良后果。因此科室應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理人員PICC專業(yè)知識培訓(xùn)，熟練操作流程及日常維護(hù)方法，掌握發(fā)生導(dǎo)管斷裂、移位等異常緊急情況的處理方法，包括異常情況發(fā)生后應(yīng)讓患兒平臥制動，減少導(dǎo)管在體內(nèi)的移動，避免患兒過分掙扎、哭鬧，可用安慰奶嘴，播放舒緩的音樂等方法安撫患兒。護(hù)理操作應(yīng)輕柔、細(xì)心，特別避免患兒穿刺肢體扭曲，過度活動會牽拉導(dǎo)管使導(dǎo)管體外部分破損、斷裂，防止導(dǎo)管意外折斷。

總結(jié)我科首例PICC置管后斷管事故，如發(fā)現(xiàn)PICC斷管后，在穿刺點(diǎn)上方結(jié)扎止血帶，及時(shí)用無菌止血鉗從穿刺點(diǎn)處夾閉斷管頭端拔出，將不會造成不良后果。護(hù)理人員應(yīng)從此積累經(jīng)驗(yàn)，掌握應(yīng)對措施，并在開展每一項(xiàng)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)時(shí)，做好應(yīng)急預(yù)案。

［1］樓曉芳，高劍虹，朱海虹.新生兒PICC導(dǎo)管異位的原因分析及預(yù)防［J］.中華護(hù)理雜志，2004，39(8):621-622.

［2］余秋敏，鐘春霞，金 麗，等.早產(chǎn)兒中性體溫的管理與控制［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，31(24):3970-3971.

［3］席竹葉，趙 青.極低出生體重早產(chǎn)兒經(jīng)鼻間歇胃管喂養(yǎng)及持續(xù)性喂養(yǎng)的臨床觀察［J］.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2010，17(36):175-176.

［4］黃瓊梅.早產(chǎn)兒家庭健康教育和心理護(hù)理［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2010，12(17):199.

［5］譚靜濤，龔鳳球，張華英，等.失效模式與效應(yīng)分析在手術(shù)室器械處理流程中的應(yīng)用［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2010，17(9A):27-29.

［6］邵 偉，鄭曉秋.提高靜脈留置針成功率的探討［J］.護(hù)理與康復(fù)，2003，2(6):367.

［7］Yacopetti N.Central venous catheter-related thrombosis;asys-thematic review［J］.J Infuse Nurs，2008，31(4):241-248.