谷 奇 李 龍 董 寧 李 旭 明安曉 刁 美 張金山 張 霆

(首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院外科，北京 100020)

腸旋轉(zhuǎn)不良是由于胚胎發(fā)育期腸旋轉(zhuǎn)過程中出現(xiàn)障礙，形成腸道位置變異、異常索帶壓迫或小腸系膜根部縮短而引起的腸梗阻或腸扭轉(zhuǎn)。Ladd手術(shù)是治療本病的經(jīng)典方法，手術(shù)的關(guān)鍵點在于復(fù)位扭轉(zhuǎn)中腸，松解Ladd束帶，伸直十二指腸置于腹腔右側(cè)，切除闌尾并將結(jié)腸置于左腹部。1995年van der Zee等［1］首先報道腹腔鏡下Ladd手術(shù)治療1例新生兒腸旋轉(zhuǎn)不良并腸扭轉(zhuǎn)，從此腹腔鏡被逐漸引入腸旋轉(zhuǎn)不良的治療中。2008年8月～2012年8月，我們成功實施腹腔鏡Ladd手術(shù)8例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1．1 一般資料

本組8例，男6例，女2例。年齡1個月～3歲，平均1．6歲，其中1～6個月2例，6～12個月2例，1～2歲3例，2～3歲1例。均有反復(fù)發(fā)作嘔吐，生后有嘔吐膽汁史。上消化道造影示:十二指腸水平段和上升段不全梗阻及空腸起始部在右上腹3例;十二指腸遠端及空腸近端呈螺旋形下降5例(圖1)。下消化道造影示:闌尾及回盲部位于右上腹或中腹部(圖2)。8例彩色多普勒超聲檢查均提示腸旋轉(zhuǎn)不良。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):反復(fù)嘔吐且嘔吐物為膽汁病史，結(jié)合上消化道造影、下消化道造影及彩色多普勒超聲檢查確診。一般情況比較好，無明顯腹脹，無絞窄腸梗阻征象。

1．2 方法

全麻氣管插管，仰臥，頭高足低位。經(jīng)臍置入5 mm trocar，氣腹壓力8 ～10 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)。腹腔鏡全面探查腹腔，明確腸管位置，是否存在索帶壓迫及有無中腸扭轉(zhuǎn)等情況。腹腔鏡監(jiān)視下分別于右上腹和右中腹各置入1個trocar(3．5 mm或5 mm)。首先將回盲部腸管推向左側(cè)腹，沿胃大彎及幽門向十二指腸探查，尋找并確定Ladd韌帶，用電鉤離斷此韌帶(圖3)，充分游離十二指腸，解除十二指腸壓迫。自近端空腸開始用無損傷抓鉗逐步向遠端小腸探查、整理，同時使扭轉(zhuǎn)腸管復(fù)位。再從回盲部向腸系膜根部切開腸系膜前葉的臟層腹膜，擴大腸系膜血管弓間距離，拓寬腸系膜根部以減少中腸扭轉(zhuǎn)的發(fā)生。將十二指腸順脊柱右側(cè)下行，小腸置于腹腔右側(cè)，結(jié)腸置于腹腔左側(cè)。在腹腔鏡下或經(jīng)臍部trocar提出闌尾切除。

圖1 患兒11個月，上消化道造影顯示水平橫胃，十二指腸呈螺旋狀下降，空腸上段位于中腹及右下腹 圖2 患兒3歲，下消化道造影顯示乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸、橫結(jié)腸均位于右腹部，左腹部未見結(jié)腸影 圖3 Ladd韌帶離斷

2 結(jié)果

8例均經(jīng)腹腔鏡探查證實為腸旋轉(zhuǎn)不良，度數(shù)180°～720°。其中1 例扭轉(zhuǎn)180°，2 例扭轉(zhuǎn)360°;另外5例合并中腸順時針扭轉(zhuǎn)270°～720°(270°1 例，360°2例，540°1例，720°1例)。均在腹腔鏡下予以復(fù)位并順利完成Ladd手術(shù)，手術(shù)時間60～150 min，平均100 min，術(shù)中出血＜10 ml。1例探查過程中發(fā)現(xiàn)合并空腸異位胰腺，擴大臍部戳孔將病變腸管提出腹外，縱梭形切除含有異位胰腺的腸管壁，橫行對合縫合腸管。全組術(shù)后留置胃管1～3 d，拔出后恢復(fù)飲食，無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后住院4～6 d。隨訪2個月～2年，平均15個月，其中5例＞12個月。1例術(shù)后10個月再次出現(xiàn)腹痛癥狀，超聲提示腸扭轉(zhuǎn)復(fù)發(fā)，再次行腹腔鏡探查，見中腸扭轉(zhuǎn)270°，Treitz韌帶及空腸起始部粘連較重，行腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位，腸粘連松解手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。其余患兒生長發(fā)育良好，無不適癥狀。

3 討論

胚胎發(fā)育第6周時，消化道發(fā)育速度超過腹壁，中腸自臍部暫時疝出腹外;第10、11周時腹腔發(fā)育加快，中腸回納入腹，圍繞腸系膜上動脈逆時針旋轉(zhuǎn)270°，直至回盲部固定到右下腹。如正常旋轉(zhuǎn)過程未完成，則發(fā)生腸旋轉(zhuǎn)不良。新生兒以膽汁性嘔吐的高位完全或不完全性腸梗阻為主要癥狀，嬰幼兒則主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的嘔吐或腹痛，對癥治療可緩解，部分患兒伴有不同程度的營養(yǎng)不良和發(fā)育障礙。行消化道造影檢查，十二指腸和近段小腸以及回盲部位置異?？擅鞔_診斷;超聲檢查提示腸系膜上動脈和靜脈的關(guān)系顛倒和螺旋扭曲，對并發(fā)腸扭轉(zhuǎn)診斷有所幫助［2］。

Ladd手術(shù)是治療本病的經(jīng)典方法，傳統(tǒng)開腹Ladd手術(shù)暴露十二指腸難度較大，常需采用右上腹較大的橫切口，術(shù)中分離松解范圍較廣，容易造成腸粘連及術(shù)后梗阻，術(shù)后恢復(fù)飲食時間及住院時間均較長;而且術(shù)后腹壁瘢痕明顯，影響美觀［3］。

腹腔鏡手術(shù)既可明確診斷，又能處理病變，與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比具有手術(shù)視野廣泛、術(shù)中騷擾小、腹壁傷口小等優(yōu)點［4］;雖然在早期開展腹腔鏡下Ladd手術(shù)時間較傳統(tǒng)開腹手術(shù)長，特別是程度較重的中腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位耗時長，但隨著技術(shù)的逐步熟練，手術(shù)時間在不斷縮短。我們已于2007年成功完成了2例腹腔鏡下新生兒腸旋轉(zhuǎn)不良的手術(shù)，其中1例合并小腸順時針扭轉(zhuǎn)360°，術(shù)后隨訪6年，無異常［5］。但是，該手術(shù)的實施受患兒自身條件的限制較明顯，應(yīng)嚴格把握手術(shù)指征，對低出生體重兒及早產(chǎn)兒，由于一般情況欠佳，腹腔容積小，手術(shù)難度大，暫未采取腹腔鏡治療。我們認為，腹腔鏡Ladd手術(shù)適合于反復(fù)發(fā)作腹痛、嘔吐，造影或超聲檢查診斷腸旋轉(zhuǎn)不良的患兒;對于并發(fā)中腸扭轉(zhuǎn)的患兒，若病情相對穩(wěn)定，沒有腸絞窄征象，也可考慮施行;而腸旋轉(zhuǎn)不良合并急性中腸扭轉(zhuǎn)，尤其是術(shù)前懷疑腸管出現(xiàn)血運障礙的患兒，由于往往腹脹明顯，腹腔鏡手術(shù)難度大，且可能造成腸管損傷，不宜采取腹腔鏡手術(shù)治療［6］。

在手術(shù)操作中需要注意以下幾點:①松解Ladd韌帶要徹底，使十二指腸完全拉直;牽拉十二指腸遠端可以使束縛其周圍的腹膜索帶更加明顯且張力增高，易于被充分離斷;如空腸第一段有膜狀組織壓迫，要一并松解。②術(shù)中要以回盲部、Treitz韌帶等易確認的組織為標(biāo)記，逐步探查腸管。夾持腸管時一定要用無創(chuàng)抓鉗，兩把操作鉗交替抓持腸管，動作要輕柔，以防誤傷腸管。③中腸扭轉(zhuǎn)＞360°，可先復(fù)位扭轉(zhuǎn)的腸管，空腸或橫結(jié)腸開始逆時針復(fù)位，再離斷Ladd索帶、游離十二指腸。④新生兒、小嬰兒腹腔容積小，操作難度大，術(shù)前均應(yīng)留置胃管及尿管，石蠟油灌腸通便，縮小胃、腸道和膀胱體積，利于手術(shù)操作。

1 van der Zee DC，Bax NM．Laparoscopic repair of acute volvulus in a neonate with malrotation．Surg Endosc，1995，9(10):1123 －1124．

2 Bass KD，Rothenberg SS，Chang JH．Laparoscopic Ladd’s procedure in infants with malrotation．J Pediatr Surg，1998，33(2):279 －281．

3 Stanfill AB，Pearl RH，Kalvakuri K，et al．Laparoscopic Ladd’s procedure:treatment of choice for midgut malrotation in infants and children．J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2010，20(4):369 －372．

4 Nasir AA，Abdur-Rahman LO，Adeniran JO．Outcomes of surgical treatment of malrotation in children．Afr J Paediatr Surg，2011，8(1):8－11．

5 馬麗霜，李 龍，黃柳明，等．腹腔鏡在6月齡以內(nèi)新生兒和嬰兒疾病診斷和治療中的應(yīng)用(附297例報告)．中國微創(chuàng)外科雜志，2007，7(8):770 －773．

6 李索林，周薇莉，于增文，等．腹腔鏡Ladd手術(shù)治療小兒腸旋轉(zhuǎn)不良．中國微創(chuàng)外科雜志，2007，7(5):442 －443．