王 波 徐旭東 劉 寧 沈漢斌

(成都市溫江區(qū)人民醫(yī)院外一科，成都 611130)

腔鏡下甲狀腺葉切除由于其美容效果好而越來越受到患者的青睞。喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)嚴重的并發(fā)癥之一［1］。鑒于選擇行腔鏡甲狀腺手術(shù)的患者對生活質(zhì)量要求高，術(shù)中在切除甲狀腺體的同時保護喉返神經(jīng)則尤為重要。開放手術(shù)中常規(guī)顯露該神經(jīng)可以將損傷的發(fā)生率由 1．1%降至0.4%［2］。我院2011年4月 ～2012年4月將該技術(shù)應用于17例腔鏡甲狀腺切除術(shù)中(成都市溫江區(qū)人民醫(yī)院8例，武漢市第五醫(yī)院9例)，報道如下。

1 臨床資料與方法

1．1 一般資料

本組17例，女16例，男1例。年齡25～83歲，平均38．7歲。以體檢和自己捫及頸前腫塊就診。B超提示甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)5例，單側(cè)葉多發(fā)結(jié)節(jié)6例，雙側(cè)葉結(jié)節(jié)6例。腫瘤直徑9～79 mm，平均30.5 mm。B超懷疑惡性病變2例。均為首次手術(shù)。

病例選擇標準:主要為有手術(shù)指征的甲狀腺良性腫塊;目前使用腔鏡做中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃已有不少報道，因此對沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的甲狀腺癌作為探討而選擇入組。

1．2 手術(shù)方法

對于單側(cè)結(jié)節(jié)，無論單發(fā)或多發(fā)，均行患側(cè)次全切+峽部切除術(shù)(10例)，病檢證實為惡性者行病側(cè)腺體近全切除術(shù)+對側(cè)腺體大部切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃(1例);雙側(cè)葉結(jié)節(jié)行瘤體較大一側(cè)腺體次全切+峽部切除+對側(cè)腺瘤摘除(6例)。大的腫塊可以分次切割從trocar取出。

手術(shù)主要步驟如下:均采用經(jīng)胸乳暈入路。生理鹽水500 ml加入腎上腺素1 mg配成“膨脹液”?；颊哐雠P位，兩腿分開，頸稍后仰，頭高腳低;術(shù)者站在患者兩腿之間，扶鏡手及助手分別站于患者右、左兩側(cè)，監(jiān)視器位于患者頭部偏右側(cè)。右乳頭旁乳暈處切開1 cm，于胸骨上1/3區(qū)皮下注入“膨脹液”50 ml和空氣50 ml，用專用分離棒建立皮下隧道。置入10 mm trocar，注入 CO2氣體，壓力維持在 6 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)，將 30°腹腔鏡導入皮下間隙。取雙側(cè)乳暈與皮膚交界處切口0．5 cm分別置入器械，在鏡下用超聲刀(美國強生豪韻數(shù)碼超聲切割止血系統(tǒng)GEN300)分離皮下疏松結(jié)締組織，盡量靠近胸筋膜，以減少出血和避免術(shù)后皮膚青紫。沿頸闊肌深面繼續(xù)分離頸前區(qū)，直至兩側(cè)胸鎖乳突肌和甲狀軟骨水平。切開頸白線，分離甲狀腺前肌群，顯露甲狀腺，用絲線貫穿縫合頸前肌群并經(jīng)皮膚引出，在體外通過牽拉絲線來牽開肌群顯露術(shù)野。沿氣管前間隙分離甲狀腺峽部，并將椎體葉及峽部切除，離斷Berry韌帶。此時應盡量游離患側(cè)腺體與氣管間的氣管前筋膜，以便下一步對患側(cè)腺體的牽引。

將患側(cè)腺體牽向內(nèi)上方，緊貼腺體離斷甲狀腺下極與周圍組織間的連接，其內(nèi)大多包括了甲狀腺下靜脈，注意止血。用分離棒向后外側(cè)分離甲狀腺真假被膜間隙，此時腺體較游離可翻動，甲狀腺下動脈易于暴露。繼續(xù)將腺體向內(nèi)上方牽引，于氣管食管溝和甲狀腺下動脈之間形成的區(qū)域用彎鉗平行于氣管的方向小心分離，此時可以發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)，光澤較亮。將甲狀腺下動脈緊貼腺體離斷，下極完全游離。此時不急于追溯顯露神經(jīng)。用無損傷抓鉗將甲狀腺向上翻轉(zhuǎn)，從背面顯露甲狀旁腺，甲狀腺上動、靜脈和喉上神經(jīng)，游離上極血管并用超聲刀凝固切斷之。由于喉返神經(jīng)入喉處的腺體仍未分離，此步驟需從上極的前方和后方多次結(jié)合完成。把整個腺體牽向內(nèi)側(cè)用分離棒再次向后方推開外科被膜，彎鉗此時可以充分游離神經(jīng)至甲狀軟骨下角入喉處，喉返神經(jīng)頸段全程顯露。

2 結(jié)果

17例手術(shù)均獲成功，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。均成功顯露喉返神經(jīng)，喉返神經(jīng)主干位于甲狀腺下動脈之前、之后和動脈分叉之間的比例分別為17．6%(3/17)、47．1%(8/17)和 35．3%(6/17)。術(shù)后無縱隔氣腫，無聲音嘶啞、飲水嗆咳。術(shù)中、術(shù)后病理證實甲狀腺腺瘤5例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫9例，乳頭狀癌1例(T1N0M0)，橋本甲狀腺炎2例(術(shù)前不能排除惡性變)。9例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者均口服左旋甲狀腺素片50～100 μg，術(shù)后1個月復查B超，患側(cè)無腺體殘留，無甲狀腺功能異常;1例甲狀腺癌術(shù)后給予100 μg左旋甲狀腺素片，隨訪1年，無復發(fā)。

3 討論

行甲狀腺次全切除或腺葉切除術(shù)直接涉及甲狀腺背面頸段喉返神經(jīng)，在其發(fā)生推移移位或瘢痕粘連包裹時，若不行顯露和辨認，喉返神經(jīng)損傷的機會明顯增加。顯露喉返神經(jīng)與不顯露喉返神經(jīng)出現(xiàn)損傷的概率差異是有統(tǒng)計學意義的［3］。通常喉返神經(jīng)走行于氣管食管溝，至咽下縮肌下緣、環(huán)甲關(guān)節(jié)后方進入喉內(nèi)發(fā)揮運動和感覺功能，在甲狀腺下極與甲狀腺下動脈的關(guān)系密切，為甲狀腺手術(shù)時易發(fā)生損傷的部位。雖然喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈關(guān)系緊密［4］，本組資料表明，喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈無固定關(guān)系，因此，在開放甲狀腺手術(shù)中，喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)比較常見的并發(fā)癥，文獻報道發(fā)生率為 2% ～17%［5］。

喉返神經(jīng)直徑1～3 mm，呈銀白色，有光澤，在自然位置時并不緊張而有如松散地擺在氣管食管溝內(nèi)縱行的細小線狀物，包塊巨大時可將神經(jīng)推出氣管食管溝或包裹于其被膜中。保護喉返神經(jīng)是甲狀腺手術(shù)的重要環(huán)節(jié)，開放手術(shù)中常規(guī)顯露該神經(jīng)的全程有助于有效降低術(shù)中對喉返神經(jīng)的損傷［2］。雖然腔鏡手術(shù)對于熟練的操作者來說因為視野的放大作用而出現(xiàn)副損傷的可能性較小，但是實際情況卻是仍然有3．6%［6］的一過性喉返神經(jīng)麻痹發(fā)生，因此，在手術(shù)操作過程中同步顯示喉返神經(jīng)尤為重要。腔鏡甲狀腺手術(shù)有多個入路選擇:鎖骨下、腋窩、小切口輔助等，以胸乳入路美容以及手術(shù)的效果最佳。本組在行腔鏡甲狀腺手術(shù)的同時注意顯露喉返神經(jīng)，做到手術(shù)與顯示同步，在掌握熟練的腔鏡技術(shù)后全部常規(guī)顯露喉返神經(jīng)，術(shù)后無聲嘶發(fā)生。甲狀腺近全切除術(shù)是近年出現(xiàn)的一種新的手術(shù)方式，2006年美國甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌診治指南對甲狀腺近全切除術(shù)的手術(shù)范圍進行明確界定，要求在切除甲狀腺時可保留喉返神經(jīng)入喉處附近約1 g的甲狀腺組織［7］，對于喉返神經(jīng)的保護有意義。

腔鏡甲狀腺手術(shù)首先應該從甲狀腺峽部入手，一并將錐體葉游離，再向兩側(cè)游離腺體，腺體的游離盡量向外側(cè)方分離。本組喉返神經(jīng)主干位于甲狀腺下動脈之前、之后和動脈分叉之間的患者分別為3例、8例和6例，表明二者的位置并不固定，甚至報道有部分患者甲狀腺下動脈缺如［8］，因此，在處理下極時不能以甲狀腺下動脈為標志，也不能因為喉返神經(jīng)位于氣管食管溝內(nèi)，就凝斷不明確的組織，因為喉返神經(jīng)與血管的變異是損傷的原因之一，要在腔鏡的放大視野內(nèi)，緊貼下極處理腺體。充分運用甲狀腺囊外解剖技術(shù)，喉返神經(jīng)與甲狀腺后包膜之間有一明顯的筋膜層，且喉返神經(jīng)不會穿過甲狀腺實質(zhì)內(nèi)，所以，在術(shù)中保留后包膜可避免喉返神經(jīng)損傷。用分離棒將甲狀腺周圍組織推向后方，避免喉返神經(jīng)因為粘連或者牽引而移向前方。我們體會，盡量上翻擬切除的腺體非常重要，這樣可以將準備切割的甲狀腺組織遠離喉返神經(jīng)、甲狀旁腺、氣管和頸部大血管，可以安全地用超聲刀切割腺體。另外，要保持術(shù)野清晰，操作輕柔，切勿將甲狀腺下動脈做大塊凝固切割，應盡可能靠近甲狀腺組織邊緣用超聲刀將血管直接凝固切斷。將較游離的下極牽向內(nèi)上方，于氣管后側(cè)方用彎鉗尖端朝氣管食管溝反復撐開疏松組織，左側(cè)靠近氣管，右側(cè)稍靠近外側(cè)。于甲狀腺下極下方的氣管食管溝或向外側(cè)旁開0．5～1．0 cm處尋找喉返神經(jīng)或甲狀腺下動脈，再于動脈附近尋找喉返神經(jīng)，然后沿神經(jīng)走行向上解剖。注意力度，不要損傷食管。喉返神經(jīng)在腔鏡下特點很明顯:為銀白色比周圍組織反光更強的線條狀神經(jīng)纖維，其表面血管網(wǎng)清晰可見;右側(cè)較左側(cè)離氣管稍遠。

找到喉返神經(jīng)后，可稍向頭側(cè)分離部分確認之，但是喉返神經(jīng)是否全程顯露需根據(jù)病情需要，不是每一例都要全程顯露。向上顯露時不能凝斷成束的組織，盡量分辨清楚后再行超聲凝斷，同時下動脈的切斷要緊貼腺體，這樣可保證避免出現(xiàn)意外的喉返神經(jīng)損傷，同時又可以保障甲狀旁腺的血供，避免術(shù)后出現(xiàn)低鈣血癥。顯露全程喉返神經(jīng)時，可用吸引器頭或者鈍頭的分離鉗沿神經(jīng)將其周邊組織推開;只有在腺體的游離度較大時，喉返神經(jīng)才容易顯露，游離甲狀腺上極后，其入喉處才有可能在直視下操作。另外，腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)的分離方向是完全不同的，腔鏡是由下至上，而開放是由外至內(nèi)，在腔鏡操作時喉返神經(jīng)入喉與從下至上的方向是垂直的，出現(xiàn)損傷和出血的可能性大，在腺體游離后分離入喉處顯露充分，這樣分離對于喉返神經(jīng)的血供影響較小。喉返神經(jīng)全程顯露后在其入喉處可保留1 g的甲狀腺組織，如此切除甲狀腺時損傷喉返神經(jīng)的可能大為減少，但對于惡性病例仍需行全切術(shù)。切除時不讓超聲刀功能刀頭靠近喉返神經(jīng)的解剖位置，躲避喉返神經(jīng)的位置，安全距離應＞5 mm。本組2例術(shù)前高度懷疑癌變的病例用超聲刀在距離喉返神經(jīng)不足0．5 mm處將標本完全切除。此時應非常小心，并將超聲刀清洗冷卻后功能頭向上，盡量遠離神經(jīng)，以免熱損傷。

內(nèi)鏡手術(shù)中，由于內(nèi)鏡圖像的放大作用，可將手術(shù)視野放大4～8倍，可以清晰地辨別喉返神經(jīng)和喉上神經(jīng)。由于腔鏡甲狀腺切除術(shù)的特殊視角以及不能用手去觸摸感覺的特點，在顯露喉返神經(jīng)的過程中要利用氣管前間隙、氣管食管溝、甲狀腺下動脈這些可鏡下識別的解剖結(jié)構(gòu)作為標記。腔鏡甲狀腺手術(shù)切割甲狀腺組織的切除線和喉返神經(jīng)平行，所以，損傷喉返神經(jīng)的概率較傳統(tǒng)手術(shù)?。?］;在充分游離腺體的前提下，腔鏡甲狀腺切除術(shù)中顯露喉返神經(jīng)是安全可靠的。

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