李明杰 魏 巍 劉 霞 王祥濤 楊 彬 孫曉璐 張見(jiàn)超 郭 松 徐 洋

(山東省交通醫(yī)院泌尿外科，濟(jì)南 250031)

隨著上尿路結(jié)石微創(chuàng)處理技術(shù)的應(yīng)用以及術(shù)后輸尿管支架管的留置，輸尿管中下段石街的形成越來(lái)越多;盡管體外沖擊波碎石在輸尿管結(jié)石的治療中有較高的成功率，但在輸尿管下段有阻塞及石街形成時(shí)有很大的局限性，并且反復(fù)碎石容易造成殘石與輸尿管黏膜粘連，成功率不高。采用全麻或連續(xù)硬膜外麻醉下輸尿管鏡微創(chuàng)處理石街是一種重要方式。2008年10月～2012年10月，我院對(duì)37例輸尿管鏡下碎石取石或體外沖擊波碎石術(shù)后形成輸尿管中下段石街的病例，在尿道黏膜麻醉下拔除雙J管的同時(shí)，對(duì)輸尿管中下段石街進(jìn)行氣壓彈道碎石，取得良好療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組37例，男29例，女8例。年齡33～75歲，平均54歲。輸尿管上段結(jié)石行輸尿管鏡下碎石并留置雙J管14例，因腎盂或腎上盞＞2 cm結(jié)石家屬拒行或不適于經(jīng)皮腎鏡取石而選擇置入雙J管后行體外沖擊波碎石23例，術(shù)后2周復(fù)查發(fā)現(xiàn)在輸尿管中下段形成石街，腹部平片(KUB)顯示石街在原位無(wú)移動(dòng)均超過(guò)2周(2～4周，平均2.7周)。石街1.5～3.6 cm，平均1.9 cm。右側(cè)24例，左側(cè)13例。位于中段3例，下段34例。功能性孤立腎造成的慢性輕度腎功能不全4例，單純輕度輸尿管末端狹窄6例。合并高血壓、冠心病21例，輕度腦血栓后遺癥6例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):輸尿管中下段石街，長(zhǎng)度＜4 cm。

1.2 方法

門診手術(shù)。截石位，患側(cè)下肢較對(duì)側(cè)稍低。常規(guī)消毒，鋪巾。2%利多卡因行尿道黏膜麻醉(男性注意使麻醉劑與后尿道黏膜充分接觸)，將Wolf F8.0/9.8半硬性輸尿管鏡表面涂體腔器械導(dǎo)入潤(rùn)滑劑(舒泰)，經(jīng)尿道緩慢進(jìn)入膀胱，尋見(jiàn)雙J管，拔出體外，復(fù)涂舒泰，再次進(jìn)鏡，沿輸尿管間嵴找到患側(cè)輸尿管口，經(jīng)可控液壓灌注泵泵入0.9%氯化鈉溶液液壓擴(kuò)張，壓力≤15 kPa，進(jìn)鏡達(dá)結(jié)石遠(yuǎn)端，一旦進(jìn)鏡，立即控制注水量，可直接用輸尿管鉗鉗夾取石，將較大結(jié)石壓在管壁上，以瑞士EMS第三代氣壓彈道碎石機(jī)0.8 mm探針、氣壓8.0 bar單發(fā)或輕觸連發(fā)脈沖將結(jié)石粉碎取出。術(shù)后均不留置雙J管，不留置尿管?；颊吲趴盏谝淮涡”銦o(wú)明顯不適及尿液中無(wú)明顯血塊后離院。術(shù)后常規(guī)口服抗生素3天，囑患者多飲水，2周后行X線或B超檢查以了解術(shù)后結(jié)石情況，無(wú)殘石或結(jié)石碎片＜3 mm且≤2枚即為手術(shù)成功，低于指南規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)［1］。

2 結(jié)果

36例在局麻下完成手術(shù);1例男性左輸尿管中段1.7 cm石街，因不能耐受置鏡致碎石探針無(wú)法觸及結(jié)石而入院在腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉下手術(shù)。手術(shù)時(shí)間15～54 min，平均37 min。36例一次手術(shù)成功，取石成功率97%(36/37)，術(shù)后血尿32例在24小時(shí)內(nèi)消失，4例24～48小時(shí)血尿消失，無(wú)發(fā)熱，均無(wú)須住院，無(wú)明顯腰痛及尿頻、尿急等膀胱刺激癥狀。2周后36例行X線或B超檢查，均未發(fā)現(xiàn)明顯結(jié)石殘留。

3 討論

輸尿管鏡碎石取石術(shù)國(guó)外多選擇全身麻醉，國(guó)內(nèi)多選擇硬膜外麻醉或腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉，采用局麻的較少報(bào)道。Skolarikos等［2］認(rèn)為，隨著輸尿管鏡技術(shù)及設(shè)備的進(jìn)步，輸尿管下段結(jié)石的治療，有由住院治療向門診治療發(fā)展的趨勢(shì)。

局麻操作簡(jiǎn)單、省時(shí)，術(shù)前無(wú)需灌腸禁食，術(shù)后即可進(jìn)食，患者一般術(shù)后當(dāng)天即可回家，無(wú)須住院，且避免其他麻醉方式如硬膜外阻滯或蛛網(wǎng)膜下腔阻滯對(duì)全身的影響。由于對(duì)輸尿管的影響較小，術(shù)后可以不留置雙J管，避免雙 J管的相關(guān)并發(fā)癥［3，4］。S?ylemez等［5］采用局麻下應(yīng)用輸尿管硬鏡拔除支架管，認(rèn)為和膀胱軟鏡一樣患者耐受性好，痛苦小，安全，廉價(jià)。李葉平等［6］認(rèn)為尿道黏膜表面麻醉下行輸尿管鏡氣壓彈道碎石安全可行，降低了治療費(fèi)用及術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，減少其他麻醉方式可能引起的并發(fā)癥。易飛等［7］對(duì)老年輸尿管結(jié)石在局麻下施行輸尿管鏡下碎石取石治療，取得較好效果。

我們分析輸尿管鏡術(shù)中出現(xiàn)疼痛主要原因有二:一是進(jìn)鏡時(shí)尿道疼痛;二是腎盂壓力過(guò)大引起疼痛。尿道黏膜麻醉可大部分解決前一個(gè)問(wèn)題。減輕腎盂的壓力可以通過(guò)以下幾個(gè)方面實(shí)現(xiàn):①具有熟練的輸尿管鏡技術(shù)，動(dòng)作輕柔，操作耐心細(xì)致。輸尿管鏡碎石取石的成功除了與結(jié)石的位置、大小有關(guān)外，還與術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)有關(guān)。操作者的技能已經(jīng)被歐洲泌尿外科指南列為成功因素之一［8］。②術(shù)前向患者告知術(shù)中可能出現(xiàn)的疼痛，使其有足夠的心理準(zhǔn)備。③入鏡時(shí)充分潤(rùn)滑。據(jù)此認(rèn)為在局麻下應(yīng)用輸尿管硬鏡拔除支架管的同時(shí)處理輸尿管中下段石街可行，且術(shù)后不再留置支架管。

本組結(jié)果表明，對(duì)輸尿管鏡下碎石取石或體外沖擊波碎石術(shù)后形成輸尿管中下段石街的病例，由于經(jīng)過(guò)了支架管較長(zhǎng)時(shí)間的擴(kuò)張，管腔已經(jīng)增寬，且患者對(duì)輸尿管管腔及膀胱內(nèi)的異物刺激有了一定的耐受，在局麻下拔除雙J管的同時(shí)，處理輸尿管中下段石街是可行的，尤其由于女性尿道較短，尿道與輸尿管所形成的夾角較易調(diào)整，一般都能成功，且可以在門診施行，費(fèi)用少。但此方法需要較豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)初學(xué)者不太適合。

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6 李葉平，梁志翁，王思齊，等.黏膜表面麻醉下輸尿管鏡氣壓彈道碎石214例臨床分析.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2007，13(10):1082－1083.

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