宮愛民 董秀娟 楊世忠 馮 釗 馮志成 尹德輝

（海南醫(yī)學(xué)院中醫(yī)學(xué)院，?？?71100）

PBL+案例式雙軌模式在中醫(yī)診斷教學(xué)中的應(yīng)用※

宮愛民 董秀娟 楊世忠 馮 釗 馮志成 尹德輝

（海南醫(yī)學(xué)院中醫(yī)學(xué)院，?？?71100）

中醫(yī)診斷學(xué)屬于基礎(chǔ)及臨床的橋梁課程，具有重要意義，但內(nèi)容較枯燥，大多學(xué)生對該課程學(xué)習(xí)沒有興趣，有些機械記憶了書本內(nèi)容，但往往理論實踐難以結(jié)合，無法應(yīng)用理論知識建立有效的臨床辨證思維，無法應(yīng)用中醫(yī)診斷學(xué)的知識解決臨床實際問題。將PBL+案例式教學(xué)法兩種教學(xué)方法有機地結(jié)合起來，取長補短，對提高教學(xué)效果和質(zhì)量能夠起到很好的作用。在課程整體教學(xué)過程中可采用案例式教學(xué)法，采用統(tǒng)一教學(xué)案例系統(tǒng)，在具體章節(jié)授課的環(huán)節(jié)結(jié)合采用PBL教學(xué)法。通過將這兩種教學(xué)方法有機結(jié)合應(yīng)用于高校的教學(xué)中，能提高學(xué)生學(xué)以致用的能力，具有重要臨床意義。

PBL教學(xué)法；案例式教學(xué)法；中醫(yī)診斷學(xué)

PBL是基于問題的學(xué)習(xí)（problem-based learning），簡稱PBL，也稱作問題式學(xué)習(xí)。是一種以學(xué)生為主體，教師為引導(dǎo)的教學(xué)方式。它打破傳統(tǒng)的“填鴨式”教學(xué)，是教學(xué)過程模擬真實醫(yī)療情景并以“問題”為核心的高水平的學(xué)習(xí)。該教學(xué)法最早起源于20世紀50年代的美國醫(yī)學(xué)教育，目前，該教學(xué)法在北美已經(jīng)普遍施行。受多種因素影響，更多的國內(nèi)醫(yī)療教學(xué)單位仍處于探索階段。傳統(tǒng)教學(xué)模式是學(xué)生上課認真聽，下課認真背。本教學(xué)法將學(xué)生變?yōu)檎n堂的主體，對學(xué)生提出了更高的要求，學(xué)生需要花費更多的時間來準備。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院等是在七年制或研究生的臨床實習(xí)階段開展的；北大醫(yī)學(xué)院等是在基礎(chǔ)階段的部分過渡課程進行的；西安交大醫(yī)學(xué)院是在聯(lián)合辦學(xué)大專班的學(xué)生中實驗探索的；湖南醫(yī)科大學(xué)是在護理教學(xué)中應(yīng)用；暨南大學(xué)是在口腔內(nèi)科實驗教學(xué)中實施。

案例式教學(xué)法作為一種教學(xué)方法，始于1910年美國哈佛大學(xué)的醫(yī)學(xué)院和法學(xué)院。最初被運用于商業(yè)與企業(yè)管理學(xué)，作為一種行之有效的、務(wù)實的且有明確目的的，以行動為導(dǎo)向的教學(xué)方法，受到人們的關(guān)注和青睞。案例式教學(xué)在醫(yī)療教學(xué)中應(yīng)用較晚，在一些法學(xué)、工商管理類學(xué)校已經(jīng)開始廣泛運用，在中醫(yī)教學(xué)中，也有一些相關(guān)的案例教材開始出現(xiàn)并在實際教學(xué)中使用。如上海中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)診斷教研室的案例版教材。因案例式學(xué)習(xí)更符合中醫(yī)知識的傳播特點，是中醫(yī)傳統(tǒng)的師帶徒師承模式的科學(xué)化，作為一種行之有效的提高教學(xué)質(zhì)量的方法，已被越來越多的人所接受，并被列入了各高校的教學(xué)改革計劃。

1 案例式教學(xué)法與PBL應(yīng)用特點

這兩種教學(xué)方法在國外尤其是在美國已取得了豐碩的成果。兩種教學(xué)方法有其各自的優(yōu)點，PBL教學(xué)法注重從具體問題細節(jié)著手，主要著眼于提高學(xué)生解決具體問題的能力，它強調(diào)把學(xué)習(xí)設(shè)置到復(fù)雜的、有意義的問題情景中，通過學(xué)生的合作來解決真正的問題，從而學(xué)習(xí)隱含在問題背后的知識點，形成解決問題的技能和自主學(xué)習(xí)的能力。PBL在實施過程中所包含的基本環(huán)節(jié)有：組織小組、開始一個新的問題、后續(xù)行動、活動匯報、問題后的反思等。案例式教學(xué)法是從整體綜合應(yīng)用出發(fā)，主要著眼于提高學(xué)生運用所學(xué)理論綜合解決問題的能力。案例式教學(xué)法改變了教師在教學(xué)過程中唱“獨角戲”、學(xué)生被動接受的狀況，通過教師適時提出與教學(xué)內(nèi)容密切相關(guān)的案例供學(xué)生分析，實現(xiàn)知識傳播和能力培養(yǎng)相結(jié)合的教學(xué)目的。另外，案例式教學(xué)法通過案例為學(xué)生提供真實的或者接近真實的學(xué)習(xí)情景，以提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，激活學(xué)生的思維潛能，使學(xué)生圍繞臨床實踐去理解書本知識，以臨床需求為目的去學(xué)習(xí)，從而提高教學(xué)效果［1］。中醫(yī)的特點決定了要熟練背誦、理解基礎(chǔ)理論知識，同時學(xué)習(xí)者要具備一定的悟性才能運用理論知識于臨床實踐。在案例式教學(xué)中，學(xué)生要有許多參與課堂的機會。通過對案例進行分析、討論、交流甚至辯論，他們不但可以充分理解案例本身反映出的基本原理，而且還可以在參與的過程中提高分析問題、解決問題，從而提高對中醫(yī)臨床辨證思維能力。

將兩種教學(xué)方法有機結(jié)合起來，取長補短，相得益彰，對提高教學(xué)效果和質(zhì)量必定能夠起到很好的作用。在課程整體教學(xué)過程中可采用案例式教學(xué)法，采用統(tǒng)一教學(xué)案例系統(tǒng)，在具體章節(jié)授課的環(huán)節(jié)結(jié)合采用PBL教學(xué)法。通過將這兩種教學(xué)方法有機結(jié)合，應(yīng)用于高校的教學(xué)中，能夠較好地實現(xiàn)從以教為中心的教學(xué)模式向以學(xué)為中心的學(xué)習(xí)模式轉(zhuǎn)變、從重媒體應(yīng)用的教學(xué)模式向重教學(xué)設(shè)計的教學(xué)模式轉(zhuǎn)變、從重知識傳授向重能力培養(yǎng)的三大轉(zhuǎn)變。

2 PBL+案例式教學(xué)法雙軌模式于中醫(yī)診斷課程建設(shè)的目的

根據(jù)兩種教學(xué)法的各自特點，我們對本課程的目標設(shè)計為：①掌握理解診斷學(xué)科的基本理論；②培養(yǎng)學(xué)生獲取、分析與解決實際臨床醫(yī)療問題的能力；③提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力；④發(fā)展學(xué)生相互協(xié)作的技能；⑤發(fā)展學(xué)生高層次思維能力；⑥促進學(xué)生的終身學(xué)習(xí)。使學(xué)生在鞏固原有知識的基礎(chǔ)上，發(fā)展高層次思維能力，培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)和終生學(xué)習(xí)的能力。在教學(xué)過程中，強調(diào)把學(xué)習(xí)設(shè)置在復(fù)雜的、有意義的、相對真實的問題情境中，引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)隱含于問題背后的科學(xué)知識，從而提高學(xué)生的分析問題和解決問題的能力。

3 PBL+案例式教學(xué)法雙軌模式于中醫(yī)診斷課程建設(shè)的意義

中醫(yī)診斷學(xué)屬于基礎(chǔ)及臨床的橋梁課程，具有重要意義。但內(nèi)容較枯燥［2］，大多學(xué)生對該課程學(xué)習(xí)沒有興趣，有些機械記憶了書本內(nèi)容，但往往理論、實踐難以結(jié)合，無法應(yīng)用理論知識建立有效的臨床辨證思維，無法應(yīng)用中醫(yī)診斷學(xué)的知識解決臨床實際問題，因此，改進教學(xué)模式、提高學(xué)生學(xué)以致用的能力具有重要臨床意義。

PBL+案例式教學(xué)法雙軌教學(xué)模式可培養(yǎng)學(xué)生中醫(yī)臨床思維能力。人們解決問題需要依靠用大腦的思維能力和智慧，而不是搬書本。醫(yī)療亦是如此。患者臨床表現(xiàn)多種多樣，有些甚至超出書本記述的辨證規(guī)律。培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力至關(guān)重要，即傳統(tǒng)中醫(yī)所說的“悟性”，悟性源于先天因素，但通過后天的不斷強化，可以不斷加強。因此教師在教學(xué)中應(yīng)始終把訓(xùn)練學(xué)生思維能力放在重要位置，針對知識點精心選擇醫(yī)案，并設(shè)計問題，努力培訓(xùn)學(xué)生的探因思維、推理思維、比較思維、發(fā)散思維、逆向思維等能力［3］。對案例的分析是訓(xùn)練學(xué)生從理論到實踐過渡的有效途徑及橋梁。指導(dǎo)學(xué)生從較繁雜的癥狀中找出中醫(yī)辨證規(guī)律，從而培養(yǎng)執(zhí)簡馭繁的臨床辨證思維能力。根據(jù)目前醫(yī)療教學(xué)現(xiàn)狀，案例的設(shè)計需要兼顧傳統(tǒng)教材所設(shè)計的知識點，在教學(xué)大綱基礎(chǔ)上進行案例的設(shè)計、案例的學(xué)習(xí)，對于提升中醫(yī)辨證水平和決策思維是十分必要的。

而PBL教學(xué)可將學(xué)生從傳統(tǒng)單存記憶的學(xué)習(xí)模式中解脫，能夠促進學(xué)生主動思考、掌握新的學(xué)習(xí)方法，培養(yǎng)學(xué)生的協(xié)作能力、參與能力、團隊精神，提高語言表達、查閱及分析信息的能力，學(xué)會如何對問題進行分析以及解決問題的方法。通過提出問題、層層深入、課堂辯論、集中點評、后期知識點講解等方式，激發(fā)學(xué)生主動學(xué)習(xí)的興趣，拓展書本知識，學(xué)以致用。同時，通過PBL+案例式教學(xué)法雙軌教學(xué)方式可以培養(yǎng)一支優(yōu)秀師資隊伍，提高教師的教學(xué)、臨床及科研能力。因此，PBL +案例式教學(xué)法在中醫(yī)診斷課程的教學(xué)設(shè)計和實踐，為提高教學(xué)質(zhì)量，促進學(xué)生創(chuàng)新思維和創(chuàng)新能力的形成提供研究方法。

4 教學(xué)方法的設(shè)計

教案的設(shè)計首先要根據(jù)教材和教學(xué)大綱要求制訂，通過教研室全體教師集體備課的方式，確定教學(xué)方案。最后通過教學(xué)方案實施結(jié)果，分析、評判并進行經(jīng)驗總結(jié)，對教學(xué)方案進行修改。整體教案設(shè)計均以案例式為主導(dǎo)，將中醫(yī)診斷學(xué)教材知識點貫穿于案例中，具體問題的設(shè)計以PBL為主。PBL所要求的問題應(yīng)該是現(xiàn)實世界中客觀存在的，具有真實性、復(fù)雜性，而不是來自書本上的簡單問題。要達到這樣的設(shè)計要求，必須走問題設(shè)計情境化、案例化的道路，需要反復(fù)的臨床教學(xué)實踐。

雙軌模式體現(xiàn)了建構(gòu)主義的學(xué)習(xí)與教學(xué)理念。強調(diào)在真實的問題情境中，在教師的指導(dǎo)和伙伴的幫助下，學(xué)生利用自己原有認知結(jié)構(gòu)中的有關(guān)經(jīng)驗，分析要解決問題所需的知識、技能，利用必要的學(xué)習(xí)資料，主動、積極吸收新的知識，建立新舊知識之間的聯(lián)系。在教學(xué)中，根據(jù)該學(xué)科特點、學(xué)習(xí)目標、學(xué)生的特征，創(chuàng)設(shè)恰當(dāng)?shù)膯栴}情境，并用少量的信息表述問題，以便于讓學(xué)生知道將要解決的是什么問題，該問題要盡量與現(xiàn)實生活相聯(lián)系，以便能夠更好地吸引學(xué)生注意力、激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性。如唐××，女，23歲，學(xué)生。2009年5月6日初診：患者自述近兩月以來，因臨近考研，學(xué)習(xí)用功，經(jīng)常熬夜，感覺體力不濟，食欲不振，失眠多夢，并時有心慌的感覺，月經(jīng)量多，色淡質(zhì)稀，體重明顯減輕，西醫(yī)診斷為“神經(jīng)衰弱”、“功能性子宮出血”。中醫(yī)診斷為“崩漏”，辨證為“心脾兩虛證”。癥見：面色淡白，面容及形體消瘦，舌淡白、苔薄白而潤，脈象細無力。問題：①該患者的面色屬哪一種病色？其臨床意義為何？②面色蒼白和白光白有何不同？基本知識點：五色主病，病色可分為青、赤、黃、白、黑五種，分別提示不同臟腑和不同性質(zhì)的疾病。

設(shè)計的案例中包含了大綱要求知識點，教師在學(xué)習(xí)過程中扮演組織者、資源提供者、促進者、引導(dǎo)者的角色。

5 學(xué)習(xí)活動設(shè)計

考慮到提出問題的復(fù)雜性和真實性，讓學(xué)生進行分工合作并分成各個小組，在分組時，采用分層分組的原則，在同一個小組內(nèi)，學(xué)生的認知、性格特點不盡相同，這樣更有利于學(xué)生從不同的角度、層次來思考、解決問題。同時，教師要明確每組在解決問題過程中的責(zé)任和任務(wù)，小組內(nèi)各成員分工明確，以保證所有的學(xué)生都有自主探索的機會，并能積極投入到問題的解決過程中去。可采取如下方式：①選擇設(shè)計案例及PBL問題情境；②用教師強制性或?qū)W生自由結(jié)合式的方式進行分組；③確定各小組學(xué)習(xí)目標和個人學(xué)習(xí)目標；④小組成員具有獨立自主的探索性；⑤小組成員匯報及討論；⑥師生總結(jié)評價。

6 教學(xué)評價設(shè)計

教學(xué)評價是以教學(xué)目標及教學(xué)大綱為依據(jù)，運用可操作的科學(xué)手段，通過系統(tǒng)地收集和處理教學(xué)設(shè)計與教學(xué)實施過程中的有關(guān)信息，對教學(xué)活動的過程和結(jié)果做出價值判斷，進而改進教學(xué)、提高教學(xué)質(zhì)量的過程［4］。基于案例式及PBL的中醫(yī)診斷學(xué)課程的教學(xué)評價，不僅僅關(guān)注獲取的知識以及學(xué)習(xí)的結(jié)果，更多的是關(guān)注學(xué)生對實際案例涉及問題的解決分析的過程、個性特征以及小組之間的動力學(xué)關(guān)系等。教學(xué)評價的目的是為了提高學(xué)生的學(xué)習(xí)能力，發(fā)現(xiàn)不足、改進不足，促使學(xué)生理解、悟性等的提高，而不是僅僅給學(xué)生打分，排名次。我們可以采取真實性評價、角色扮演評價、基于業(yè)績的測驗等評價方式，從而檢驗和培養(yǎng)學(xué)生高層次的認知能力、實際解決問題的能力、合作能力和面對困難的勇氣、意志等情感技能。

［1］宮愛民，燕海霞，許朝霞．中醫(yī)診斷學(xué)案例式教學(xué)模式的改革與思考［J］．醫(yī)學(xué)信息，2011，（8）：3771-3772．

［2］李果剛，何建成，王憶勤，等．中醫(yī)診斷學(xué)教學(xué)方法和手段的改革與思考［J］．上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2009，23（4）：11-13．

［3］孫麗霞，薛博瑜，李春婷．淺談醫(yī)案教學(xué)是啟發(fā)臨床思維的捷徑，2009，41（10）：66-67．

［4］梅文瀚，馬駿，李鳴燕，等．臨床醫(yī)學(xué)本科生及教師對于PBL教學(xué)評價的研究［J］．國家教育行政學(xué)院學(xué)報，2012，（9）：8-9．

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.05.047

1672-2779（2013）-05-0072-03

王志華

2013-02-03）

海南省自然基金資助項目［No：811205］；海南省自然基金資助項目［No：811207］