趙 晶 呂延偉

（遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，沈陽110102）

單純性大隱靜脈曲張合并潰瘍20例臨床觀察

趙 晶 呂延偉

（遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，沈陽110102）

大隱靜脈曲張；潰瘍；筋瘤

大隱靜脈曲張為血管外科常見疾病，在中醫(yī)學(xué)中屬筋瘤。長(zhǎng)期靜脈曲張可以合并小腿的潰瘍出現(xiàn)，經(jīng)久不愈嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量?，F(xiàn)回顧性分析我科自2011年1月來至今應(yīng)用大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫小腿曲張靜脈切除縫扎術(shù)治療大隱靜脈曲張合并潰瘍20例臨床資料。

1 資料與方法

1.1一般資料患者均來自我科住院患者，男18例，女2例，年齡45～65歲，平均年齡53歲，所有病例全部診斷為大隱靜脈曲張明確，經(jīng)彩超檢查深靜脈通暢。符合手術(shù)適應(yīng)癥，無手術(shù)禁忌癥。

1.2手術(shù)適應(yīng)癥大隱靜脈瓣膜功能不全所致的大隱靜脈曲張。手術(shù)禁忌癥：①深靜脈血栓形成或盆腔腫瘤等壓迫所致的繼發(fā)性大隱靜脈曲張。②深靜脈或淺靜脈急性靜脈炎。③布-加綜合癥同時(shí)出現(xiàn)大隱靜脈曲張應(yīng)先治療布-加綜合癥。

1.3手術(shù)方法采用恥骨結(jié)節(jié)外方3～4cm處為中心作長(zhǎng)約4～6cm的縱行切口。顯露并結(jié)扎大隱靜脈及其屬支。在距股靜脈0.5cm處結(jié)扎并鉗夾切斷大隱靜脈，近端雙重結(jié)扎，選端用止血鉗鉗夾等待剝離。于患肢踝部顯露大隱靜脈遠(yuǎn)心端結(jié)扎，近心端置入剝離器剝離大隱靜脈。分段切除小腿曲張靜脈。于小腿潰瘍處約4～5cm處縫扎一周，并置入小塊紗布于每個(gè)縫扎線處以減輕張力。潰瘍處敷油紗，彈力繃帶包扎患肢。

1.4術(shù)后治療術(shù)后患肢常規(guī)抬高15度，術(shù)后第一天下床活動(dòng)，使深靜脈在肌肉的擠壓中加速向心回流。術(shù)后第2天換藥以早期觀察潰瘍處血循。以后隔3～4天換藥一次。腹股溝切口7天拆線，余切口術(shù)后12～14天拆線。

1.5術(shù)后觀察患肢末梢血循、知覺、是否腫脹。潰瘍處肉芽及愈合情況。

2 結(jié)果

全部患者術(shù)后2天潰瘍處均肉芽組織色變紅，術(shù)后14天潰瘍愈合者16例。術(shù)后隨訪28天潰瘍均愈合。

3 討論

筋瘤主要表現(xiàn)是以筋脈色紫、盤曲突出如蚯蚓狀、形成團(tuán)塊的淺靜脈病變。《外科正宗》云：“筋瘤者，堅(jiān)而色紫，壘壘青筋，盤曲甚者結(jié)若蚯蚓。”筋瘤好發(fā)于下肢，相當(dāng)于西醫(yī)的下肢靜脈曲張。西醫(yī)認(rèn)為其主要病因?yàn)榇箅[靜脈主干或分支局限性、節(jié)段性囊狀或圓柱狀擴(kuò)張。瓣膜損傷后所造成靜脈擴(kuò)張是，血柱重力作用所致。股淺靜脈第1對(duì)瓣膜首先被破壞，其遠(yuǎn)側(cè)股淺靜脈中的諸瓣膜被順序損壞。早期時(shí)由于人體的代償功能，特別是腓腸肌有效的泵作用，靜脈血液仍然能快速回流，所以無任何癥狀發(fā)生。當(dāng)越過腘靜脈平面的瓣膜一旦被破壞，一方面小腿靜脈壁和瓣膜因離心較遠(yuǎn)而承受更高的壓力；另一方面，當(dāng)小腿深靜脈瓣膜被破壞后，深靜脈血液向遠(yuǎn)側(cè)倒流，由于腓腸肌泵的收縮作用，可使遠(yuǎn)側(cè)深靜脈瓣膜和交通靜脈瓣膜遭到破壞，即腓腸肌收縮時(shí)，深靜脈中的部分血液經(jīng)交通靜脈倒流入踝上靜脈網(wǎng)，使局部靜脈系統(tǒng)出于淤血和高壓狀態(tài)，從而引起足靴區(qū)一系列皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙性病理病理變化。此外，長(zhǎng)期的小腿深靜脈高壓和缺氧的靜脈血，使腓腸肌出現(xiàn)病理改變，即收縮力下降和泵樣功能減退，又進(jìn)一步加重小腿深靜脈淤血和高壓。中醫(yī)認(rèn)為長(zhǎng)期從事站立負(fù)重工作，勞倦傷氣，或多次妊娠，氣滯血淤，血壅于下，結(jié)成筋瘤；或驟受風(fēng)寒或涉水淋雨，寒濕侵襲，凝結(jié)筋脈，筋攣血淤，成塊成瘤；或因外傷筋脈，瘀血凝滯，阻滯筋脈絡(luò)道而成筋瘤。筋瘤的診斷對(duì)于一位有經(jīng)驗(yàn)的血管外科醫(yī)生來講，通過體格檢查就可以明確診斷，中醫(yī)當(dāng)與血瘤相鑒別，后者長(zhǎng)在出生后即被發(fā)現(xiàn)，隨年齡增長(zhǎng)而增大；瘤體小如豆粒，大如拳頭，正常皮色或暗紅、紫紅色，形成瘤體的血管一般為叢狀的血管或毛細(xì)血管。西醫(yī)認(rèn)為手術(shù)是治療筋瘤的根本方法。靜脈曲張手術(shù)是血管外科中一項(xiàng)較為普通的手術(shù)，在術(shù)后因?yàn)榇箅[靜脈手術(shù)如果沒有感染性潰瘍的情況下，是屬于無菌手術(shù)類別，無須使用抗生素。對(duì)于此類大隱靜脈合并潰瘍者術(shù)后應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①彈力繃帶加壓包扎48小時(shí)患肢換藥，以觀察破潰處血運(yùn)情況。腹股溝區(qū)切口在術(shù)后第7天拆線。②術(shù)后第一天下床活動(dòng)使深靜脈在肌肉的擠壓中加速向心回流。③建議拆除繃帶后每日?qǐng)?jiān)持穿著醫(yī)用壓力襪一個(gè)月以上，夜間休息時(shí)脫下。下肢沖淋浴可以在手術(shù)第14天后進(jìn)行。④術(shù)后患肢足部可能有輕度腫脹，為正常現(xiàn)象，通常可逐步緩解。如腫脹嚴(yán)重且有小腿肌肉壓痛的情況，請(qǐng)及時(shí)檢查其病因。⑤根據(jù)恢復(fù)的情況術(shù)后要堅(jiān)持步行鍛煉，避免久站久坐但術(shù)后1～2個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)。⑥拆除繃帶后部分患者的皮膚出現(xiàn)片狀瘀青，為手術(shù)后皮下血腫，以肥胖者多見，約2周內(nèi)逐步吸收消退。⑦如出現(xiàn)皮下有條索狀硬塊屬為術(shù)后正常組織反應(yīng)，經(jīng)3～6個(gè)月后可逐漸軟化消失。⑧少數(shù)患者術(shù)后可能因?yàn)橹淦つw感覺的隱神經(jīng)分支受損而出現(xiàn)足踝部位感覺麻木，大部分病人可以在3～6月左右逐步恢復(fù)。⑨術(shù)后破潰處結(jié)痂應(yīng)待其自然脫痂。⑩術(shù)后足靴區(qū)的色素沉著可逐漸好轉(zhuǎn)。對(duì)于大隱靜脈曲張的預(yù)防①避免長(zhǎng)時(shí)間站或坐，應(yīng)經(jīng)常讓腿做抬高、放下的運(yùn)動(dòng)?？赡艿脑?，最好能小走一番。②經(jīng)常抬高雙腿，高于心臟水平，并維持膝蓋彎曲，以促進(jìn)腿部血液循環(huán)。③避免經(jīng)常提超過10kg的重物。④保持正常體重，以免因超重使腿部靜脈負(fù)擔(dān)增加。⑤每晚檢查小腿是否有腫脹情況。⑥戒煙。⑦保持腳及腿部清潔，避免受傷。⑧如腿部皮膚比較干燥，應(yīng)遵醫(yī)囑涂藥。⑨晚上睡覺時(shí)，將腿墊高約15cm。⑩養(yǎng)成每天穿著醫(yī)用彈力襪，運(yùn)動(dòng)腿部1小時(shí)的習(xí)慣，散步、快走、騎自行車、跑步皆可。小腿靜脈壓過高的人，應(yīng)在每天起床后，就穿上彈力襪，晚上睡覺時(shí)再脫下。○11如有癥狀，及時(shí)到正規(guī)醫(yī)院血管外科就診。

中國第一部成藥典—— 《太平惠民和劑局方》

《太平惠民和劑局方》一名 《和劑局方》，簡(jiǎn)稱 《局方》，10卷，是宋政府編成并頒行的我國第一部成藥制劑手冊(cè)。最初為熟藥所的配方底冊(cè)，初刊于1078年以后，宋代曾多次增補(bǔ)修訂刊行，而書名、卷次也有多次調(diào)整。最早曾名 《太醫(yī)局方》，大觀年間 （公元1107～1110年）醫(yī)官陳承、陳師文、裴宗元奉宋徽宗敕命對(duì)和劑局配方進(jìn)行訂正、增刪而成《和劑局方》，分為5卷21門，收方279首。南渡后紹興十八年 （1148年）藥局改 “太平惠民局”，《和劑局方》也改成《太平惠民和劑局方》。其后經(jīng)寶慶、淳佑，陸續(xù)增補(bǔ)而為10卷，成為現(xiàn)存通行本?！短交菝窈蛣┚址健份d方788首，將成藥方劑分為14門，每方之后詳列主治和藥物。所載醫(yī)方均系收錄民間常用的有效中藥方劑，記述了其主治、配伍及具體修制法。書中所載名方甚多，如補(bǔ)氣的四君子湯、補(bǔ)血的四物湯、疏肝解郁的逍遙散、解表和中的藿香正氣散、瀉火通便的涼膈散、鎮(zhèn)驚清熱的至寶丹、紫雪丹、溫開的蘇合香丸等，至今仍為臨床廣泛應(yīng)用。書中對(duì)藥物的炮制和制劑作了詳細(xì)的說明，并給出了部分藥物的修治方法，這對(duì)藥物修治的規(guī)范化有一定的影響。本書不僅作為配方手冊(cè)，而且為普及推廣成藥做出了貢獻(xiàn)。它所收錄的醫(yī)方多采用丸、散等劑型，這樣可以節(jié)約藥材，易于運(yùn)輸，方便售賣，為我們現(xiàn)代的劑型改革提供了思路。

在歷代方書中，《局方》實(shí)為繼 《傷寒雜病論》之后被醫(yī)家選用最多、影響最大的方書之一。

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.04.042

：1672-2779（2013）-04-0060-02

張文娟

2013-01-22）