● 李 玲

自2009年新醫(yī)改方案實施以來，我國醫(yī)改取得了階段性成果，實現(xiàn)了醫(yī)療保險全覆蓋，特別是破除了以藥養(yǎng)醫(yī)的舊制度，建立了保障公益性的新制度，實現(xiàn)了基層醫(yī)藥體制機(jī)制的根本變革?？梢哉f，基層醫(yī)改的經(jīng)驗，為公益機(jī)構(gòu)治理提供了新的改革思路和理論指導(dǎo)。

改革前，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要靠藥品加價維持運(yùn)行，以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制不斷強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員創(chuàng)收動機(jī)，導(dǎo)致過度用藥和不規(guī)范用藥現(xiàn)象普遍，藥品購銷不正之風(fēng)盛行，醫(yī)務(wù)人員價值觀念扭曲，公共衛(wèi)生服務(wù)意識薄弱，群眾負(fù)擔(dān)較重。這些問題固然有投入不足等原因，但核心在于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的治理機(jī)制不符合其職能定位，特別是以藥補(bǔ)醫(yī)的機(jī)制，成為基層醫(yī)療體制各方面問題的根源。改革以破除以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制為抓手，推動了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制和基本藥物招標(biāo)采購機(jī)制的徹底變革。通過醫(yī)改，徹底扭轉(zhuǎn)了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)盈利創(chuàng)收的動機(jī)，破除了以藥養(yǎng)醫(yī)的舊制度，建立了保障公益性的新治理機(jī)制，實現(xiàn)了公益性、積極性和可持續(xù)性的統(tǒng)一。

公益性的管理體制和運(yùn)行機(jī)制，包括公益性的政府辦醫(yī)體制、競爭性的用人機(jī)制、激勵性的分配機(jī)制、規(guī)范性的藥品采購機(jī)制、長效性的多渠道補(bǔ)償機(jī)制，通過這些機(jī)制引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以人民健康為目標(biāo)，回歸救死扶傷的本職。

一是建立公益性的管理體制。由改革前基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自我發(fā)展、各自為政的局面，轉(zhuǎn)變?yōu)檎度牒捅O(jiān)管責(zé)任到位?；緦崿F(xiàn)每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)有一家政府辦衛(wèi)生院，政府承擔(dān)投入和監(jiān)管責(zé)任。建設(shè)和發(fā)展經(jīng)費(fèi)由政府保障，經(jīng)常性收支差額部分由政府按照“核定任務(wù)、核定收支、績效考核”的辦法足額補(bǔ)助。

二是建立競爭性的用人機(jī)制。由改革前人事管理僵化、能進(jìn)不能出，轉(zhuǎn)變?yōu)楦偁幮杂萌藱C(jī)制。推進(jìn)人事制度改革，破除身份界限，實施“按需設(shè)崗、按崗聘用、競聘上崗、合同管理”的崗位管理制度，實行“定編、定崗、不定人”，逐步建立“能上能下、能進(jìn)能出”的用人新機(jī)制。除西藏和新疆等民族地區(qū)外，各地普遍推行全員聘任制，基本完成人員競爭上崗，同時合理安置未聘人員，促進(jìn)了基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍結(jié)構(gòu)優(yōu)化。

三是建立激勵性的分配機(jī)制。由改革前主要靠藥品收入和灰色收入為主，轉(zhuǎn)變?yōu)橐苑?wù)數(shù)量、質(zhì)量、效果以及居民滿意度為核心，公開透明、全程跟蹤、動態(tài)管理的考核機(jī)制，考核結(jié)果與經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助掛鉤。保障基層醫(yī)務(wù)人員總體收入不降低，實行按崗定酬、按工作業(yè)績?nèi)〕?，把考核結(jié)果與個人收入掛鉤，向一線人員、骨干人員傾斜。適度拉開收入差距，形成有激勵、有約束的內(nèi)部競爭機(jī)制。

四是建立規(guī)范性的藥品采購機(jī)制。由過去基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自行從多個渠道采購藥品、不正之風(fēng)盛行，轉(zhuǎn)變?yōu)橐?guī)范的集中招標(biāo)采購。2010年11月，國務(wù)院辦公廳出臺《建立和規(guī)范政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物采購機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)﹝2010﹞56號），推出了主要招生產(chǎn)企業(yè)、招采合一、量價掛鉤、雙信封制、集中支付、全程監(jiān)控六大創(chuàng)新舉措，使藥品采購更加規(guī)范有序、透明公開，既大幅降低了藥價、保障了藥品安全質(zhì)量，也推動了藥品生產(chǎn)流通領(lǐng)域的改革。目前，各地都陸續(xù)按照新的辦法開展基本藥物采購工作。

五是建立長效性的補(bǔ)償機(jī)制?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的收入依靠財政投入和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)兩個渠道，目前，各地基本落實了政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)常性收支差額補(bǔ)助和專項補(bǔ)助政策。據(jù)醫(yī)改中期評估抽樣調(diào)查顯示，改革后，財政和醫(yī)保對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收入的補(bǔ)償比例達(dá)到56.6%，比改革前提高了13.1個百分點。

基層醫(yī)改后，“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制逐步破除，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物實際銷售價格比制度實施前平均下降30%，基層群眾用藥負(fù)擔(dān)明顯下降。在公益性的治理機(jī)制下，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的價值取向回歸公益性，用藥行為也逐步得到規(guī)范，為百姓服務(wù)的積極性提高，百姓的滿意度大幅上升，形成了人民群眾得實惠、醫(yī)務(wù)人員得鼓舞、衛(wèi)生事業(yè)得發(fā)展的多贏格局。