李小龍 王文橋 楊宏橋 郭渝成

醫(yī)院等級評審是國家特定時期對醫(yī)院分類建設(shè)、指導(dǎo)、監(jiān)管的一種方法，借鑒了國外的分級管理演變過程和社會醫(yī)療衛(wèi)生保障體系構(gòu)架理念，結(jié)合我軍20年前的評審經(jīng)驗(yàn)和當(dāng)前醫(yī)院建設(shè)發(fā)展現(xiàn)狀，引入ISO、JCI、平衡計分卡等標(biāo)準(zhǔn)評價體系。筆者此次更是直接參與評審組中，從評審專家的角度回顧思考此次評估工作，感觸頗多。

1 評審簡況

1.1 以保障軍事斗爭準(zhǔn)備的高度,確保評審組織工作科學(xué),程序嚴(yán)密

這次評審時間短、要素全、標(biāo)準(zhǔn)細(xì)、要求高。評審專家成員精挑細(xì)選,合理交叉組合,都以飽滿的工作熱情,高度負(fù)責(zé)的工作標(biāo)準(zhǔn),尊重標(biāo)準(zhǔn)的權(quán)威性，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)精神,實(shí)事求是的態(tài)度，投入到評審工作中。按照表單設(shè)置，遵照標(biāo)準(zhǔn)路徑，通過查閱資料、抽取數(shù)據(jù)、深入科室、走訪部隊、訪談病人、書面考核、現(xiàn)場提問和模擬急救拉動等多種環(huán)節(jié)，多達(dá)1300余個檢查點(diǎn),對醫(yī)院全面建設(shè)情況進(jìn)行了全覆蓋、全方位的檢查。主管部門中期的巡視督察也幫助解決一些現(xiàn)場評審中尺度、方向把握和個性疑難問題。

1.2 以標(biāo)準(zhǔn)的同一性,保證檢查嚴(yán)格公開公平公正

在評審過程中嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致、科學(xué)求實(shí)、客觀公正、嚴(yán)把標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)格自律，杜絕了感情分、模糊分、公關(guān)分。檢查期間，始終堅持集體會商，共同探討,互相把關(guān)，從機(jī)制上杜絕了由于個人標(biāo)準(zhǔn)掌握不透徹造成失誤偏差的可能性。始終堅持各組同一項(xiàng)目統(tǒng)一要求，同一問題統(tǒng)一看法，同一時期統(tǒng)一衡量,同一缺陷統(tǒng)一扣分的“四同四統(tǒng)”原則，未出現(xiàn)故意刁難、壓低分值等行為，做到了檢查嚴(yán)格，評分公正,受評單位反映良好。

1.3 以評促建,規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療行為,端正建院方向

評審專家都是全軍衛(wèi)生系統(tǒng)精挑細(xì)選的人員，軍職領(lǐng)導(dǎo)帶組,專業(yè)精、視野闊、能服眾，出于對軍隊衛(wèi)生事業(yè)的忠誠和熱愛，以為全軍醫(yī)院管理服務(wù),對學(xué)科技術(shù)負(fù)責(zé)的態(tài)度，憑借淵博的知識、豐富的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)真幫助受檢單位對照標(biāo)準(zhǔn),指出問題，提出有深度、有高度且切合實(shí)際的整改意見建議，毫無保留地向受檢單位言傳身教,指導(dǎo)幫帶，將此次等級醫(yī)院評審“以評促建、以評促改”的精神內(nèi)涵切實(shí)落到了實(shí)處。

2 體會

2.1 評審工作思路立意高,國家標(biāo)準(zhǔn)與軍隊醫(yī)院特性結(jié)合好,檢查路徑設(shè)計科學(xué)合理

此次制定的《軍隊等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則》以國家衛(wèi)生部《等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》為藍(lán)本，結(jié)合參照了JCI、ISO9000系列等質(zhì)量認(rèn)證體系和國家衛(wèi)生部三甲評審文件，內(nèi)容符合國家醫(yī)改政策與醫(yī)改的總體目標(biāo)，涵蓋了近幾年來的國家、軍隊醫(yī)療衛(wèi)生法律辦法規(guī)范，有強(qiáng)大的國際安全質(zhì)量運(yùn)行管控背景，采用了國際公認(rèn)的醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)，以為部隊服務(wù)保障為方向,以病人為中心，以安全質(zhì)量為主線，讓患者得實(shí)惠、醫(yī)務(wù)人員受鼓舞，監(jiān)管人員放心。形成了“三個轉(zhuǎn)變”和“三個提高”正確評審導(dǎo)向，即促使醫(yī)院由臨床規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型和研究型，由粗放管理轉(zhuǎn)向精細(xì)管理，由發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴(kuò)大分配；提高效益、提高質(zhì)量和提高安全性?？朔松陷喸u審中評審標(biāo)準(zhǔn)和方法缺乏科學(xué)性，系統(tǒng)性,難以形成醫(yī)院長效監(jiān)管機(jī)制等缺點(diǎn)。

2.2 評審標(biāo)準(zhǔn)更趨科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn),規(guī)范要求注重引導(dǎo),培訓(xùn)組織更加完善

自2010年總部對全軍醫(yī)院創(chuàng)建研究型醫(yī)院進(jìn)行了統(tǒng)一部署后，適時開展一次全面綜合、深入細(xì)致的督導(dǎo)評審來檢驗(yàn)各醫(yī)院近年來的建設(shè)成果，把握修正辦院思路,指導(dǎo)未來建設(shè)方向是非常必要的。此次等級評審的開展非常及時，總部機(jī)關(guān)制定的標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則和檢查路徑導(dǎo)向明確，要求具體，操作性強(qiáng)，評審活動組織從試點(diǎn)到推開、從培訓(xùn)到督導(dǎo)，科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、扎實(shí)穩(wěn)固。特別是以評促建、以評促改的主旨鮮明，避免了醫(yī)院單純的突擊式的過關(guān)迎檢。使受檢醫(yī)院通過迎評工作，極大地調(diào)動了醫(yī)務(wù)人員的積極性、主動性和創(chuàng)造性，有力地推動醫(yī)院規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)和改進(jìn)措施深化落實(shí)，有效地促進(jìn)軍隊大型醫(yī)院從數(shù)量規(guī)模到質(zhì)量效益全面建設(shè)轉(zhuǎn)型，對推動軍隊醫(yī)院科學(xué)發(fā)展具有深遠(yuǎn)而重要意義。

2.3 受檢醫(yī)院認(rèn)識起點(diǎn)高,迎檢態(tài)度端正,持續(xù)改進(jìn)意識強(qiáng)

各受檢單位認(rèn)真貫徹了總部首長指示精神，從聯(lián)勤部首長、衛(wèi)生部機(jī)關(guān)以及醫(yī)院各級領(lǐng)導(dǎo)均能高度重視評審工作，醫(yī)院工作安排緊緊依據(jù)“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵”的總體要求，緊緊圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”核心內(nèi)容，注重軍隊特色、突出醫(yī)療質(zhì)量、強(qiáng)調(diào)患者安全、關(guān)注社會評價、堅持持續(xù)改進(jìn)。面對專家組現(xiàn)場檢查和指導(dǎo)，各單位熱情坦誠，積極配合，發(fā)自內(nèi)心的真誠希望專家能夠幫助醫(yī)院查找不足，指導(dǎo)整改，切實(shí)將此次評審作為醫(yī)院建設(shè)發(fā)展新的起點(diǎn)和動力，不斷改進(jìn)工作。在檢查結(jié)束后，各醫(yī)院繼續(xù)保持迎檢工作節(jié)奏，作風(fēng)不散、標(biāo)準(zhǔn)不降、干勁不減，積極按照專家組查找出的不足和提出的意見，想辦法、定措施，抓整改、督落實(shí)，限時改。

2.4 受檢醫(yī)院整改措施扎實(shí),促建效果良好

此次評審標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計思路是按照基本標(biāo)準(zhǔn)、核心標(biāo)準(zhǔn)與優(yōu)質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)成螺旋式遞進(jìn)關(guān)系，采納PDCA循環(huán)的管理思想，堅持質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，收到了較好地“以評促建、以評促改、評建并舉”效果，實(shí)現(xiàn)了患者、員工、醫(yī)院和管理部門“四受益”：確保醫(yī)療質(zhì)量和安全，獲得優(yōu)質(zhì)服務(wù)，得到尊重和保護(hù)，患者受益；增加培訓(xùn)機(jī)會，完善診療規(guī)范，改善診療環(huán)境，員工受益；促進(jìn)醫(yī)院文化建設(shè)，提高管理水平，提升科研，服務(wù)品質(zhì)，醫(yī)院受益；對醫(yī)院實(shí)行科學(xué)化、規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化分級管理，促進(jìn)構(gòu)建“目標(biāo)明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率”的醫(yī)療服務(wù)體系，管理部門受益。

3 思考與建議

此次評審較上次在評審組織、評審標(biāo)準(zhǔn)、評審方法等諸多方面有巨大進(jìn)步，由原來的分科室、分專業(yè)評審，轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)院整體系統(tǒng)進(jìn)行評審；由原來檢查文字資料，注重管理制度文件、各種記錄、儀器設(shè)備、人員編制，轉(zhuǎn)變?yōu)閷?shí)地檢查制度與流程的執(zhí)行力的評價，注重醫(yī)院管理內(nèi)涵的評價和建院方向的引導(dǎo)。但在細(xì)節(jié)上尚存可改進(jìn)的空間。

3.1 進(jìn)一步健全評審體系，完善評審機(jī)制

一是要綜合評審，在使用標(biāo)準(zhǔn)與評價方法上采用審核自查報告、現(xiàn)場追蹤檢查、數(shù)據(jù)分析、社會評價的真實(shí)性與周期性評價的持續(xù)性及專項(xiàng)檢查相結(jié)合的立體綜合評價方法，將結(jié)構(gòu)、過程和終末質(zhì)量組合評價。二是要整合評價資源，整合評審周期內(nèi)全軍為部隊服務(wù)檢查、軍隊醫(yī)院感染控制管理檢查、軍隊醫(yī)院大項(xiàng)設(shè)備安全管理檢查等專項(xiàng)檢查資源，建立數(shù)據(jù)庫，將周期內(nèi)專項(xiàng)檢查結(jié)果納入醫(yī)院整體評價標(biāo)準(zhǔn)。將平時建設(shè)評估和突擊評審相結(jié)合。三是要回頭看或?qū)ｍ?xiàng)突查，對受檢醫(yī)院存在的突出性問題制成表單，在一定時間后對受檢醫(yī)院存在問題進(jìn)行回顧式臨檢，看整改動作、力度和成效，建立回頭看機(jī)制。針對有臨時修訂,組建等突擊痕跡的普遍性問題進(jìn)行專項(xiàng)“飛行檢查”，如床位規(guī)模、急救會診能力、藥費(fèi)比例、耗材管理、醫(yī)療安全、患者反饋等，不通知、不事先聯(lián)絡(luò)，專家再赴現(xiàn)場實(shí)地察訪，對發(fā)現(xiàn)問題進(jìn)行及時通報和督導(dǎo)，也將結(jié)果納入醫(yī)院持續(xù)整體量化評價。

3.2 進(jìn)一步完善考核標(biāo)準(zhǔn)

軍隊醫(yī)院的評審標(biāo)準(zhǔn)由基本標(biāo)準(zhǔn)、核心標(biāo)準(zhǔn)和日常監(jiān)測指標(biāo)三個方面組成，從評審細(xì)則看，軍隊三級醫(yī)院有8個方面的基本標(biāo)準(zhǔn)，缺一不可，從而保證軍隊醫(yī)院的規(guī)模、技術(shù)水平和管理符合國家三級醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)而更好地實(shí)現(xiàn)軍地評審結(jié)果互認(rèn)。根據(jù)本次和地方醫(yī)院評審的經(jīng)驗(yàn),筆者認(rèn)為有如下問題需要探討:

3.2.1 要進(jìn)一步完善改進(jìn)評價標(biāo)準(zhǔn)。軍隊采用千分制，便于細(xì)化操作，能使醫(yī)院管理水平的優(yōu)劣和技術(shù)水平的高低,在同期同條件下更加客觀地體現(xiàn)。地方采用“PDCA”循環(huán)理論，在操作上較軍隊醫(yī)院的評審方法雖更復(fù)雜，但能更好地動態(tài)考核醫(yī)院工作，更好地促進(jìn)醫(yī)院管理和工作效能持續(xù)改進(jìn)。

3.2.2 要確定指標(biāo)彈性參考值范圍。日常監(jiān)測指標(biāo)作為評價醫(yī)院總體情況的重要內(nèi)容，便于對醫(yī)院在評審之后的日常動態(tài)監(jiān)管，本次評審中對此未明確分值和權(quán)重，無法評價和比較醫(yī)院管理及工作運(yùn)行狀況的優(yōu)劣。應(yīng)明確以下參考值作為管理目標(biāo):工作強(qiáng)度(人均手術(shù)量,門診量)、工作效率(衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)純效益,醫(yī)療效率平均值范圍)、診斷和其他治療質(zhì)量(事故,糾紛及賠付例次總額)等可比較數(shù)據(jù)以及質(zhì)量、效率、安全方面等可以通過努力來實(shí)現(xiàn)管理目標(biāo)的可控數(shù)據(jù)。

3.2.3 要考慮指標(biāo)差異性。在使用和評價監(jiān)測指標(biāo)時應(yīng)考慮可比性、均衡性、可操作性和地區(qū)差異。醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀況、工作負(fù)荷和效率、病員經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力、科研能力和學(xué)術(shù)水平等受當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)文化狀況、人口總量、衛(wèi)生資源配置和地域等影響因素較大。如床位開展超標(biāo)分值16權(quán)重,軍醫(yī)大學(xué)的附屬醫(yī)院一般均會被扣，勢必會造成評分的嚴(yán)重傾斜,引發(fā)對醫(yī)院建設(shè)規(guī)模和品質(zhì)的誤判。因此，在標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)置和實(shí)際評審中應(yīng)予適當(dāng)考慮。

3.2.4 要鼓勵差異化發(fā)展。應(yīng)適當(dāng)且嚴(yán)格設(shè)立切實(shí)可行的醫(yī)院特色亮點(diǎn)加分項(xiàng)目，尤其是在學(xué)科建設(shè)（所、中心專?。?、科研成果和技術(shù)特色方面的突出成就，以鼓勵創(chuàng)新發(fā)展和研究型醫(yī)院的深化建設(shè)。

3.3 改進(jìn)評審方法,進(jìn)一步提高檢查效率

此次評審中綜合運(yùn)用了查閱資料、抽取數(shù)據(jù)、深入科室、走訪部隊、訪談病人、書面考核、現(xiàn)場提問和模擬拉動等多種形式，但從評審實(shí)踐中看，院領(lǐng)導(dǎo)陪檢全程,不便于發(fā)現(xiàn)問題;檢查制度規(guī)定等占用較多時間，致使實(shí)地檢查行程安排略顯緊張;檢查手段工具還較為傳統(tǒng)，檢查工作效率還不高。一是要運(yùn)用先進(jìn)的過程評價方法，取得可比較的運(yùn)行參數(shù).比如可以通過追蹤檢查法，跟隨病人和跟隨系統(tǒng)，系統(tǒng)評價危急重癥、藥物治療、醫(yī)院感染、整體護(hù)理、臨檢病理、質(zhì)量指標(biāo)、質(zhì)量管理等諸多標(biāo)準(zhǔn)要素，評價醫(yī)院對規(guī)章、制度、流程、診療規(guī)范與操作規(guī)程的執(zhí)行力。運(yùn)用診斷相關(guān)分組DRGs評價法，通過分類比較醫(yī)院收治病種覆蓋廣度難度、醫(yī)師工作量、費(fèi)用消耗指數(shù)、時間消耗指數(shù)、低風(fēng)險組死亡率、急危重癥救治能力，評價醫(yī)院的服務(wù)能力、服務(wù)效率、服務(wù)質(zhì)量。二是借助信息化網(wǎng)絡(luò),運(yùn)用信息化手段取得真實(shí)可靠原始數(shù)據(jù)資料，目前全軍醫(yī)院都已實(shí)施“軍字一號”信息系統(tǒng)，門診住院等基本數(shù)據(jù)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)數(shù)字化同步傳輸，日統(tǒng)計報表、師職干部就診數(shù)據(jù)、傳染病接診數(shù)據(jù)等實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)直報，總部可隨時調(diào)取實(shí)現(xiàn)及時化監(jiān)控，應(yīng)進(jìn)一步開發(fā)軟件功能，依托遠(yuǎn)程網(wǎng)或綜合信息網(wǎng)，以日常數(shù)據(jù)為依據(jù)進(jìn)行評估監(jiān)控，可大大減少評審程序，提高評審效率。

現(xiàn)場評審還可采用移動終端完成文件采集、問答錄音、考核測評和記錄評分，提高現(xiàn)場評審的環(huán)節(jié)真實(shí)性、結(jié)果可溯性和操作簡易性?？衫冕t(yī)院與體系單位間的視屏?xí)h系統(tǒng)或遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)進(jìn)行電視電話座談與干休所現(xiàn)地訪談相結(jié)合，既節(jié)省時間高效完成檢查，又實(shí)地檢驗(yàn)醫(yī)院信息化水平，一舉多得。

總體感覺此次評審從理念規(guī)則辦法和實(shí)施途徑來看,都是我軍醫(yī)院評價工作革命性的進(jìn)步;標(biāo)準(zhǔn)與國際接軌,軍地互認(rèn);立足引導(dǎo)醫(yī)院向著正確的方向建設(shè)。本文的一些建議思考也是錦上添花,便于在情況更為復(fù)雜的下一輪?？坪蛨F(tuán)級醫(yī)院評審中運(yùn)用改進(jìn),使工作導(dǎo)向更明晰,路徑更扎實(shí),標(biāo)準(zhǔn)更合理,結(jié)論更服眾,相互更可比和評價更科學(xué)。