楊景偉 崇文玲 張 剛 王 彬

(山東省青州市人民醫(yī)院心胸外科，青州 262500)

纖維支氣管鏡檢查在肺癌術(shù)前的重要性越來越受到臨床醫(yī)師的重視。我們對(duì)2007年1月～2010年10月在我院進(jìn)行術(shù)前纖維支氣管鏡檢查的200例肺癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，目的是進(jìn)一步明確術(shù)前纖維支氣管鏡檢查，對(duì)肺癌患者的氣管、支氣管病灶形態(tài)和特點(diǎn)進(jìn)行直接觀察和(或)檢測(cè)，充分評(píng)估手術(shù)的切除范圍和手術(shù)可行性，避免對(duì)失去手術(shù)指征的Ⅲb及Ⅳ期晚期肺癌患者進(jìn)行手術(shù)治療。

1 臨床資料與方法

1．1 一般資料

本組200例，男123例，女77例。年齡27～71歲，(50．7 ±9．5)歲。168 例有刺激性咳嗽、咳痰，或咯血、血痰或胸痛、胸悶等癥狀，其中發(fā)熱12例，聲音嘶啞4例，上腔靜脈壓迫綜合征1例;32例無明顯癥狀，影像學(xué)提示肺部結(jié)節(jié)。188例X線胸片和(或)CT檢查陽性，包括中心型腫塊或陰影140例，周圍性肺部結(jié)節(jié)、腫塊或陰影48例，其中2例有胸腔積液，5例有肺不張，8例有阻塞性肺炎，19例有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;12例癥狀明顯，X線胸片和(或)CT檢查陰性，痰細(xì)胞學(xué)檢查或纖維支氣管鏡活檢、刷檢和支氣管肺泡灌洗術(shù)檢查陽性。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):臨床懷疑Ⅲb期以下肺癌，無論中央型還是周圍型，無論影像學(xué)是否陽性，均行纖維支氣管鏡檢查。

1．2 方法

均采用纖維支氣管鏡(EB－270S、富士能電子支氣管鏡)，使用鉗檢、刷檢、支氣管肺泡灌洗3種方法。局部麻醉包括超聲霧化麻醉(2%利多卡因20 ml+阿托品0．5 mg吸入)和噴霧法(1%丁卡因溶液噴咽喉3～4次，1 ml可噴20～30次)。2%利多卡因噴霧鼻腔及咽喉部，每隔2～3 min噴霧1次，共3次，每次3噴。纖維支氣管鏡抵達(dá)可窺見的病變上方［1］，將其表面覆蓋的分泌物、壞死組織、血跡予以清除，先刷檢涂片，然后對(duì)準(zhǔn)病變直視下活檢，取組織2～3塊。對(duì)纖維支氣管鏡下不能窺見病變者，根據(jù)CT資料，對(duì)相應(yīng)支氣管進(jìn)行盲檢、刷檢和支氣管肺泡灌洗術(shù)，所取標(biāo)本送病理學(xué)、細(xì)胞學(xué)及細(xì)菌學(xué)檢查。纖維支氣管鏡檢查陰性者，行CT定位下經(jīng)皮肺穿刺活檢。病理結(jié)果為肺癌后，盡快進(jìn)行手術(shù)。

2 結(jié)果

2．1 纖維支氣管鏡下表現(xiàn)

鏡下表現(xiàn)［2］為:①增生型56例，支氣管鏡內(nèi)有肉芽樣、菜花樣、結(jié)節(jié)樣、息肉樣的新生物;②浸潤(rùn)型48例，支氣管黏膜充血、水腫、增厚、糜爛、管腔向心性狹窄;③外壓型36例，氣管、支氣管腔壁受壓變形，黏膜表面正常;④正常型60例，支氣管腔、支氣管黏膜未見異常，極少數(shù)見少量分泌物及出血。

病灶位于主支氣管1例(0．5%)，雙側(cè)支氣管3例(1．5%)。纖維支氣管鏡檢查提示病灶浸潤(rùn)至同側(cè)相鄰葉支氣管開口9例(4．5%)，侵及隆突3例(1．5%)，侵及對(duì)側(cè)支氣管腔 1 例(0．5%);發(fā)現(xiàn)聲門狹窄2例(1．0%)，聲帶麻痹1例(0．5%);雙源癌1 例(0．5%)。

2．2 肺癌的診斷及病理檢查結(jié)果

纖維支氣管鏡檢查敏感性70．0%(140/200)，中央型127例，周圍型13例，12例X線胸片及胸部CT檢查正常的早期肺癌均纖維支氣管鏡檢查陽性。纖維支氣管鏡檢查假陰性率30．0%(60/200)，中央型16例，周圍型44例，其中41例經(jīng)CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢確診，19例手術(shù)后病理確診。

術(shù)后病理:鱗癌90例，腺癌61例，小細(xì)胞癌26例，大細(xì)胞癌17例，混合癌5例，雙源癌(鱗、腺癌)1例。

2．3 手術(shù)方式及手術(shù)切除標(biāo)本病理結(jié)果

纖維支氣管鏡檢查后手術(shù)187例，包括肺葉/袖狀肺葉切除術(shù)172例，肺段切除術(shù)9例，全肺切除術(shù)4例(左側(cè)3例，右側(cè)1例)，隆突切除術(shù)1例，主支氣管腫瘤切除術(shù)1例。除19例經(jīng)開胸肺葉切除病理活檢確診病例外，其余168例中，165例術(shù)后病理診斷與術(shù)前纖維支氣管鏡和(或)CT定位經(jīng)皮肺穿刺病理診斷相同，3例術(shù)后病理診斷類型與纖維支氣管鏡病理診斷類型不同(術(shù)前為鱗癌、腺癌及腺癌，術(shù)后分別為小細(xì)胞肺癌、腺鱗癌及低分化鱗癌)。

13例肺癌(鱗癌4例、腺癌2例、小細(xì)胞癌6例、雙源癌1例)，因纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)新的病變，包括雙側(cè)支氣管病變3例，病灶浸潤(rùn)至同側(cè)相鄰葉支氣管病人不能耐受全肺切除6例，侵及隆突2例，侵及對(duì)側(cè)支氣管腔1例，雙源癌1例，臨床分期為Ⅲb及Ⅳ期，放棄手術(shù)。

3 討論

肺癌是最常見的肺原發(fā)性惡性腫瘤，絕大多數(shù)肺癌起源于支氣管黏膜上皮。除Ⅲb及Ⅳ期外，肺癌應(yīng)以手術(shù)治療或爭(zhēng)取手術(shù)治療為主，并依據(jù)不同期別和病理組織類型，同時(shí)予以放射治療、化學(xué)治療和免疫治療等綜合治療。術(shù)前纖維支氣管鏡檢查是肺癌治療的一個(gè)重要措施，不僅可以直接觀察氣管、支氣管、葉支氣管及段支氣管等開口和內(nèi)部情況，而且可以經(jīng)纖維支氣管鏡直接對(duì)腫塊進(jìn)行活檢或刷檢和支氣管肺泡灌洗檢查，或?qū)Ψ?、肺門、縱隔淋巴結(jié)進(jìn)行活檢或刷檢，為大部分患者提供更明確的細(xì)胞學(xué)、病理學(xué)診斷及更詳細(xì)的臨床術(shù)前TNM分期［3］，為臨床上選擇合理的診療方案提供重要依據(jù)，如手術(shù)方式、范圍、時(shí)機(jī)等的選擇，及新輔助化療或放療、化療等的綜合治療。

凡有以下情況可進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查［4］:①原因不明的咳嗽、間歇性血絲痰及胸痛，臨床懷疑肺癌;②胸部X線檢查有不明原因腫塊;③原因不明的肺不張，一側(cè)肺門增大;④難以解釋的哮喘、聲帶或膈肌麻痹;⑤原因未明的胸腔積液;⑥年齡較大，同一部位反復(fù)發(fā)生肺炎。肺癌在纖維支氣管鏡檢查下能見腫瘤直接征象，如見新生物、管壁浸潤(rùn)者約占50% ～70%，僅見間接征象者約為25% ～35%［5］。檢查者在觀察各個(gè)葉、段支氣管后，要在病變或表現(xiàn)異常部位取活檢和(或)刷檢。若見腫物伴浸潤(rùn)病變，活檢陽性率可達(dá)90%以上，刷檢陽性率多為70% ～80%［5］。呈管壁浸潤(rùn)型者，刷檢更重要，因?yàn)樗z取樣的面積大，易得陽性。兩者結(jié)合可提高診斷陽性率。

本組200例肺癌術(shù)前行纖維支氣管鏡檢查，可以發(fā)現(xiàn)CT、X線檢查或經(jīng)皮肺穿刺診斷不能發(fā)現(xiàn)的重要征象和病變，這對(duì)肺癌的早期發(fā)現(xiàn)、診斷及有效手術(shù)治療具重要意義。本組手術(shù)治療187例，包括12例X線胸片和(或)CT檢查陰性，但痰細(xì)胞學(xué)檢查或纖維支氣管鏡活檢、刷檢和支氣管肺泡灌洗術(shù)檢查陽性的肺癌患者，術(shù)后病理證實(shí)為Ⅰa期肺癌［6］，不僅避免漏診，而且達(dá)到早發(fā)現(xiàn)、早診斷及早治療。因?yàn)榕R床上仍有少部分患者因腫瘤生長(zhǎng)在氣管、主支氣管或段支氣管壁內(nèi)，腫瘤小或沿管壁浸潤(rùn)生長(zhǎng)，X線胸片及胸部CT檢查均不能發(fā)現(xiàn)病灶。對(duì)于這部分患者，如果臨床醫(yī)生單憑X線胸片及胸部CT就做出診斷，極容易造成漏診和誤診。由于纖維支氣管鏡檢查具有直觀性，能夠直接窺見亞段以上的支氣管病變，因此對(duì)于這些患者惟有行纖維支氣管鏡檢查才能發(fā)現(xiàn)病灶。

200例患者中，13例因纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)新的病變，包括雙側(cè)支氣管病變3例，病灶浸潤(rùn)至同側(cè)相鄰葉支氣管6例(病人不能耐受全肺切除)，侵及隆突2例，侵及對(duì)側(cè)支氣管腔1例，雙源癌1例，使肺癌的分期升到T4，而T4屬于Ⅲb期，是不主張手術(shù)治療的，應(yīng)進(jìn)行放、化療等綜合治療，這13例Ⅲb及Ⅳ期肺癌放棄手術(shù)，避免了不必要的手術(shù)治療。這說明纖維支氣管鏡檢查的重要性。

纖維支氣管鏡還能發(fā)現(xiàn)其他一些重要情況，例如發(fā)現(xiàn)聲門狹窄2例，聲帶麻痹1例，這對(duì)幫助判斷是否喉返神經(jīng)損傷或喉返神經(jīng)腫瘤浸潤(rùn)有重要意義，對(duì)病人的診斷、手術(shù)治療或內(nèi)科治療提供重要依據(jù)。

肺癌病人術(shù)前纖維支氣管鏡檢查，不僅可以明確病灶形態(tài)和特點(diǎn)，評(píng)估支氣管的手術(shù)范圍，而且可以發(fā)現(xiàn)早期隱性肺癌及發(fā)現(xiàn)氣管、支氣管等的異常情況，對(duì)提高肺癌早期診斷率和手術(shù)治愈率，以及選擇正確的治療方法提供重要依據(jù)。

1 李樹本，何建行，陳漢章．纖維支氣管鏡、胸腔鏡診治肺錯(cuò)構(gòu)瘤43例報(bào)告．中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2006，6(9):653－654．

2 蔡永廣，謝 馨．纖維支氣管鏡對(duì)肺部腫瘤的診斷價(jià)值分析．實(shí)用癌癥雜志，2011，3(2):173 －174．

3 謝艷麗，楊玉梅，劉莉敏．纖維支氣管鏡聯(lián)合取材對(duì)肺癌診斷的臨床價(jià)值．臨床肺科雜志，2010，12(12):1715 －1716．

4 邱棟發(fā)，黃窕姮，張招蓮．肺癌患者纖維支氣管鏡檢查的臨床意義．中國(guó)內(nèi)鏡雜志，1999，5(2):39 －41．

5 Poe RH，Israel RH．當(dāng)今纖維支氣管鏡適應(yīng)癥的評(píng)價(jià)．國(guó)外醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)分冊(cè)，1992，19(10):446－448．

6 崔玉尚，馬冬捷．肺癌的微創(chuàng)診斷技術(shù)進(jìn)展．中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2011，11(11):1039 －1041，1051．