魏 健 楊泉森 張萍萍 石其昌 梁立強

浙江省從2010年開始啟動第三輪等級醫(yī)院評審，制定了《浙江省綜合醫(yī)院等級評審標準（2010版）》，本文就本輪醫(yī)院評審中品質指標的設置和操作方法作一分析。

品質管理大師 Juran指出，從消費者角度看，品質管理“不僅是指低不良率，而且代表符合顧客的需要。低不良率意味著生產(chǎn)成本的減少，符合顧客的需要則意味著顧客滿意度的增加，進而提高產(chǎn)品的競爭力和銷售量?！盌onabedian則對醫(yī)療品質作了進一步的說明：“醫(yī)療品質可從醫(yī)師、病人、消費者的觀點去著手，以結構、過程及結果三方面來評估。其組成元素包括技術層面及醫(yī)患關系層面的整合以符合病人的期望、需求并提高醫(yī)療效率”。醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的競爭不僅是資源，包括人才的競爭，還應該包括服務的競爭。質量、安全和服務是貫穿于醫(yī)務工作者日常工作中的至高理念，評審標準應以最大限度體現(xiàn)醫(yī)療服務、質量改進和病人安全，以持續(xù)降低存在于臨床過程和醫(yī)療環(huán)境中的病人和員工的風險[1]。改善的方法可以有很多，但品質管理無疑是其中最有效的方法之一。

1 醫(yī)院評審中的品質指標

醫(yī)院品質主要由醫(yī)療技術與質量、醫(yī)療服務與安全、醫(yī)療服務的公益性和及時性組成。醫(yī)院評審中的品質指標主要有以下幾方面：

1.1 醫(yī)療技術指標

群眾對醫(yī)院品質的評價首先是醫(yī)院的診斷治療能力，因此，綜合醫(yī)院評審標準的準入指標中設置了技術水平要求，不同等級的醫(yī)院要分別達到不同的標準，按照二級臨床?？圃O置若干備選專科，檢查內容包括規(guī)定病種、操作技術、手術開展情況。為體現(xiàn)醫(yī)院?？铺厣湾e位發(fā)展，某一?？七_到上一等級醫(yī)院標準的，可按兩個?？七_標計算。從醫(yī)院病案統(tǒng)計室、醫(yī)院信息系統(tǒng)調取評審前兩年相關數(shù)據(jù)，根據(jù)需要進行現(xiàn)場病歷核對。三級甲等醫(yī)院18個?？祈?6個達標，三級乙等醫(yī)院14個專科須12個達標，二級甲等醫(yī)院9個專科須8個達標，二級乙等醫(yī)院5個?？祈?個達標。標準中所列的病種、操作技術和手術項目，全院共享，但必須是獨立設科的?？撇庞嬋搿藴手兴械牟》N，有診斷且有相應的治療才計入。標準中以門診為主的?？扑械牟》N、操作技術，需提供相應的檢索資料。

1.2 醫(yī)療質量指標

醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進是醫(yī)院品質的重要體現(xiàn)，醫(yī)療質量評價方法分為定性評價方法和定量評價方法[2]，評審標準中設置了若干綜合質量指標：如甲級病歷率；醫(yī)療技術管理及手術醫(yī)師資格準入制和手術分級授權管理；入出院診斷符合率；手術前后診斷符合率；急危重癥搶救成功率；臨床主要診斷與病理診斷符合率；重大醫(yī)療過失行為與醫(yī)療事故情況；基礎護理合格率；危重患者護理合格率；無菌手術切口甲級愈合率；放射圖像質量及診斷質量；臨床檢驗質量；抗感染藥物占藥品消耗比例；麻醉安全率；輸血質量；設備準入及設備質量保證等指標。強調臨床路徑管理與持續(xù)改進，醫(yī)院以常見病、多發(fā)病為重點，制定臨床路徑，運用信息系統(tǒng)監(jiān)控路徑實施情況，分析實施效果與存在問題和變異，檢查路徑實施記錄。設置單病種質量管理與持續(xù)改進指標，制定急性心肌梗死、心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎、腦梗死、髖/膝關節(jié)置換術、冠狀動脈旁路移植術6個病種執(zhí)行文件，定期對質量監(jiān)控指標進行分析與評價。建立“非計劃再次手術”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。對合理用藥進行監(jiān)測，統(tǒng)計合理用藥的基本監(jiān)測指標，了解醫(yī)院合理用藥的基本情況，藥費收入占醫(yī)療總收入比重等。

1.3 醫(yī)療服務指標

醫(yī)院服務品質主要看醫(yī)院設置的流程患者是否方便和滿意、工作人員的服務態(tài)度和醫(yī)療服務的及時性。評審標準中強化預約診療服務功能，要求專家門診、專科門診和普通門診均實行分時段的預約診療服務，規(guī)范預約流程和服務語言，采取切實措施不斷提高預約就診比例，規(guī)范醫(yī)務人員出診管理，避免隨意停診，利用信息系統(tǒng)提醒預約成功患者，減少雙方失約率。要優(yōu)化門診流程，設置導醫(yī)及咨詢服務崗位，提供自助服務，開通一卡通系統(tǒng)，改善患者就醫(yī)體驗，縮短患者等候時間，開設節(jié)假日及雙休日門診方便患者。完善急診服務，實行分專科急診；與基層醫(yī)療機構建立急診轉接服務機制；急診“綠色通道”暢通。不斷改進住院流程，提供出入院手續(xù)個性化服務，為轉診、轉科患者提供連續(xù)醫(yī)療服務。切實維護患者權益，履行告知義務，充分與患者及家屬溝通談話，尊重患者對病情、預后、醫(yī)療的知情權和選擇權。加強投訴管理，在顯著位置公布投訴處理部門、地點、接待時間和投訴電話，明確雙休日、節(jié)假日、夜間投訴接待人員和聯(lián)系方式。

1.4 患者安全指標

醫(yī)院的安全、患者的安全是評審的核心內容之一。在標準中特別增加患者10項安全目標的內容：嚴格執(zhí)行查對制度，在標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食時，有確定患者身份的方法和核對程序。執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序，正確執(zhí)行醫(yī)囑。認真執(zhí)行手術安全核查，手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士三方共同實施麻醉實施前、手術開始前、患者離開手術室前的“三步安全核查”，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤。執(zhí)行手術衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求。加強特殊藥物的管理，提高用藥安全。落實臨床“危急值”報告制度，確定“危急值”項目、范圍、報告、接獲及處理程序。防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生。防范與減少患者壓瘡發(fā)生。建立醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的主動報告制度，并有針對性地持續(xù)改進。鼓勵患者主動參與醫(yī)療安全活動。

1.5 公立醫(yī)院公益性

通過醫(yī)院評審要改變目前個別醫(yī)院淡化公立醫(yī)院公益性的局面，使醫(yī)院在滿足與保障百姓的基本醫(yī)療需求上下功夫。特別是三級醫(yī)院要在支援基層醫(yī)院上發(fā)揮更大的作用。因此標準中要求，公立醫(yī)院積極探索科學規(guī)范的醫(yī)院內部管理機制，按照衛(wèi)生行政部門的要求開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作，落實學生、師資與經(jīng)費，做好培訓基地建設。推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質量控制等推動醫(yī)療質量持續(xù)改進的重點項目。按照醫(yī)療機構藥品使用管理有關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用。嚴格控制醫(yī)療費用上漲，限制公立醫(yī)院特需服務規(guī)模，減輕群眾看病負擔。承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構對口協(xié)作等政府指令性任務，指導和幫助下級醫(yī)院衛(wèi)生技術人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術。制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。在國家醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等制度框架內，醫(yī)院應建立與實施雙向轉診制度相關的服務流程。

1.6 社會評價指標

評審標準中增加了醫(yī)院社會評價的內容，社會評價是醫(yī)院外部對醫(yī)院品質的認可度，醫(yī)院服務質量好壞重要的評價主體是患者，關注患者就醫(yī)體驗與滿意程度是體現(xiàn)以病人為中心的重要內容。醫(yī)院按照社會的需求和感受，設計與確定社會滿意度測評指標體系，建立社會評價的質量控制體系與數(shù)據(jù)庫，以確保社會評價結果的客觀公正。通過定期收集院內、外對醫(yī)院服務的意見和建議，并以此為動力，改進工作，持續(xù)提高醫(yī)院服務質量等。評審的具體內容有：統(tǒng)計區(qū)域外住院病人比例，體現(xiàn)醫(yī)院服務的輻射面。體現(xiàn)行業(yè)先進性和同行認可度，統(tǒng)計擔任國家、省、市級學（協(xié)）會分支機構主委數(shù)?；颊邼M意度，包括出院病人滿意度，門診病人滿意度，職工對領導、醫(yī)院現(xiàn)狀的滿意度。評審前公示，各類指標經(jīng)醫(yī)院自查、管轄的衛(wèi)生部門核查，逐級上報至相應的衛(wèi)生行政部門醫(yī)院評審辦公室。申請等級評審的醫(yī)療機構，其“否決指標”6項內容應在同級和上級衛(wèi)生行政部門門戶網(wǎng)站上公示7天，并由同級和上級衛(wèi)生行政部門出具公示證明，無異議者，方可參加當年度等級評審。

2 品質指標的操作性

新一輪醫(yī)院評審工作要求整體性，檢查的是內涵和執(zhí)行力，評審的操作方法與第二輪發(fā)生了很大改變，由過去的專家現(xiàn)場評審，變?yōu)槎嗤緩皆u審；由分科室分專業(yè)評審，變?yōu)閷︶t(yī)院整體統(tǒng)一的系統(tǒng)評審；由注重管理的材料，變?yōu)樽⒅貓?zhí)行能力；由千分制評分，變?yōu)榉直夭椴糠趾统椴椴糠?，按得分率評分，并增加了模擬案例檢查等現(xiàn)場綜合評價的比例。評審標準參照國際醫(yī)療質量指標體系，更加注重醫(yī)療服務結果和患者利益，更加關注“負性事件”，更加強調指標的可比性[3]。新評審標準的品質指標范圍較廣，給實際檢查中的操作性帶來一定挑戰(zhàn)，要公平公正做好等級醫(yī)院評審工作，需要引進新的工作思路和方法。

2.1 統(tǒng)一檢查方法

醫(yī)療品質評價是對醫(yī)療服務在恢復病人身心健康和令人滿意方面所達到的程度進行直接評價[4]。醫(yī)院評審涉及到的醫(yī)院和評審專家眾多，評審項目多，任務重，而評審時間短，如何保證評審過程與結果的科學性、準確性和公平性，是醫(yī)院等級評審工作能否成功的關鍵。對醫(yī)院品質指標的評價方法必須統(tǒng)一。首先，在評審標準的基礎上，統(tǒng)一制定了評審手冊，逐條明確了檢查內容與打分方法。如檢查內容“專家門診、?？崎T診和普通門診均實行分時段的預約診療服務”，評審手冊中將該項內容的檢查方法分解成以下5部分：醫(yī)院在顯著位置公開預約信息；將門診各科號源均納入預約系統(tǒng)；通過醫(yī)院實際開展的預約方式（電話預約、網(wǎng)絡預約、診間預約等）現(xiàn)場模擬預約；提供的號源能按就診時間分時段選擇；詢問3位患者和醫(yī)務人員知曉程度。按照評審手冊規(guī)定的步驟進行檢查，統(tǒng)一了檢查內容、檢查要點和評分方法，縮小了評審人員的自由裁量度，避免了檢查內容和結果的偏差。其次，組建評審專家?guī)欤嘤栐u審專家。評審專家準確掌握、嚴格依從、有效執(zhí)行評審標準，避免主觀性和隨意性是決定評審工作質量和順利實施的關鍵。由省級衛(wèi)生行政部門挑選行政管理、臨床、醫(yī)技、護理、院感、設備、財務等各專業(yè)有經(jīng)驗的專家組成評審專家?guī)欤u審專家的遴選標準為：標準解讀能力強，能有效處理評審中出現(xiàn)的問題和歧義；為人正直，公正公平；具有團隊合作精神，工作上互相協(xié)作，遇到問題能形成共識；嚴格依從評審標準，擱置專業(yè)上的爭議；具有專業(yè)技術能力，在本專業(yè)有一定威望。評審專家經(jīng)過多次整體和分專業(yè)的培訓，每次檢查前經(jīng)過抽簽決定檢查人員及分組。將參與起草標準的30多位專家列為核心專家，名單及聯(lián)系方式發(fā)到各檢查人員，遇到困難或不明確之處隨時指導。第三，通過試評審的方法檢驗評審標準的可操作性。評審標準經(jīng)過反復征求意見、修改和細化后，實際使用中各項要求是否明確，可行性如何，需要通過實踐來證明。初次評審選擇了一所省級三甲綜合醫(yī)院，組織了二組評審專家同時背靠背檢查、評分，然后對二組的檢查結果進行統(tǒng)計分析，對分差較大的項目逐項分析原因，發(fā)現(xiàn)了有爭議和容易引起歧義的部分。通過試評審之后，對評審標準和評審手冊都做了較大的修改。

2.2 應用PDCA循環(huán)法

本次評審標準的部分檢查內容引入了PDCA的法則，要求醫(yī)院對某項工作進行檢查反饋和持續(xù)質量改進。現(xiàn)場檢查中，可以從PDCA的任意環(huán)節(jié)中切入，觀察醫(yī)院對該項工作的關注和改進情況。如某項檢查要點是“制定患者在住院、轉科、轉診、出院、健康指導等過程中的服務流程和相關制度，通過明確的方式告知患者，并在實施中給予幫助” ，該項內容要求按照PDCA法進行改進，實際檢查中通過現(xiàn)場觀察住院患者的出院流程，與患者交談了解醫(yī)院安排的出院結賬、出院帶藥、出院醫(yī)囑、康復計劃、隨訪預約等情況，評估醫(yī)院是否按照人性化原則設計和改進出院流程并且得到很好實施。

2.3 運用追蹤方法學

追蹤評價方法學就是對患者在整個醫(yī)療過程中獲得診療護理及后勤支持等服務的經(jīng)歷進行追蹤。該方法可以讓評價者從患者視覺看醫(yī)療服務，審查醫(yī)院的工作流程，評估不同部門的協(xié)同工作情況，提出工作中存在的問題及改進方法。檢查中由經(jīng)過專門培訓的專家檢視和感受病人所接受的醫(yī)療服務質量，在評審現(xiàn)場挑選一位較重的住院病人，或者通過模擬案例的方式，了解該病人在急診室的治療程序，包括病情評估、溝通談話、檢查治療、會診情況；了解放射科、心導管等醫(yī)技科室檢查過程；了解緊急狀態(tài)下急診科值班醫(yī)護人員的配備、能力與人員調配情況；了解病人被送到手術室前、中、后，手術準備、麻醉用藥、麻醉方式的程序步驟；了解病人在監(jiān)護室交接、監(jiān)護設備使用、呼吸機使用和治療情況；了解轉到普通病房后藥物調整、傷口愈合、醫(yī)院感染的預防、健康教育、出院后的康復計劃和隨訪情況。檢查者記錄各個科室的處理及流程，對每個環(huán)節(jié)的銜接與對病人的處理作出評估。追蹤的重點在于質量和安全，核心是“以病人為中心”，強調患者安全和醫(yī)療質量的持續(xù)改進。

[1]汪志明,馬昕,曹艷佩,等.JCI標準下的醫(yī)院質量持續(xù)改進[J].中國衛(wèi)生資源,2010,13(6):261-263.

[2]尹愛田,李成修,吳秀云,等.對醫(yī)療質量評價指標體系的評析[J].中華醫(yī)院管理雜志,2005,21(3):169-172.

[3]馬謝民.國際醫(yī)療質量指標體系及其特點[J].中國醫(yī)院管理,2007,27(11):22-24.

[4]趙明剛,梁銘會,俞汝龍,等.CHQIS醫(yī)療質量評價指標體系的設計與實現(xiàn)[J].中國醫(yī)院,2009,13(4):2-4.