楊瑾 潘慧 陸晨輝 曹傳武 錢(qián)佳 張家興 李茂全

楊瑾, 潘慧, 陸晨輝, 等. 動(dòng)脈溶栓術(shù)后動(dòng)脈壓迫器止血引起皮下血腫的原因及護(hù)理策略[J/CD].中華介入放射學(xué)電子雜志, 2013, 1(2): 132-134.

介入技術(shù)治療下肢動(dòng)靜脈血栓，是最有效的方法之一。而股動(dòng)脈因具有粗直、固定、搏動(dòng)明顯及便于穿刺等特點(diǎn)，成為介入手術(shù)入路的首選[1]。介入術(shù)后穿刺部位恰當(dāng)?shù)闹寡粌H能減少外周血管并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)臥床的痛苦，還能減輕醫(yī)務(wù)人員的工作負(fù)擔(dān)，提高工作效率[2]。筆者對(duì)同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院介入科接受下肢股動(dòng)脈穿刺置管行動(dòng)脈溶栓術(shù)患者，術(shù)后應(yīng)用動(dòng)脈壓迫器壓迫股動(dòng)脈，引起皮下血腫的原因進(jìn)行回顧性分析，尋找護(hù)理對(duì)策，減少和預(yù)防其發(fā)生。

對(duì)象與方法

1.一般資料：選擇2009 年1 月—8 月在同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院介入科接受下肢股動(dòng)脈穿刺置管行動(dòng)脈溶栓術(shù)，并于術(shù)后應(yīng)用動(dòng)脈壓迫器止血的32 例患者作為研究對(duì)象，其中，男性20 例，女性12 例；年齡44～87 歲。

2. 動(dòng)脈壓迫器使用方法：采用ZXD-5B 動(dòng)脈壓迫止血器（杭州山友醫(yī)療器械有限公司）止血，動(dòng)脈壓迫止血器主要由固定膠帶、仿生壓板、基座、螺旋手柄和刻度盤(pán)組成。①使用前檢查動(dòng)脈壓迫止血器，以確保在運(yùn)送和處理過(guò)程中沒(méi)有任何損壞。②動(dòng)脈溶栓術(shù)后即刻確認(rèn)足背動(dòng)脈搏動(dòng)是否正常，后將動(dòng)脈鞘退出2 cm，在穿刺點(diǎn)上覆蓋4 寸無(wú)菌紗布?jí)K2 張。③順時(shí)針旋轉(zhuǎn)螺旋手柄1～2圈，使基座延腹股溝方向，將仿生壓板加壓壓在股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)上，并將固定膠帶一根圍繞腰部順勢(shì)加壓箍緊另一根于大腿根部環(huán)繞加壓箍緊并黏牢。膠帶固定時(shí)必須保證螺旋手柄和仿生壓板成90°垂直。④順時(shí)針旋轉(zhuǎn)螺旋手柄6 圈左右（螺旋手柄每旋轉(zhuǎn)1 周，壓板的上下距離變化為4.0 mm），通過(guò)壓板增加對(duì)止血點(diǎn)的壓力。⑤拔除動(dòng)脈鞘，通過(guò)透明基座觀(guān)察穿刺點(diǎn)有無(wú)出血，酌情加壓，調(diào)節(jié)螺旋手柄加壓至目測(cè)穿刺點(diǎn)不滲血，壓力以能觸到足背動(dòng)脈搏動(dòng)為宜。⑥如螺旋手柄整體順時(shí)針旋轉(zhuǎn)超過(guò)12 圈，應(yīng)慎重對(duì)待注意觀(guān)察。⑦檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，此時(shí)患者足背動(dòng)脈搏動(dòng)應(yīng)為略減弱不消失。⑧2 h 后第1 次松解，逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)螺旋手柄半圈，以不出現(xiàn)出血或血腫為原則。如患者出血或血腫，則順時(shí)針旋轉(zhuǎn)螺旋手柄直至不出血。⑨在第1 次松解后每隔2 h 松解1 次，每次逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)螺旋手柄0.5圈。⑩拔除動(dòng)脈鞘管約6 h后可平移下肢、緩慢翻身，8 h 后逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)螺旋手柄至完全松解?；颊呖删徛恚⒖蓳u高床頭至45°，觀(guān)察0.5 h后無(wú)出血?jiǎng)t可解除壓迫器，指導(dǎo)患者臥床休息至術(shù)后24 h 后方可下床活動(dòng)[3]。

3.觀(guān)察指標(biāo)：①未發(fā)生皮下出血，即取下加壓止血裝置后穿刺點(diǎn)周?chē)鸁o(wú)滲血、無(wú)皮下瘀斑；②滲血，即患者包扎完成后有新鮮血液間斷性滲出，并形成局部淤血面積≤5 cm2；③血腫，即取下加壓止血裝置后局部淤血面積≥5 cm2。

結(jié)果與討論

1. 止血情況：8.5 h 后解除動(dòng)脈壓迫器，未發(fā)生皮下血腫22 例，發(fā)生皮下血腫10 例；局部淤血面積≤5 cm2者有2 例，局部淤血面積≥5 cm2者有8 例。

2.出血原因：①出凝血時(shí)間延長(zhǎng)，導(dǎo)致皮下血腫3 例；②患肢活動(dòng)導(dǎo)致壓迫器位移，引起皮下血腫5 例；③穿刺點(diǎn)位置過(guò)高致使動(dòng)脈壓迫器固定欠妥，引起皮下血腫2 例。

3. 出凝血時(shí)間延長(zhǎng)的處理：介入術(shù)中使用尿激酶25～50 萬(wàn)U 進(jìn)行溶栓治療，術(shù)后給予低分子肝素鈉注射液（速碧凝）6150 U/12 h 皮下注射繼續(xù)抗凝治療。在使用這些藥物時(shí)，護(hù)士會(huì)遵醫(yī)囑對(duì)患者每6 h 進(jìn)行一次抽血檢測(cè)出凝血時(shí)間，并將檢驗(yàn)結(jié)果及時(shí)報(bào)告床位醫(yī)生。一旦發(fā)現(xiàn)檢驗(yàn)結(jié)果中活化部分凝血激酶時(shí)間（APTT）超過(guò)正常值2.5 倍以上、纖維蛋白原（FIB）＜1.0 g/L 時(shí)，應(yīng)立即停止抗凝治療[4]。由于低年資護(hù)士的臨床經(jīng)驗(yàn)不足、未能及時(shí)掌握溶栓術(shù)后的觀(guān)察要點(diǎn)和特殊檢驗(yàn)指標(biāo)、未能及時(shí)向床位醫(yī)生及時(shí)報(bào)告化驗(yàn)危急值等原因，上述3 例患者出現(xiàn)PT、APTT 時(shí)間延長(zhǎng)2 倍以上，護(hù)士仍按常規(guī)每隔2 h 松解1 次動(dòng)脈壓迫器，導(dǎo)致患者出現(xiàn)了皮下血腫。

為了減少和預(yù)防以上術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，加強(qiáng)低年資護(hù)士的專(zhuān)科培訓(xùn)，制定相關(guān)介入治療的護(hù)理操作規(guī)范流程等顯得尤其重要。例如，督促責(zé)任護(hù)士嚴(yán)密觀(guān)察患者的神志、血壓，患肢皮膚溫度、顏色，足背動(dòng)脈搏動(dòng)等情況；定時(shí)復(fù)查出凝血時(shí)間全套，在每隔2 h 松解1 次壓迫器之前護(hù)士都需查看最近一次的出凝血時(shí)間報(bào)告，在確認(rèn)無(wú)異常的情況下，再為患者松解動(dòng)脈壓迫器，并正確記錄護(hù)理記錄單和嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度等，這些都是有效減少術(shù)后并發(fā)癥的手段。

4.患肢活動(dòng)導(dǎo)致壓迫器位移的處理：動(dòng)脈壓迫器的固定依靠的是兩根固定膠帶及仿生壓板在大腿根部進(jìn)行固定，但大腿的周徑上寬下窄，所以要求患者在使用動(dòng)脈壓迫器期間需患肢制動(dòng)并絕對(duì)臥床休息。但患者從手術(shù)室返回病房時(shí)，因搬運(yùn)過(guò)床、安置體位、床上如廁、患者不自覺(jué)的活動(dòng)患肢等原因，動(dòng)脈壓迫器會(huì)向膝關(guān)節(jié)位移，或壓迫器的旋轉(zhuǎn)手柄發(fā)生傾斜不能垂直作用于穿刺點(diǎn)，從而導(dǎo)致動(dòng)脈壓迫器按壓位置偏移不能達(dá)到壓迫止血的效果，有5 例患者出現(xiàn)了皮下血腫。

對(duì)于以上因素導(dǎo)致的皮下出血，需要護(hù)士通過(guò)與患者的有效溝通，做好入科宣教和圍術(shù)期的健康宣教等內(nèi)容，從而減少其發(fā)生率。例如，從患者的術(shù)前準(zhǔn)備開(kāi)始，向患者簡(jiǎn)單說(shuō)明動(dòng)脈溶栓介入治療的方法、術(shù)后應(yīng)用動(dòng)脈壓迫器的目的，以及指導(dǎo)并協(xié)助患者練習(xí)床上如廁等；在患者術(shù)后返回病房時(shí)，在護(hù)士的指導(dǎo)下，護(hù)士協(xié)同護(hù)理人員為患者過(guò)床，向患者及家屬解釋安置固定體位的必要性，讓患者主動(dòng)配合護(hù)士為其安置正確和舒適的體位，并在取得患者及家屬同意的情況下，采用約束帶固定好穿刺側(cè)下肢，確?；贾３稚熘蔽恢苿?dòng)，檢查動(dòng)脈壓迫器固定是否妥當(dāng)、有無(wú)松脫、穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血、遠(yuǎn)端足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況等。

5.穿刺點(diǎn)位置不當(dāng)?shù)奶幚恚翰僮髡咴谶x擇穿刺點(diǎn)位置時(shí)未考慮到壓迫器的裝置原理，選擇了腹股溝位置較上方的位置穿刺，而腹股溝上方的皮下脂肪堆積較厚，相對(duì)于腹股溝下方的位置較不平整，導(dǎo)致術(shù)后應(yīng)用動(dòng)脈壓迫器時(shí)無(wú)法做到垂直固定螺旋手柄，不能起到加壓止血的作用，導(dǎo)致患者術(shù)后返回病房后形成皮下血腫。

對(duì)于這類(lèi)原因造成皮下血腫的病例，護(hù)士無(wú)法通過(guò)護(hù)理干預(yù)來(lái)減少或預(yù)防其發(fā)生，但對(duì)于已發(fā)生了皮下血腫的患者，護(hù)士必須給予相應(yīng)的護(hù)理措施，使血腫局限、吸收，并減輕患者因血腫引起的腫脹、疼痛等不適。例如，形成皮下血腫24 h 內(nèi)使用冰敷，24 h 后用金黃如意散加上熱敷的方法，起到止血、消腫、散結(jié)、止痛、促進(jìn)血腫吸收等作用[5]。

根據(jù)以上的原因分析得到的結(jié)果，80%血腫的發(fā)生是與護(hù)理有關(guān)的，可以通過(guò)護(hù)理干預(yù)來(lái)減少其發(fā)生率。但客觀(guān)因素不可避免，例如穿刺部位的選擇、急診介入時(shí)無(wú)法及時(shí)進(jìn)行健康宣教、溶栓治療期間抗凝藥物的常規(guī)使用等等，致使動(dòng)脈壓迫器在臨床使用中無(wú)法取代常規(guī)加壓包扎止血的方法。但在使用特殊藥物（如注射利卡汀、唯美生等）時(shí)，應(yīng)用壓迫器止血的方法，較常規(guī)包扎方法縮短了醫(yī)護(hù)人員接觸特殊藥物的時(shí)間，而在臨床中繼續(xù)使用。

本組患者共有10 例發(fā)生皮下血腫，但未進(jìn)行切開(kāi)引流。其原因包括以下幾方面：①早期發(fā)現(xiàn)，介入術(shù)后的嚴(yán)密觀(guān)察，可以有效預(yù)防或減輕患者溶栓術(shù)后皮下血腫的發(fā)生。筆者單位相關(guān)護(hù)理規(guī)定是：定時(shí)觀(guān)察每30 min 1 次，共4 次，之后每2 h 1 次，內(nèi)容包括穿刺點(diǎn)是否有滲血滲液；動(dòng)脈壓迫器是否發(fā)生位移，是否固定妥當(dāng)；患側(cè)肢體的皮溫感覺(jué)皮膚顏色是否異常；患側(cè)肢體的末梢動(dòng)脈搏動(dòng)是否正常。②對(duì)于8 例小于10 cm 的血腫，因本組患者未出現(xiàn)巨大血腫，所有患者都采取保守治療的方法，具體包括改用常規(guī)加壓包扎止血方法，應(yīng)用物理方法在形成皮下血腫24 h 內(nèi)，使用冰敷；24 h 后，用金黃如意散加上熱敷，促進(jìn)血腫吸收等。8 例血腫≥5 cm 的患者，術(shù)后經(jīng)過(guò)保守治療，血腫未出現(xiàn)繼續(xù)變大的情況，術(shù)后1 周觀(guān)察，血腫都被局限或消散吸收?；颊叩幕紓?cè)肢體運(yùn)動(dòng)感覺(jué)功能未見(jiàn)異常。

總之，動(dòng)脈溶栓介入治療的患者術(shù)后發(fā)生穿刺點(diǎn)皮下血腫的預(yù)防，重要的是患者圍手術(shù)期護(hù)理及巡視觀(guān)察。術(shù)前患者的入科宣教和專(zhuān)科知識(shí)指導(dǎo)，術(shù)后嚴(yán)密周到的觀(guān)察及有針對(duì)性的護(hù)理，從而達(dá)到降低皮下血腫的發(fā)生率，減輕患者痛苦，促進(jìn)其早日康復(fù)的目的。

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