張 寧 龐立健 姜 鑫 候 鑫 吳 桐
1遼寧中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué),沈陽(yáng) 110847 2遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肺病科,沈陽(yáng) 110032
特發(fā)性肺纖維化(idiopathic pulmonary fibrosis,IPF)是一種原因不明的進(jìn)行性纖維化間質(zhì)性肺病,其臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難和肺功能進(jìn)行性惡化,最終可導(dǎo)致呼吸衰竭甚至死亡[1]。IPF組織病理學(xué)和/或影像學(xué)表現(xiàn)為普通型間質(zhì)性肺炎(usual interstitial pneumonia,UIP),好發(fā)于成年人,男性多于女性,多數(shù)有吸煙史,預(yù)后不良,以發(fā)病率、致死率較高且無(wú)療效顯著的治療手段而成為現(xiàn)代臨床研究中的難點(diǎn)。根據(jù)IPF臨床表現(xiàn),可歸為中醫(yī)學(xué)“肺痿”“肺脹”“肺痹”等范疇。近年來(lái),隨著絡(luò)病理論研究的逐漸深入,絡(luò)病理論指導(dǎo)下的慢性復(fù)雜性疾病的治療取得了一定的進(jìn)展[2]。肺絡(luò)病理論為絡(luò)病理論的分支,是指肺絡(luò)受內(nèi)外邪氣侵襲而發(fā)生結(jié)構(gòu)改變或功能障礙的肺系疾患[3]。本文在絡(luò)病理論指導(dǎo)下,從肺絡(luò)的生理病理角度出發(fā),探討IPF的發(fā)病機(jī)制,發(fā)掘通絡(luò)藥物在IPF中的用藥規(guī)律,以期為IPF的臨床治療提供新的診療思路與用藥方向。
中醫(yī)學(xué)作為中國(guó)文化的重要組成部分,經(jīng)過(guò)歷代無(wú)數(shù)醫(yī)家的不斷創(chuàng)新與探索,已經(jīng)擁有了諸多的醫(yī)學(xué)理論體系,其中,絡(luò)病理論以其獨(dú)特視角,應(yīng)用廣泛,成為了中醫(yī)理論中獨(dú)樹(shù)一幟的存在。在人體經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)中,經(jīng)脈是經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的主干,具有通道、道路的意義,它是運(yùn)行氣血、傳遞信息的主要通道;而絡(luò)脈則是經(jīng)絡(luò)別出、廣泛分布周身的細(xì)小脈絡(luò)。絡(luò)脈按其功能可分為“氣絡(luò)”和“血絡(luò)”,其中氣絡(luò)以運(yùn)行精氣為主,血絡(luò)則以運(yùn)行營(yíng)血為主;氣絡(luò)可以傳遞信息、溫補(bǔ)氣化,血絡(luò)則可以發(fā)揮滋潤(rùn)濡養(yǎng)作用;血絡(luò)與人體微循環(huán)高度相關(guān),氣絡(luò)與神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡(luò)具有內(nèi)在一致性[4]。氣絡(luò)與血絡(luò)相輔相成,既能實(shí)現(xiàn)氣血的交感互動(dòng),又能實(shí)現(xiàn)氣血的滲透和灌注。對(duì)肺絡(luò)的定義通常分為廣義與狹義,廣義的肺絡(luò)指的是作為絡(luò)脈的一部分,在層次上有別絡(luò)、孫絡(luò)、浮絡(luò)之分;狹義的肺絡(luò)則多指肺的“氣絡(luò)”和“血絡(luò)?!狈谓j(luò)之中,氣絡(luò)和血絡(luò)協(xié)同配合發(fā)揮作用,共同維持肺的生理功能正常穩(wěn)定。
肺絡(luò)作為整體絡(luò)脈系統(tǒng)的一部分,除了絡(luò)脈的共有特點(diǎn)外,依據(jù)肺臟自身結(jié)構(gòu)的不同還具有特殊的生理功能。肺絡(luò)的生理功能主要體現(xiàn)在呼吸運(yùn)動(dòng)、宣發(fā)肅降以及通調(diào)水道等方面。肺主氣,司呼吸,肺氣充盈、調(diào)節(jié)有度是肺絡(luò)發(fā)揮正常生理功能的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)[8]。肺絡(luò)張弛有度,肺之氣絡(luò)的正常生理功能得以發(fā)揮,全身之氣得以條暢,氣機(jī)通暢,則呼吸均勻,氣息和緩有力。
肺絡(luò)的病理變化是以肺絡(luò)中氣血運(yùn)行受阻,或津液失于疏布,氣滯血瘀,痰瘀阻絡(luò),或肺絡(luò)虧虛,失于榮養(yǎng)為主要表現(xiàn)。若肺絡(luò)受襲而致?lián)p傷,可導(dǎo)致其生理功能出現(xiàn)異常,肺絡(luò)表出現(xiàn)一系列的病理狀態(tài),而病理狀態(tài)下的肺絡(luò),我們稱之為“病絡(luò)”[9]。若肺絡(luò)阻塞,氣機(jī)不暢,則痰濕化瘀,進(jìn)而阻塞肺絡(luò),進(jìn)一步加重氣滯;若肺氣不宣,肺絡(luò)失于布津,濕化痰飲,氣化不利則加重氣滯。瘀血阻滯肺絡(luò),津液輸布失常,水濕停滯則生痰飲;絡(luò)瘀氣滯,氣不化津,久則痰濁內(nèi)生;痰濁滯留肺絡(luò),肺中氣機(jī)受阻,氣滯則血瘀加重[7]。二者膠結(jié),凝于肺絡(luò),膠著中阻,絡(luò)脈不通,病絡(luò)從生,肺病則成。
在祖國(guó)醫(yī)學(xué)理論中,毒的中醫(yī)內(nèi)涵多指藥物的毒性和偏性、病理因素或病理產(chǎn)物,亦或是病證如溫毒、丹毒等[8]。毒損肺絡(luò)是指肺臟因“毒”而致病,毒邪深伏,頑固難愈。肺為嬌臟,易感受外來(lái)病邪的生理特性。若感受毒邪,影響肺之宣肅,機(jī)體津液代謝輸布紊亂,水濕停聚而形成痰飲。痰濁留于肺絡(luò),阻滯氣血運(yùn)行,血行不暢,從而化生瘀毒,瘀毒攜痰飲阻于肺絡(luò),病情加重。長(zhǎng)此以往,瘀阻深重,則肺絡(luò)中氣機(jī)越發(fā)不利,肺體耗傷,虛損嚴(yán)重[9]。
在IPF的發(fā)展變化過(guò)程中,肺絡(luò)虧虛,邪客于肺,影響氣的升降出入從而產(chǎn)生氣滯。因氣與血相互滋生、相互依存、相互為化,若肺絡(luò)虛損,肺氣宣肅無(wú)力,津液輸布障礙,則津液排泄不暢,水濕停滯,痰濁內(nèi)生;痰飲停留于肺絡(luò),影響絡(luò)中氣血運(yùn)行,肺絡(luò)阻滯加重;氣痰瘀三者膠結(jié)互生,肺內(nèi)病理產(chǎn)物日久積聚增多,則肺絡(luò)閉阻嚴(yán)重,以致IPF患者病情纏綿,日久不愈。從現(xiàn)代病理學(xué)角度來(lái)看,IPF患者的肺間質(zhì)、肺泡、肺小血管和末梢氣道出現(xiàn)不同程度的纖維蛋白形成,導(dǎo)致全肺彌散性膠原纖維增生[10],此病理過(guò)程與絡(luò)病理論中的病邪入絡(luò)、產(chǎn)生痰濁瘀血等病理產(chǎn)物進(jìn)而損傷肺絡(luò)的過(guò)程不謀而合。
絡(luò)瘀是指在肺虛的基礎(chǔ)上,肺陰虧虛,火熱偏亢,絡(luò)脈中的津液煎灼,煉液為痰;或肺氣虧虛,血行無(wú)力,津液輸布障礙,亦為痰瘀;痰瘀互結(jié),肺氣宣降失常,久則血行遲滯、絡(luò)脈失養(yǎng)、病情加重。在IPF發(fā)生發(fā)展過(guò)程中,肺腎陰虛、肺脾氣虛、肺胃陰虛、肺絡(luò)虧虛先后或同時(shí)存在,其中以肺陰虧虛為本,肺絡(luò)虧虛為樞。絡(luò)瘀以痰瘀伏絡(luò)為本,痰熱毒瘀互結(jié)為要[11]。亦有學(xué)者認(rèn)為,肺絡(luò)隸屬于肺臟,故肺臟虛則肺絡(luò)虛,肺氣虛則肺絡(luò)氣虛,肺陰虧虛則肺絡(luò)陰虧。肺絡(luò)氣虛則氣化不足,邪氣留滯;肺絡(luò)陰虧則肺臟不榮,為發(fā)病創(chuàng)造條件。總體上來(lái)看IPF依舊是“肺虛”為本,“絡(luò)瘀”為標(biāo)。
作為肺中氣血津液的運(yùn)行路徑,肺絡(luò)因自身脈絡(luò)細(xì)小的特點(diǎn)導(dǎo)致了氣血津液流經(jīng)時(shí)容易瘀滯其中。肺絡(luò)通暢,氣血往來(lái)流利,通暢自如,則不生瘀滯;津液輸布有序,則不生痰飲。因此,保證肺絡(luò)通暢是治療肺絡(luò)病的中心法則。
3.2.1 辛以通絡(luò) 辛味屬于中藥五味之一,辛味藥性多溫?zé)?,主要?dú)w肝、胃、肺、脾經(jīng),氣芳香,大多具有能散、能行、能潤(rùn)、能燥的特點(diǎn),亦有能通、能化、能升等引申功效[12]。辛苦調(diào)樞,辛開(kāi)玄府,以辛味藥治療絡(luò)病是治療久病痼疾的重要方法[13]。辛能散,是指辛味藥能夠清散表邪、溫散里寒、通散結(jié)滯。玄府作為氣機(jī)升降出入的通道,是維持人體生命活動(dòng)的關(guān)鍵。辛味入肺經(jīng),推動(dòng)氣血循行,能夠起到開(kāi)通玄府之效。辛味藥又偏行肌表,透散之力較強(qiáng),可宣發(fā)肺氣、開(kāi)泄腠理來(lái)發(fā)表散邪。而辛味藥散結(jié)滯的特點(diǎn),則可有助于消散脈絡(luò)中的痰濕瘀阻,通達(dá)脈絡(luò)。辛能行氣又可行血,能行氣則可有破氣之功,能行血?jiǎng)t可有散癥結(jié)之效,氣通血暢,則全身氣機(jī)暢達(dá)。為使肺絡(luò)通暢,在IPF的治療中應(yīng)盡早使用辛味藥,臨床上常用的有川芎、桂枝、當(dāng)歸、細(xì)辛、麻黃等。
3.2.2 香以通絡(luò) 從藥性理論來(lái)說(shuō),中藥有酸、苦、甘、辛、咸五味。有些氣味芳香之藥,雖標(biāo)以辛味,但又無(wú)法以辛味或其他藥味來(lái)解釋說(shuō)明其藥性特點(diǎn),故而有了芳香藥性。相較于辛味藥而言,芳香類藥物透散之效更為突出,且具有辟穢防疫、解表散邪、溫中理氣、醒脾開(kāi)胃、通經(jīng)活絡(luò)、開(kāi)竅醒神等功效。因芳香藥物可理氣行滯,故有疏理氣機(jī)的作用。熏香、安息香、川芎和香附皆為芳香味藥的代表?!侗静萸笳妗分姓J(rèn)為,若氣機(jī)不暢,阻塞不利,則應(yīng)以通暢為本;若氣阻于心肺,可用熏香、安息香;若氣機(jī)不利于脾,則可用香附、川芎[14]。IPF的中心環(huán)節(jié)為肺絡(luò)瘀阻,芳香類藥物可行肺絡(luò)之氣、理肺絡(luò)之滯、化肺絡(luò)之瘀,故在IPF的治療中可盡早使用芳香藥,肺絡(luò)通達(dá)則諸證可加以緩解。
3.2.3 蟲以通絡(luò) 蟲類藥為干燥的動(dòng)物體、動(dòng)物的分泌物以及蟲類的加工品等,臨床上常用地龍、蟬蛻、蛤蚧、蜈蚣、全蝎等。蟲類藥以獨(dú)特的藥性特點(diǎn),具有破氣消積、化瘀通絡(luò)、消癰散結(jié)、宣風(fēng)泄熱、固本培元等功效。蟲類藥多偏辛咸,辛可入絡(luò),咸能軟堅(jiān),故而在治療血瘀痰凝病癥方面可取得較好療效。蟲類藥因以動(dòng)物體入藥,所以被稱為血肉有情之物,相較于草本植物而言,與人體的體質(zhì)較為接近,更有利于人體的吸收,收效甚好。張偉教授[15]認(rèn)為,在IPF治療的不同階段都可應(yīng)用蟲類藥。因肺絡(luò)的病理產(chǎn)物積聚,普通的草本植物藥不能起到較好的療效,可應(yīng)用蟲類藥以行滯散結(jié)、通利絡(luò)脈?!熬貌∪虢j(luò)”,肺絡(luò)病變?nèi)站?,病邪深入,用以蟲類藥的搜絡(luò)剔邪之功,清除肺絡(luò)中的痰濁瘀血等病理產(chǎn)物,從而使肺絡(luò)通暢,氣血津液調(diào)和。
3.2.4 藤以通絡(luò) 藤類藥作為草本植物,多取其干燥藤莖作為入藥之選。藤類藥在功效方面,大都可通經(jīng)活絡(luò)、通痹止痛?!侗静荼阕x》中記載:“凡藤蔓之屬,皆可通經(jīng)入絡(luò)?!币蛱俾畬俣噱e(cuò)雜纏繞,蔓延生長(zhǎng),其縱橫交織的特點(diǎn)與人體絡(luò)脈有著異曲同工之妙,在中醫(yī)學(xué)取象比類的思想下,藤類藥亦為治療絡(luò)病之佳選。藤類藥多性偏辛溫,常與蟲類藥相伍以增強(qiáng)療效,通利經(jīng)脈,行滯除瘀[16]。研究[17]表明,雷公藤中的雷公藤多苷具有一定的抗肺纖維化效果,雷公藤紅素也有通過(guò)抗氧化作用抑制纖維化形成的可能。此外,張??平淌趯ⅰ疤兕愶L(fēng)藥”引入肺系疾病的治療,認(rèn)為久咳有風(fēng)邪入絡(luò)之因,藤類風(fēng)藥以走行通利的特點(diǎn),可引藥入絡(luò)以祛病邪[18],從而緩解咳喘之癥,這對(duì)于IPF的治療也有著十分積極的意義。
綜上,IPF作為呼吸系統(tǒng)疾病中治療較為困難的一種疾病,其病機(jī)演變與中醫(yī)絡(luò)病理論密切相關(guān)。本文基于絡(luò)病理論,從肺絡(luò)生理病理以及病機(jī)轉(zhuǎn)變的角度出發(fā),探討IPF與肺絡(luò)病之間的相關(guān)性,進(jìn)而提出通絡(luò)法應(yīng)為治療IPF的關(guān)鍵。在臨床治療中,通絡(luò)藥物應(yīng)是首選治療方向。在未來(lái)的譴方用藥中,可以從辛味、香味、蟲類、藤類藥中進(jìn)一步挖掘藥物應(yīng)用于IPF的臨床治療中。