陳士友

（江蘇省金湖縣前鋒鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，金湖211625）

血府逐瘀湯在治療咳嗽中的運用體會

陳士友

（江蘇省金湖縣前鋒鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，金湖211625）

咳嗽；活血化瘀法；血府逐瘀湯

咳嗽一癥自古至今論述繁多，綜觀教材及各醫(yī)家之說，不外將咳嗽分為外感和內(nèi)傷兩端，外感又有風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥之別，而內(nèi)傷則有痰濕、痰熱、肝火、陰虛之殊，但瘀血致咳卻鮮見報道。根據(jù)對《內(nèi)經(jīng)·咳論》篇曰“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也!”這一觀點的領(lǐng)悟，以及根據(jù)“久病必瘀”、“百病皆瘀”的道理，筆者認(rèn)為瘀血既為一種病理產(chǎn)物，又是一種致病因素，對于咳嗽的形成起著重要的作用，其病機(jī)為：他臟受邪后久病成瘀或跌仆閃挫致瘀，使瘀血阻滯胸中脈絡(luò)，肺位居胸中，進(jìn)而瘀阻肺絡(luò)，致肺失宣發(fā)肅降和治節(jié)之功能，肺氣上逆為咳，筆者根據(jù)瘀血致咳這一原理，在臨證中用血府逐瘀湯化裁治療咳嗽屢收良效，現(xiàn)介紹如下。

1 瘀阻肺絡(luò)證

張某，女，62歲。2008年7月因乳腺癌在某醫(yī)院行廣泛切除術(shù)，術(shù)后10天左右尚未出院時無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，起初呈干咳少痰，無噴嚏、鼻塞流涕等上呼吸道卡他癥狀，其咳嗽特點以夜間咳嗽為著，咳時胸痛，如錐刺，痛處固定不移，咳止時胸痛可見減輕，該院給予胸部攝片、CT及氣管鏡等相關(guān)檢查，均無陽性發(fā)現(xiàn)，并給予止咳化痰中西藥物及抗炎、抗病毒、補(bǔ)液等措施?？人晕匆姕p輕，后不得已給予帶藥出院繼續(xù)治療。出院后患者一直咳嗽不止，輾轉(zhuǎn)就醫(yī)兩年，苦不堪言，諸醫(yī)或予潤肺化痰、或予宣肺止咳、或予祛邪利氣等諸法，有用沙參、麥冬之屬；有用二陳止嗽散之輩，均未曾獲效，咳嗽胸痛依然。后經(jīng)人介紹延余診治，細(xì)問病史，患者咳嗽兩年多，經(jīng)反復(fù)多次地相關(guān)檢查均無異常陽性表現(xiàn)，每次咳嗽以夜間為著，咳時胸部刺痛，痛點固定，伴心胸瞀悶，夜寐不安，急躁善怒，察其舌質(zhì)黯紅，舌

邊帶紫氣，舌面有瘀點，苔薄白，脈弦澀，辨證屬術(shù)后損傷胸部脈絡(luò)，脈絡(luò)傷則瘀血生，瘀血生則停留胸中，瘀阻肺絡(luò)，肺絡(luò)不和，肺失宣降致肺氣上逆而為咳，治予活血化瘀，宣肺止咳，方用血府逐瘀湯化裁，藥用：當(dāng)歸20g，桃仁10g，紅花10g，生地黃15g，川芎10g，赤芍10g，懷牛膝10g，柴胡10g，延胡索10g，甘草10g，桔梗10g，炙遠(yuǎn)志10g。日1劑，分3次服，每服200ml，服藥期間，忌食辛辣煙酒。服四劑后患者咳嗽止，夜寐好，納谷佳，二便通暢，心情怡悅，無煩躁不安，自行邀余復(fù)診。見其諸癥悉除，苔脈正常，勸其無須再服藥。因其被咳嗽折磨日久，恐日后再咳，要求原方再進(jìn)兩劑，給予預(yù)防鞏固，不得已，與之。半年后隨訪：患者咳嗽一直未作。

按：本案證屬瘀血瘀阻肺絡(luò)致咳，病情冗長，諸醫(yī)不識，盲目辨證，施藥不明病機(jī)終致治療罔效，筆者在辨證過程中，緊扣本案三個特點：其一，咳嗽發(fā)生于術(shù)后恢復(fù)期，首先考慮為瘀血作遂；其二，咳嗽特征為白天咳少，入暮則甚，究其原因，白天人體陽氣漸隆，陰寒之氣漸散，則白天咳止或咳少。瘀血屬陰邪，遇寒則甚，蓋人之陽氣在夜間最弱，而陰氣最盛，本已肺失宣降，加之夜間陰寒之氣凝滯，使陰血運行受阻，停而成瘀，則發(fā)為夜咳，夜咳乃為瘀血咳嗽的典型特征；其三，根據(jù)咳引胸痛如錐刺，痛處固定不移，以及苔脈等表現(xiàn)，符合瘀血致病的特點，故筆者采用血府逐瘀湯治療而獲速效。本方重用當(dāng)歸為君，取其活血止咳之效，早在《千金翼方》中就曾記載當(dāng)歸“味甘、辛溫?zé)o毒，主咳逆上氣”，清·汪昂在《本草備要》中亦云其“治虛勞寒熱，咳逆上氣”，可見運用活血化瘀法治療咳嗽，古即有之。再則，于血府逐瘀湯中加遠(yuǎn)志一味，既取其安神定志之功，又取其祛痰鎮(zhèn)咳之效?，F(xiàn)代藥理研究表明：遠(yuǎn)志中所含遠(yuǎn)志皂苷，為祛痰鎮(zhèn)咳的有效成分，本方重在化胸中之瘀血、活肺中之脈絡(luò)、開心胸之郁結(jié)?；?、活血、開郁，三法聯(lián)用，氣血并治，使瘀血祛而肺絡(luò)通，肺絡(luò)通則肺氣得以宣降，咳乃止。

2 痰瘀留阻胸脅

李某，女，45歲。因感冒后反復(fù)咳喘半年，于2009年4月10日來診，患者素體肥胖，半年前在一次車禍中致右胸中第7、8肋骨骨折，經(jīng)治療后康復(fù)。近幾月來經(jīng)常感右胸部隱痛不適，遇陰雨天加重，未予重視。三月前，該患者因涉雨感寒，于次日感寒，發(fā)熱，伴鼻塞、噴嚏、流鼻涕，咳嗽，咳痰量多，色白質(zhì)稀，伴嘔惡，胸悶不適，前醫(yī)用宣肺解表、止咳化痰類藥物，屢治不效，又予靜滴青霉素、紅霉素、阿奇霉素等治療一周，亦未能奏效，仍見咳嗽，并以夜間咳嗽為著，咳引胸痛如錐刺，痛處不移，伴噯氣、胸悶嘔惡，頭暈心悸，舌質(zhì)淡紫，苔白膩水滑，脈滑、澀。給予攝胸部平片示：兩肺紋理粗亂、模糊：肋膈角銳利，膈肌圓滑光整，心影正常，痰液細(xì)菌培養(yǎng)（-），痰找抗酸桿菌（-），結(jié)核菌素試驗（-），全血常規(guī)正常。辨證屬外感風(fēng)寒濕邪，引動宿瘀（有外傷史）伏痰（肥胖痰濕之體）致痰、瘀互結(jié)胸脅，瘀阻肺絡(luò)、肺失宣降、肺氣上逆而為咳，治宜活血化瘀、化痰降氣止咳。方選血府逐瘀湯合二陳湯化裁，藥用：當(dāng)歸20g，桃仁10g，川芎10g，牛膝10g，柴胡10g，延胡索10g，甘草10g，桔梗10g，生姜6g，枳殼10g，陳皮10g，法半夏15g，茯苓10g，蘇子10g。日1劑，分2次服，服藥3劑后復(fù)診，患者咳嗽大減，嘔惡等諸癥悉除，苔脈正常，唯偶見咳嗽，咯痰量少，色白質(zhì)粘，再予一般止咳化痰藥，兩劑調(diào)理而愈，給予復(fù)查胸片示：兩肺紋理清晰，一月后隨訪未見咳嗽，右胸部疼痛亦愈。

按：本案著眼于痰、瘀兩端，結(jié)合有胸部陳傷史而進(jìn)行辨證：患者素體肥胖，脾虛，脾為生痰之源，脾虛則痰濁內(nèi)生，肺為貯痰之器，涉雨感寒、肺先受之，內(nèi)痰與外濕相合為病，則濕痰內(nèi)盛，或阻滯肺絡(luò)，或引動陳傷瘀血而成瘀。從病機(jī)上講，痰來自津，瘀本乎血，津血同源，故歷代醫(yī)家有“痰、瘀同源”之說，《丹溪心法》載：“肺脹而咳，或左或右不得眠，此痰夾瘀礙氣而病也”。既然痰、瘀同源，在治療上也宜痰瘀同治，兩者兼顧，法取活血化瘀，其實，早在漢代張仲景就有“痰瘀同治”的嘗試，瓜蔞薤白半夏湯就是治療因痰致瘀之胸痹名方。筆者根據(jù)這一提示，把“痰瘀同治”理論，用于肺系咳嗽，同樣收效。上方血府逐瘀湯去生地，因生地黃味厚，有助生痰之弊，二陳湯中去烏梅，因其味酸，性收斂，有閉門留瘀之嫌。

體會：整體觀念，辨證論治是中醫(yī)治病的精髓，臨證中“有是證、用是藥”，靈活辨證，切不可見咳止咳，要澄其源，察其根，治其本，更要治隨證出，法從候來。上述兩例病案中，皆為胸中瘀血所致咳嗽，治療給予活血化瘀，瘀散則咳嗽止，然而瘀血致病有其自身特點，即瘀血停留部位不同，治療選方亦異，臨證中根據(jù)瘀血部位而選擇不同的活血化瘀之方，咳嗽本臟在肺，肺居胸中，故筆者選血府逐瘀湯化裁治療，該方為清代王清任治“胸中血府、血瘀”之名方，主治一切胸中瘀血、血行不暢證。在本方所主治諸證候中，未見有咳嗽證候。近年來，中醫(yī)藥治療咳嗽取得了較大的進(jìn)展，并形成了一些規(guī)范［1］，參照“咳嗽中醫(yī)診療專家共識意見（草案）”［2］治療咳嗽除止咳之外，尚有散寒、清熱、潤燥、疏風(fēng)、宣肺、化痰、利咽、降逆、瀉肝、養(yǎng)陰等諸法，唯沒有化瘀止咳一法。筆者運用活血化瘀法治療咳嗽，或許能對咳嗽的治療開辟了一條新途徑。

［1］中華中醫(yī)藥學(xué)會．中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南·中醫(yī)病證部分［S］．北京：中國中醫(yī)藥出版社，2008：1-4．

［2］中華中醫(yī)藥學(xué)會，內(nèi)科分會肺系病專業(yè)委員會．咳嗽中醫(yī)診療專家共識意見（草案）（2011版）［J］．中醫(yī)雜志，2011，52（10）：896-898．

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.15.099

1672-2779（2013）-15-0144-02

張文娟

2013-05-29）