王邦學(xué) 劉崇剛 李華祥 李世毅

華坪縣中醫(yī)醫(yī)院外科，云南麗江 674800

大隱靜脈曲張屬于血管外科臨床常見(jiàn)疾病[1]，為靜脈曲張病癥類(lèi)型之一，多由遺傳因素或長(zhǎng)期站立、體力勞動(dòng)因素等造成，其發(fā)病機(jī)理如下：患者大隱靜脈瓣膜部位出現(xiàn)瘤樣擴(kuò)張，致使瓣膜喪失淺靜脈、深靜脈二者匯合“單向閥門(mén)”之用途，阻止血液回流，形成血液倒流現(xiàn)象，倒流的血液瘀滯于大隱靜脈中，逐步造成靜脈擴(kuò)張、迂曲的癥狀[2]。在大隱靜脈曲張癥狀呈現(xiàn)加重性發(fā)展的過(guò)程中，患者可出現(xiàn)多種并發(fā)癥，需要采用手術(shù)方法治療[3]，高位結(jié)扎術(shù)、剝脫術(shù)、電凝術(shù)、腔內(nèi)激光閉合手術(shù)、硬化劑注射術(shù)等多種類(lèi)型的手術(shù)可供患者選擇[4]。我院以傳統(tǒng)高危結(jié)扎聯(lián)合分段包埋縫扎術(shù)式為20例患者施治，取得了滿(mǎn)意的療效，現(xiàn)回顧分析其手術(shù)資料，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組20例病患，為我院在2009年3月—2012年3月間收治，男16例，女4例，年齡在34～76歲間，平均年齡58.5歲，病程為1.5～15.5年，平均13.6年。入院時(shí)，患側(cè)肢體全部有局部性酸脹腫痛不適感，且長(zhǎng)時(shí)間站立后，不適感加重，皮膚表面可見(jiàn)明顯的淺靜脈迂曲成團(tuán)的現(xiàn)象，拌皮膚瘙癢、色素暗沉、脫屑、濕疹、潰瘍癥狀者5例。雙側(cè)肢體大隱靜脈曲張5例、單側(cè)肢體大隱靜脈曲張15例，共25肢體。

1.2 手術(shù)方法

①術(shù)前進(jìn)行常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查、在勃托氏、伯爾德士試驗(yàn)基礎(chǔ)上加靜脈造影。在完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，充分評(píng)估無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌癥，備完皮后，采用龍膽紫液體的記號(hào)筆，為患者標(biāo)注曲張靜脈具體位置及曲張走向，找到大隱靜脈主干以及小腿部位曲張淺靜脈待術(shù)。②手術(shù)均采用硬外麻醉，行臍以下單（雙）側(cè)全長(zhǎng)肢體常規(guī)消毒鋪巾，患側(cè)肢體取低位，確保靜脈曲張達(dá)到充盈狀態(tài)。于一側(cè)曲張靜脈進(jìn)針，作為第一針眼，從靜脈的下方行進(jìn)，于肢體對(duì)側(cè)的靜脈出針，作為第二針眼。接著于第二針眼部位回進(jìn)針，由靜脈上方從第一針眼出針，收緊縫線(xiàn)打結(jié)將縫線(xiàn)結(jié)頭埋置在皮下。依照上述方法，按照術(shù)前所標(biāo)注的曲張靜脈走向，逐步由遠(yuǎn)端靜脈向膝內(nèi)側(cè)進(jìn)行分段縫扎。全部縫扎完成之后，以驅(qū)血帶為患者下肢進(jìn)行驅(qū)血處理，將患者患側(cè)肢體適當(dāng)墊高，于腹股溝（卵圓窩）處切開(kāi)長(zhǎng)度為3～4 cm的切口，鈍性分離皮下組織，同時(shí)結(jié)扎5枝靜脈分枝，將大隱靜脈主干找出，在與主干根部相距約0.5 cm的部位，以雙重結(jié)扎并切斷?？p合切口，術(shù)畢。③圍手術(shù)期治療：術(shù)前術(shù)后各使用抗菌素一次，術(shù)后即給予5000U低分子肝素鈉皮下注射、患肢抬高及活血化瘀、通脈活絡(luò)治療，術(shù)后第一天即指導(dǎo)下床活動(dòng)，循序漸進(jìn)地進(jìn)行患側(cè)肢體功能鍛煉。。

2 結(jié)果

本組20例患者經(jīng)治療，術(shù)后第1天，曲張的靜脈全部塌陷，患者在站立狀態(tài)下，其靜脈亦無(wú)以往的充盈現(xiàn)象。1周內(nèi)患側(cè)肢體術(shù)前存在的疼痛、腫脹、皮膚色素暗沉現(xiàn)象均明顯的改善，在病中形成的慢性潰瘍經(jīng)換藥徹底愈合，切口10～12 d拆線(xiàn)，均一期愈合。20例病患全部痊愈并接受術(shù)后隨訪6個(gè)月～3年，無(wú)復(fù)發(fā)、靜脈炎、深靜脈血栓形成。

3 討論

大隱靜脈曲張這類(lèi)由于靜脈薄膜功能缺失、靜脈血管壁薄弱、靜脈腔內(nèi)壓力持久升高相互影響而發(fā)作的病癥，病情嚴(yán)重程度與離心距離有關(guān)，與心臟距離越遠(yuǎn)，靜脈強(qiáng)度越差、壓力越高，曲張?jiān)綖閲?yán)重。因此，在發(fā)生靜脈曲張時(shí)，遠(yuǎn)期階段的進(jìn)展速度明顯快于開(kāi)始階段，小腿部位擴(kuò)張迂曲癥狀嚴(yán)重程度明顯地高于大腿部位，在治療時(shí)應(yīng)當(dāng)特別加以注意。而且，此病癥患者在病情發(fā)展到后期時(shí)，且下肢部位會(huì)因?yàn)檠貉h(huán)障礙，而出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、皮膚萎縮、皮下組織硬結(jié)、色素沉著、潰瘍等問(wèn)題，使患者受到生活受到嚴(yán)重影響，嚴(yán)重者最終導(dǎo)致截肢。

為解除大隱靜脈曲張患者的痛苦，臨床醫(yī)師們?cè)诮粋€(gè)世紀(jì)的時(shí)間里，一直在努力研究其治療方法。傳統(tǒng)術(shù)式方面，高位結(jié)扎與抽剝術(shù)成為主要治療方案，現(xiàn)代術(shù)式方面，激光治療儀等微創(chuàng)技術(shù)開(kāi)始用于此病癥治療，二者的療效均較好。但是，相比較而言，傳統(tǒng)術(shù)式比激光治療造價(jià)更低，更適合普通患者及普通醫(yī)院進(jìn)行應(yīng)用，然而，此傳統(tǒng)手術(shù)也有不足之處，比如，操作時(shí)間長(zhǎng)、切口多、出血量大、患者痛苦高[5]。而且，應(yīng)用此方法時(shí)，若小腿部位出現(xiàn)極度曲張現(xiàn)象，且病變范圍廣、靜脈呈迂曲蔓狀變化，剝脫炭條無(wú)法被順利插入靜脈進(jìn)行抽剝，這就需要制作多個(gè)切口，實(shí)施分段抽剝，或者制作長(zhǎng)切口，對(duì)皮瓣實(shí)施大塊剝離，但這樣無(wú)法有效消除在術(shù)前我科室邀請(qǐng)了相關(guān)科室的醫(yī)師共同參加了整個(gè)治療方案的制定以及實(shí)施，手術(shù)前充分的了解了患者的既往病史，并且全面的檢查評(píng)估了患者的情況，嚴(yán)格的把握了適應(yīng)癥以及手術(shù)方式的選擇，盡量縮短手術(shù)的時(shí)間[5]等，這些都是降低并發(fā)癥發(fā)生的主要原因，所以高齡不能單獨(dú)的成為影響血管化組織瓣移植成功的因素。

皮瓣區(qū)的放療對(duì)于皮瓣手術(shù)后的影響主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面：①對(duì)于局部組織的影響：血管的栓塞，血管壁壞死等，②由于受區(qū)組織床的獨(dú)特性，因此對(duì)于醫(yī)師的技術(shù)要求很高。由于手術(shù)區(qū)域瘢痕化粘連以及組織的水腫，正常解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生了變化，手術(shù)容易損傷重要的血管神經(jīng)從而使得手術(shù)的失敗。此外，手術(shù)難度的加大、手術(shù)時(shí)間變長(zhǎng)都會(huì)加重手術(shù)帶來(lái)的創(chuàng)傷，同時(shí)也會(huì)增加手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生概率。

組織的血供也會(huì)受到吸煙的影響：長(zhǎng)期的吸煙會(huì)損傷到血管的內(nèi)皮[6-7]；尼古丁的刺激會(huì)使得交感神經(jīng)釋放出兒茶酚胺，引起皮下血管網(wǎng)的收縮，從而來(lái)減低毛細(xì)血管的灌注量；吸煙患者的血小板會(huì)加速凝聚，極易形成血栓。

研究發(fā)現(xiàn)，吸煙，放療是引起口腔頜面部缺損組織瓣重建局部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。當(dāng)皮瓣移植患者具有吸煙史或者放療史的時(shí)候，應(yīng)該盡量在手術(shù)前以及手術(shù)中做好充分的準(zhǔn)備工作，仔細(xì)操作來(lái)避免發(fā)生并發(fā)癥。此外，手術(shù)后也應(yīng)當(dāng)密切地進(jìn)行監(jiān)護(hù)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥就立即進(jìn)行處理，防止發(fā)生皮瓣的壞死，從而提高人們的生活質(zhì)量。

[1] 張?zhí)炱?口腔頜面部缺損組織瓣重建局部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素分析[D].山東大學(xué)，2009，5(23):440-443.

[2] 欒修文，艾偉健，劉曙光，等.老年患者口腔頜面部游離組織瓣移植圍術(shù)期并發(fā)癥分析[J].中華老年口腔醫(yī)學(xué)雜志，2011，9(3):160-163.

[3] 鄭維銀，羊書(shū)勇，張定濤，等.腹直肌皮瓣在口腔頜面部腫瘤術(shù)后組織缺損重建中的應(yīng)用[J].西南國(guó)防醫(yī)藥，2012，22(3):283-284.

[4] 劉曙光，艾偉健，欒修文，等.血管化游離組織瓣移植在口腔頜面部缺損修復(fù)中的應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27(15):2742-2744.

[5] 王曉軍，郭俊梅，郭琦，等.游離組織瓣修復(fù)口腔頜面部缺損183例臨床分析[J].口腔頜面外科雜志，2013，23(1):57-59.

[6] 羊書(shū)勇，鄭維銀，李浩，等.游離皮瓣修復(fù)口腔頜面部組織缺損106例臨床分析[J].實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2011，27(6):798-800.

[7] 張晨，王笑茹，霍峰，等.口腔頜面部腫瘤切除后缺損的即刻修復(fù)與重建163例臨床分析[J].承德醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，28(1):30-31.