陳清亮 袁啟東 焦德超 韓新巍*

(河南省直第三人民醫(yī)院放射科，鄭州 450006)

對肺占位進(jìn)行肺部病灶穿刺診療過程中有少數(shù)患者可能并發(fā)氣胸，年齡較大、常年吸煙史伴有肺氣腫或肺大皰的肺腫瘤以及腫瘤靠近胸膜時，發(fā)生氣胸的機(jī)會更大，且這類氣胸往往都是單純性氣胸。2005年7月～2012年3月我們應(yīng)用微創(chuàng)穿刺插管氣胸引流術(shù)治療因肺部腫物穿刺活檢、肺癌消融治療和經(jīng)皮穿刺肺腫瘤放射性粒子植入術(shù)中所致氣胸19例，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1．1 一般資料

本組19例，男11例，女8例。年齡45～83歲，中位年齡59歲。左側(cè)13例，右側(cè)6例。氣胸原因:CT引導(dǎo)下肺腫物穿刺活檢10例，肺癌射頻消融術(shù)2例，經(jīng)皮穿刺肺腫瘤放射性粒子植入術(shù)7例。11例在穿刺活檢針、射頻消融針或粒子植入針定位穿刺過程中或退出后5～10 min內(nèi)出現(xiàn)胸痛、胸悶、氣急，8例穿刺術(shù)后1 h才出現(xiàn)上述癥狀。體檢:穿刺側(cè)胸部叩診鼓音、聽診呼吸音減弱或消失。16例氣胸較重患者心電監(jiān)護(hù)儀顯示血氧飽和度下降至80%以下，胸片或CT掃描見患側(cè)氣胸、肺組織萎陷30% ～75%，其中輕度8例，中度4例，重度4例;3例血氧飽和度80% ～90%，氣胸體積在30%以下，但患者自訴胸悶癥狀嚴(yán)重，無法平臥。12例合并肺氣腫。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):①肺穿刺過程中，術(shù)中氧飽和度下降至80%以下，復(fù)查CT肺組織萎縮＞30%;②患者肺組織萎縮＜30%，但患者胸悶癥狀嚴(yán)重，氧飽和度90%以下;③常規(guī)抽氣癥狀無法緩解，氣胸量有持續(xù)增加趨勢者;④合并肺氣腫，常規(guī)第2肋骨間隙抽氣后10 min再次掃描，再發(fā)氣胸伴有明顯臨床癥狀者。

1．2 方法

1．2．1 穿刺前的準(zhǔn)備 穿刺前準(zhǔn)備好術(shù)中所用的各種器械和藥品;拆開中心靜脈管套裝盒，取出中心靜脈導(dǎo)管，中心靜脈導(dǎo)管頭端有3個側(cè)孔，直徑大約為1 mm，加強(qiáng)引流效果。

1．2．2 材料 美國ARROW國際公司(Commerce Place Asheboro，No．27203)生產(chǎn)的 ARROW 中心靜脈導(dǎo)管盒［注冊證號:國食藥監(jiān)械(進(jìn))字2005第3770774號］。內(nèi)含直徑14 G，長16 cm中心靜脈導(dǎo)管1根，18 G穿刺針1支，直徑0．032英寸，長45 cm金屬導(dǎo)絲。

1．2．3 穿刺置管 取半臥位。選擇氣胸側(cè)第2或第3前肋間隙鎖骨中線處穿刺進(jìn)針。穿刺部位胸壁常規(guī)消毒，利多卡因局部麻醉皮膚和壁層胸膜。為保證安全，麻醉進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)選在肋間隙的中點(diǎn)，以免刺傷位于肋骨上、下緣的肋間血管及神經(jīng)。用尖刀片在麻醉進(jìn)針點(diǎn)的皮膚胸壁處做2 mm小口，然后用中心靜脈管套裝盒內(nèi)的專用穿刺注射器吸適量生理鹽水后進(jìn)行胸腔穿刺，穿刺過程中不停地進(jìn)行回抽，當(dāng)見到有氣泡進(jìn)入針筒即證實(shí)針尖已進(jìn)入含氣的胸膜腔。固定注射器，經(jīng)注射器尾部端孔引入導(dǎo)絲至胸腔，退出穿刺注射器，將中心靜脈導(dǎo)管沿導(dǎo)絲推送至胸膜腔適當(dāng)深度后，退出導(dǎo)絲并將導(dǎo)管自帶的卡閥置于關(guān)閉狀態(tài)，然后接50 ml或60 ml注射器，打開卡閥進(jìn)行抽氣，直至將胸腔內(nèi)氣體抽凈。因患者多數(shù)為門診觀察，為安全起見保留胸腔引流管，術(shù)后1～3 d復(fù)查影像學(xué)檢查確定肺組織復(fù)張后拔出胸腔引流管。抽氣畢將導(dǎo)管的體外部分用醫(yī)用膠布固定于胸壁。對于持續(xù)少量胸腔漏氣的病人，可連接負(fù)壓引流瓶，囑病人或病人家屬正確使用。

1．2．4 術(shù)后處理 住院患者每日行胸部透視或拍片復(fù)查肺部復(fù)張情況。經(jīng)1～3 d引流，患者胸悶氣急癥狀緩解后，夾管12～24 h，再仔細(xì)確認(rèn)中心靜脈導(dǎo)管尾部端孔無氣體流出，同時經(jīng)胸部攝片或CT檢查確定肺組織完全復(fù)張，證實(shí)胸膜破裂口不再漏氣，即可拔除中心靜脈導(dǎo)管，用防水薄膜粘貼穿刺切口2～3 d，使皮膚切口愈合。復(fù)查后肺組織仍未完全復(fù)張的病例，保留導(dǎo)管和負(fù)壓引流瓶繼續(xù)引流，直至肺組織完全復(fù)張。門診患者可帶中心靜脈導(dǎo)管觀察數(shù)天，經(jīng)上述同樣方法觀察確定氣胸引流情況。術(shù)后常規(guī)口服抗生素預(yù)防感染。

2 結(jié)果

在操作及引流過程中無一例發(fā)生并發(fā)癥。完成中心靜脈置管后5例住院觀察，其中2例肺腫瘤射頻消融為住院患者，3例肺占位穿刺因合并嚴(yán)重肺氣腫，為安全起見穿刺后辦理入院手續(xù)，院內(nèi)觀察。余14例肺占位穿刺活檢和粒子植入在患者胸腔穿刺置管后，胸悶癥狀明顯緩解，在等候室內(nèi)觀察1 h，無癥狀加重，聽診雙肺呼吸正常，采用門診觀察隨訪，在門診病歷中記錄患者聯(lián)系地址及電話，并電話隨訪。經(jīng)抽氣及引流1～3 d后，18例胸悶、氣急癥狀逐漸消失，患側(cè)胸部扣診呈清音，聽診呼吸音清晰，胸片或CT復(fù)查氣胸消失、肺組織完全復(fù)張，拔除中心靜脈導(dǎo)管;1例重度肺氣腫，持續(xù)少量胸腔漏氣經(jīng)負(fù)壓瓶引流5周后胸膜破口才完全閉合，肺組織復(fù)張。

3 討論

近30年來，隨著各種微創(chuàng)介入診療技術(shù)在腫瘤治療中的廣泛應(yīng)用，如胸部病變的穿刺活檢、肺部腫瘤的物理消融、放射性粒子植入，常發(fā)生氣胸，這類氣胸多是臟層胸膜破損發(fā)生漏氣所致，往往為單純性氣胸，不合并血胸或胸腔積液。

隨著醫(yī)用材料及技術(shù)的進(jìn)步，經(jīng)皮胸腔微創(chuàng)置管閉式引流應(yīng)用日趨廣泛，許多證據(jù)表明在大多數(shù)情況下，小號導(dǎo)管(F8～F14)不僅可以達(dá)到與大號導(dǎo)管相同的引流效果，而且更加舒適、易于置入、住院時間縮短、治療費(fèi)用明顯下降［1］。因此，小號導(dǎo)管在胸腔引流中的地位已得到公認(rèn)［2，3］。Ponn 等［4］報(bào)道應(yīng)用Heimlich管微創(chuàng)插管氣胸引流術(shù)治療自發(fā)性張力性氣胸、胸腔術(shù)后反復(fù)少量胸腔漏氣、醫(yī)源性氣胸、艾滋病卡氏肺囊腫合并氣胸、肺轉(zhuǎn)移癌并發(fā)氣胸、潛在肺疾病等引起的氣胸。黃金華等［5］報(bào)道應(yīng)用Heimlich引流裝置處理腫瘤臨床工作中常見的單純性氣胸，取得良好的引流效果。用微創(chuàng)穿刺插管技術(shù)很容易將多側(cè)孔豬尾引流管送入含氣胸膜腔內(nèi)，通過連接導(dǎo)管與Heimlich管連接。因此，與傳統(tǒng)胸腔閉式引流術(shù)相比，應(yīng)用Heimlich管及微創(chuàng)氣胸插管術(shù)進(jìn)行氣胸引流具有操作簡單快捷、安全可靠、療效好的優(yōu)點(diǎn)，對病人創(chuàng)傷小、痛苦少，大多數(shù)病人可在置入Heimlich管后在門診觀察。從操作容易程度與引流效果及相關(guān)并發(fā)癥來看，Heimlich引流裝置的優(yōu)點(diǎn)是顯而易見的，但高昂的價格限制了其廣泛的臨床應(yīng)用［6］。

本組19例氣胸是在穿刺基礎(chǔ)上產(chǎn)生的單純性氣胸，臟層胸膜裂口小，氣體溢出速度較緩慢，行微創(chuàng)穿刺置管過程中，無一例發(fā)生任何并發(fā)癥，術(shù)中均能很好耐受這種微創(chuàng)操作。18例在置管引流1～3 d后復(fù)查，胸悶、氣急癥狀逐漸消失，患側(cè)胸部扣診呈清音，聽診呼吸音清晰，胸片或CT復(fù)查氣胸消失、肺組織完全復(fù)張，3 d后即拔除中心靜脈導(dǎo)管。持續(xù)大量漏氣或由潛在肺病引起的大量氣胸要接負(fù)壓引流，可及時排除胸腔內(nèi)氣體，有造成胸腔內(nèi)負(fù)壓狀態(tài)的趨勢，促使胸膜壁層和臟層相接觸，利于漏口的閉合。中心靜脈導(dǎo)管用于單純氣胸引流有以下優(yōu)點(diǎn)［7］:①靜脈導(dǎo)管細(xì)而柔軟，對胸膜及肺刺激很小，有助于肺慢慢復(fù)張，縮短了置管和治療時間，且由于肺慢慢復(fù)張，引起急性肺水腫及縱隔擺動的可能性很小;②操作簡單易行，導(dǎo)管固定不需要縫合，局部疼痛少，患者活動性好，易于接受，并可門診觀察治療;③中心靜脈導(dǎo)管因有與之配套的穿刺套管針，穿刺孔匹配好無間隙，可以較長時間保留，氣體引流效果滿意。因穿刺診療所導(dǎo)致的氣胸多為發(fā)單純性氣胸，臟層胸膜上小口因肺彈性回縮差或穿刺針(比如射頻穿刺針最粗15 G)過于粗大所致，因此，多側(cè)孔的改良中心靜脈導(dǎo)管用于氣胸引流與傳統(tǒng)的胸腔閉式引流相比，因引流管較細(xì)，引流速度比傳統(tǒng)的閉式引流方式要慢一些，但術(shù)中可直接用50 ml注射器快速回抽，引流速度完全可以滿足臨床需要。但因該導(dǎo)管內(nèi)徑只有1．7 mm，無法引流較黏稠的液體，故伴有黏稠積液的氣胸不適宜此法。另外，肺胸膜裂口大，氣體漏出量大速度快的病例，因其排氣量局限，引流效果差也不宜采用此法。我們認(rèn)為，與傳統(tǒng)外科胸腔引流相比，此種方法操作簡便、微創(chuàng)、療效高，可在門診施行隨診，尤其適合胸部穿刺介入微創(chuàng)診療中發(fā)生的單純氣胸。

1 Vedam H，Bames DJ．Comparison of large and small core intercostal catheters in the management of spontaneous pneumothorax．Intern Med J，2003，33:495 －499．

2 Balfour-Lynn IM，Abrahamson E，Cohen G，et al．BTS guidelines for the management of pleural infection in children．Thorax，2005，60(Suppl 1):i1－i21．

3 Laws D，Neville E，Duffy J．BTS guidelines for the insertion of a chest drain．Thorax，2003，58:53 －59．

4 Ponn RB， Silverman HJ， Federico JA． outpatient chest tube management．Ann Thorac Surg，1997，64(5):1437 －1440．

5 黃金華，顧仰葵，吳沛宏，等．Heimlich翼瓣引流管氣胸引流術(shù)在腫瘤介入診療中的應(yīng)用．癌癥，2005，6(24):718－721．

6 楊小平．改良胸腔閉式引流治療液氣胸68例．中國微創(chuàng)外科雜志，2005，5(1):79．

7 謝家祺，許 凝，黃景陶．CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺活檢術(shù)的臨床應(yīng)用．中國微創(chuàng)外科雜志，2007，7(5):432 －433．