劉艷玲

鄭州新鄭國際機(jī)場(chǎng)急救中心，河南鄭州 450000

急性心肌梗死（AMI）是心內(nèi)科常見的一種疾病，是心臟性猝死的重要原因，近50年來，隨著生活習(xí)慣和環(huán)境的影響與改變，急性心肌梗死的發(fā)病率逐年增加。AMI具有發(fā)病急，進(jìn)展快、預(yù)后差等典型特點(diǎn)[1]，究其原因，主要是由于冠狀動(dòng)脈急性閉塞或痙攣持久，導(dǎo)致部分心肌出現(xiàn)急性壞死，從而引發(fā)劇烈疼痛、心力衰竭、和心律失常等嚴(yán)重后果。研究表明，AMI偶有引發(fā)室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)、間隔竇性心率[2]等急性并發(fā)癥，延遲治療或治療不當(dāng)均有致死的潛在危險(xiǎn)。通過對(duì)該院收入的2例急性心肌梗死患者的治療方法總結(jié)出，在具備一定條件下，急性心肌梗死伴有多次室顫應(yīng)盡快進(jìn)行電除顫治療，是恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)的有力措施[3]，可有效避免并發(fā)癥和后遺癥的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

例1：患者男性，57歲，患有高血壓約6年，既往有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病史，有吸煙史，因突發(fā)胸痛于2011年4月2日入院，入院前舌下含服硝酸異山梨酯片，未見改善。已出現(xiàn)胸悶、心痛、發(fā)熱、大汗、口唇發(fā)紺、抽搐等癥；配合心電圖檢查，確診為室顫，心肌酶學(xué)檢查符合急性心肌梗死改變。

例2：患者女性，69歲，患有雙下肢脈管炎。因間斷性胸痛2 h，1 h后加重，出現(xiàn)持續(xù)性胸痛、心悸，全身大汗，惡心、嘔吐等癥。于2011年11月3日入院，心電圖檢查顯示：急性下壁正后壁心肌梗死。立即配合藥物治療，給以吸氧、心電監(jiān)護(hù)硝酸甘油靜注等治療，無好轉(zhuǎn)，約2.5 h后心電圖顯示室顫，反復(fù)室顫5次。

1.2 治療方法

病例1：心電監(jiān)護(hù)顯示頻發(fā)室性期前收縮，心電圖示V1-V4導(dǎo)聯(lián)，除avR外，ST段廣泛壓低，ST段壓低≥0.1mv，ST段時(shí)間≥0.08 s，持有T波變化，V5-V6導(dǎo)聯(lián)ST段均有壓低。血清肌鈣蛋白陽性，心肌酶CK 1117U/L、LDH 186U/L、AST 79U/L、CK-MB 58.1U/L，診斷為急性內(nèi)膜下心肌梗死。根據(jù)病癥分次靜推利多卡因共計(jì)370 mg，普羅帕酮360 mg，異搏定20 mg，胺碘酮350 mg。胸外心臟按壓、球囊呼吸復(fù)蘇儀支持呼吸，在第一時(shí)間內(nèi)給予雙相波150J能量電擊除顫，并連續(xù)應(yīng)用微量泵靜脈泵入胺碘酮（1000 mg/d），然后采用非同步直流電擊260 J、300 J、360 J除顫，前后共7次后轉(zhuǎn)為心房顫動(dòng)。建立另一條靜脈通路，予0.9%氯化鈉注射液加利多卡因100 mg，以35滴/min速度靜脈滴入，并連接機(jī)械通氣，心電監(jiān)護(hù)顯示轉(zhuǎn)為心室顫動(dòng)；即刻給予非同步直流電擊300 J電除顫，連續(xù)8次；心電監(jiān)護(hù)顯示室顫與直線間隔出現(xiàn)，連續(xù)進(jìn)行非同步360 J電除顫，連續(xù)13次；心電監(jiān)護(hù)顯示轉(zhuǎn)為竇性心律與室顫交替出現(xiàn)，繼續(xù)上述步驟，連續(xù)11次；心電監(jiān)護(hù)顯示未發(fā)生異常心律；持續(xù)30 min后患者可以進(jìn)行自主呼吸，停用呼吸機(jī)，拔除氣管插管。靜脈補(bǔ)充氯化鉀、硫酸鎂。16 h后，心電圖示Q-T間期延長（0.47 s），將胺碘酮減量至每日350 mg，醫(yī)護(hù)人員共同護(hù)送患者入CCU進(jìn)一步溶栓、強(qiáng)心、利尿等處理繼續(xù)搶救治療。

病例2：針對(duì)病癥靜脈推注稀釋的胺碘酮100 mg、多巴胺70 mg，同時(shí)補(bǔ)充K+、Mg2+，加壓給氧、IABP輔助改善心肌供血。給予非同步直流電擊除顫，電流控制在200～360 J，先后電擊除顫達(dá)27次。此外，根據(jù)患者情況給予胸外心臟按壓，氣管插管輔助呼吸，及溶栓治療。因?yàn)槿芩蓪?dǎo)致自灌注性心律失常，在溶栓治療3 h后發(fā)生率最高，因此在溶栓治療時(shí)采用持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。同行升壓、糾正心律失常、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡、抗感染等常規(guī)治療。在給予尿激酶溶栓治療過程中突然出現(xiàn)意識(shí)喪失，全身抽搐，重度紫紺，心電監(jiān)護(hù)示室顫；立即采取急救措施，電除顫360 J，同時(shí)胸外心臟按壓，心電監(jiān)護(hù)顯示轉(zhuǎn)為室速；反復(fù)室顫，再次電除顫360J，恢復(fù)自主呼吸，心電監(jiān)護(hù)顯示轉(zhuǎn)為室速；多次給予胺碘酮靜脈推注，并持續(xù)靜脈滴注，后轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。

2 結(jié)果

病例1：患者于第2天早晨9:30清醒,精神狀態(tài)較差，主訴全身軟弱無力，稍感胸悶，血壓控制良好。CK由除顫后16 h的4159U/L下降至72 h的1117U/L，住院20 d后痊愈回家修養(yǎng)。半年后隨訪患者無不適感。

病例2：術(shù)后逐漸恢復(fù)意識(shí)，紫紺減輕，呼吸平穩(wěn)，溶栓后ST段明顯回落。治療后24 d，由于病情明顯好轉(zhuǎn)，主訴無不適感出院，出院后常規(guī)冠心病二級(jí)預(yù)防，隨訪期間患者無心律失常、心功能不全的病癥，雙下肢脈管炎也明顯減輕。

3 討論

心肌梗死是心肌缺血性病變的最終結(jié)果，隨著病情的進(jìn)行性擴(kuò)展，多數(shù)患者伴有不同功能的心肌功能損傷和心律失常，其中以室性心律失常最為常見。室顫為急性心肌梗死患者最為嚴(yán)重的心律失常性并發(fā)癥，甚者可直接導(dǎo)致心臟驟停性休克或死亡。研究表明，急性心肌梗死早期室顫患者發(fā)病程度相對(duì)緩和，無血流動(dòng)力學(xué)病理征象，因此，發(fā)病24 h內(nèi)為搶救的黃金時(shí)期。

本研究通過對(duì)2例成功治療的患者，將其搶救過程中的重要環(huán)節(jié)總結(jié)如下：①在心肌梗死急性期，尤其是24 h內(nèi)，心肌電活動(dòng)不穩(wěn)定，極易出現(xiàn)心律失常，因此對(duì)心肌梗死急性期患者應(yīng)加強(qiáng)心電監(jiān)控和病情監(jiān)測(cè)，爭取做到超早期診斷。①對(duì)于早期急性心肌梗死合并多次室顫患者，最佳搶救方式為電除顫治療，治療時(shí)機(jī)應(yīng)以早、快為佳，力求在最短時(shí)間內(nèi)穩(wěn)定病情。③由于AMI伴多次室顫發(fā)病突然，病情較急，應(yīng)盡快采用非同步電除顫，可有效提高心室顫動(dòng)閾值，利于避免室顫情況的發(fā)生。④研究表明，部分患者存在血鉀離子紊亂，為頑固性室顫的最常見誘因[4]，對(duì)于此類患者，在發(fā)病最短時(shí)間內(nèi)糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡是搶救成功的唯一希望；除早期電除顫治療外，尚需藥物輔助治療，以糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，因此，對(duì)于急性心肌梗死早期室顫患者，除密切關(guān)注急性心肌梗死的演變過程及心律情況，尚需注意并發(fā)癥防治和對(duì)癥治療。⑤在搶救過程中，患者心電的實(shí)時(shí)監(jiān)護(hù)尤為重要，快速準(zhǔn)確的識(shí)別室速或室顫圖，對(duì)于明確患者病情變化，根據(jù)需要及時(shí)變更搶救策略，提高搶救成功率尤為重要。

目前，就體外電除顫所選用的最適能量問題還存在部分爭議，贊同采用高能量者認(rèn)為，選擇除顫能量的重要因素為患者體重，但臨床治療中并未證實(shí)采用高能量能提高轉(zhuǎn)復(fù)成功率。目前提倡首次除顫為200J，如未轉(zhuǎn)復(fù)，第二次電擊能量水平可適當(dāng)上調(diào)（200～360J）。本研究認(rèn)為，電除顫的應(yīng)用能量應(yīng)根據(jù)病例個(gè)體發(fā)病情況和用藥措施進(jìn)行選擇，提高針對(duì)性，以便使患者得到適合自身體質(zhì)的優(yōu)化治療。因此，一般情況下，本院電除顫的能量范圍在100～360J之間，根據(jù)患者年齡、體質(zhì)、治療方案及搶救過程中的病情反應(yīng)等稍有變動(dòng)。

綜上所述，早期電除顫搶救為急性心肌梗死合并多次室顫患者的最佳治療措施。在根據(jù)患者個(gè)體情況制定針對(duì)性電除顫和用藥策略的基礎(chǔ)上，進(jìn)行密切的心電監(jiān)護(hù)，快速準(zhǔn)確的識(shí)別室速或室顫圖，并熟練掌握電除顫的治療過程，可顯著提高搶救成功率，利于患者的及時(shí)干預(yù)和早期康復(fù)。

[1] 李南方，林麗，王磊，等.1999—2008年高血壓專科住院患者病因構(gòu)成的分析[J].中華心血管病雜志，2010，38（10）：939-942.

[2] 雷寒.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：246-249.

[3] 魯端.室性心律失常風(fēng)暴的診斷和治療[J].全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2008，6（4）：268-270.

[4] 中國高血壓防治指南修訂委員會(huì).中國高血壓防治指南2010[J].中華高血壓雜志，2011，19（8）：702-734.