付 強(qiáng) 張振強(qiáng) 常征輝 孫士玲 黃明宜 周 淼

（河南中醫(yī)學(xué)院，鄭州450056）

《診斷學(xué)基礎(chǔ)》教學(xué)方法優(yōu)化創(chuàng)新研究※

付 強(qiáng) 張振強(qiáng) 常征輝 孫士玲 黃明宜 周 淼

（河南中醫(yī)學(xué)院，鄭州450056）

《診斷學(xué)基礎(chǔ)》是高等中醫(yī)藥院校學(xué)生學(xué)習(xí)的一門重要臨床課程，但由于傳統(tǒng)教學(xué)模式落后，教學(xué)方法單一等原因，學(xué)生在學(xué)完本課程后動(dòng)手能力與臨床實(shí)踐要求差距較大。為此，我們在“以學(xué)生為中心，以提高培養(yǎng)人才質(zhì)量為重心”的教學(xué)指導(dǎo)思想下，對教學(xué)方法進(jìn)行創(chuàng)新研究，以便更好地培養(yǎng)合格的醫(yī)學(xué)人才。

診斷學(xué)基礎(chǔ)；教學(xué)方法；教學(xué)改革

診斷學(xué)基礎(chǔ)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育中一門非常重要的課程，是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)之間的橋梁課［1］。作為中醫(yī)院校的一門核心專業(yè)課，既有基礎(chǔ)理論，又有臨床實(shí)踐，特別是在培養(yǎng)中醫(yī)院校學(xué)生現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床診斷思維、提高臨床動(dòng)手能力方面有著非常重要的意義。然而傳統(tǒng)的教學(xué)方法存在著重理論輕實(shí)踐，重教學(xué)輕學(xué)習(xí)，重記憶輕思維，與新形勢下高等中醫(yī)藥學(xué)院校人才培養(yǎng)目標(biāo)，有很大差距。為提高診斷學(xué)基礎(chǔ)的教學(xué)質(zhì)量，我們以教學(xué)方法多元化為主線，在注重培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生實(shí)踐能力、創(chuàng)新能力及解決問題能力方面，進(jìn)行了一系列嘗試，取得了較好的教學(xué)效果。

教學(xué)方法是教師和學(xué)生為了實(shí)現(xiàn)共同的教學(xué)目標(biāo)，完成共同的教學(xué)任務(wù)，在教學(xué)過程中運(yùn)用的方式與手段的總稱。診斷學(xué)基礎(chǔ)主要包括癥狀診斷學(xué)、檢體診斷學(xué)、實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)、物理診斷學(xué)理論教學(xué)，以及實(shí)驗(yàn)課、后期臨床實(shí)習(xí)、臨床技能考核等內(nèi)容。隨著診斷學(xué)基礎(chǔ)教育教學(xué)改革的逐步深入必然會(huì)帶來教學(xué)方法的優(yōu)化創(chuàng)新，我們在診斷學(xué)基礎(chǔ)教學(xué)中，除了常用的CAI課件（計(jì)算機(jī)輔助教學(xué)）教學(xué)方法，我們還運(yùn)用了以下多種教學(xué)方法，并充分貫徹了以學(xué)生學(xué)習(xí)為中心的教學(xué)改革思路，既調(diào)動(dòng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，又提高了教師教學(xué)的技能。以下是我們在診斷學(xué)基礎(chǔ)課程教學(xué)中應(yīng)用多種教學(xué)方法的體會(huì)：

1 PBL教學(xué)法

以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法（problem-based learning，PBL），是基于現(xiàn)實(shí)世界的以學(xué)生為中心的教育方式［2］。它設(shè)計(jì)提出問題，通過學(xué)生的自主探究和合作來解決問題，從而學(xué)習(xí)隱含在問題背后的知識(shí)與技能，培養(yǎng)學(xué)生解決問題和自主學(xué)習(xí)的能力。

診斷學(xué)基礎(chǔ)PBL教學(xué)法主要應(yīng)用于癥狀診斷學(xué)理論教學(xué)。我們在診斷學(xué)基礎(chǔ)PBL教學(xué)中以問題為基礎(chǔ)，以醫(yī)學(xué)生為主體，以小組討論為形式，在授課教師的指導(dǎo)下，圍繞某一診斷學(xué)知識(shí)進(jìn)行研究和學(xué)習(xí)。主要應(yīng)用于癥狀診斷學(xué)，采取教師課前提出問題——學(xué)生課前查找資料——學(xué)生課堂分組討論——教師課堂總結(jié)這四個(gè)步驟，以癥狀學(xué)診斷發(fā)熱為例：第一步，教師課前備課過程中根據(jù)發(fā)熱章節(jié)內(nèi)容提出問題（基礎(chǔ)理論方面：體溫調(diào)定點(diǎn)、熱型等；基本技能方面：發(fā)熱病史采集；診斷學(xué)思維方面：大葉性肺炎與尿路感染發(fā)熱鑒別）。第二步，上課前一周把問題發(fā)給每位學(xué)生，要求學(xué)生根據(jù)所提問題充分預(yù)習(xí)教材、查找相關(guān)資料。第三步，課堂上教師提出問題，組織學(xué)生進(jìn)行分組討論并回答問題。第四步，教師針對學(xué)生的回答做出點(diǎn)評(píng)、補(bǔ)充，對發(fā)熱癥狀的病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)以及鑒別診斷做出總結(jié)。

2 案例討論教學(xué)法

案例式教學(xué)（Case-based Teaching，CBT），是利用典型案例作為教學(xué)媒介的一種教學(xué)方法。該教學(xué)法是指在教師的指導(dǎo)下，根據(jù)課程教學(xué)目標(biāo)和教學(xué)內(nèi)容的需要，設(shè)置具體的教學(xué)案例，組織學(xué)生通過對案例的調(diào)查、閱讀、思考、分析、討論和交流等活動(dòng)，教給他們分析問題和解決問題的方法或道理，進(jìn)而提高他們分析問題和解決問題的能力，加深他們對基本原理和概念的理解的一種特定的教學(xué)方法，著重培養(yǎng)學(xué)生的綜合能力［7］。

診斷學(xué)基礎(chǔ)案例討論教學(xué)法主要適用于檢體診斷學(xué)、實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)、物理診斷學(xué)理論教學(xué)。我們根據(jù)課程講授時(shí)段和內(nèi)容綜合性不同將案例分為針對性案例和綜合性案例，同時(shí)課堂上討論的案例以具有典型性并能反映一般性問題的案例為準(zhǔn)。主要應(yīng)用于檢體診斷學(xué)理論教學(xué)、實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)、物理診斷學(xué)教學(xué)，采取教師課前設(shè)計(jì)選擇案例——學(xué)生課堂分組討論——教師課堂解讀案例三個(gè)步驟，以檢體診斷學(xué)胸部檢查為例：第一步，教師課前根據(jù)教學(xué)內(nèi)容在教學(xué)設(shè)計(jì)中精選案例，患者，男，69歲。以“咳嗽、咯痰8年，活動(dòng)后心慌、氣短2年，加重2天”入院?；颊?年前開始出現(xiàn)咳嗽、咳痰，反復(fù)發(fā)作，每年多在冬季發(fā)病，咯白色泡沫痰，受涼后加重，2年前活動(dòng)后出現(xiàn)心慌、氣短癥狀，2天前受涼后加重。體格檢查：慢性病容，口唇發(fā)紺。桶狀胸，肋間隙增寬，雙肺觸覺語顫減弱，呼氣時(shí)間延長，雙肺底可聞及濕性啰音。HR90次／分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，肝脾肋下未觸及，雙腎區(qū)無叩痛。問題：①患者的主要癥狀及體征是什么？②患者的伴隨癥狀有哪些？③患者的病因可能是什么？第二步，學(xué)生在課堂分組討論，運(yùn)用所學(xué)癥狀診斷學(xué)和檢體診斷學(xué)知識(shí)綜合分析回答問題。第三步，教師針對案例做出準(zhǔn)確的診斷，并解讀案例。通常案例討論教學(xué)多在每一章節(jié)結(jié)束時(shí)進(jìn)行，特別是檢體診斷學(xué)，因?yàn)樵诿恳徽鹿?jié)結(jié)束時(shí)，學(xué)生已掌握了案例討論所需要的基本知識(shí)，這也正是案例討論教學(xué)法實(shí)施的基礎(chǔ)。

3 標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)法

標(biāo)準(zhǔn)化病人又稱模擬病人（simulated patient SP），或者病人指導(dǎo)者（patient instructor），是指正常人或慢性病病人同意充當(dāng)某一疾病的模擬病人，其經(jīng)過訓(xùn)練之后，在輔助學(xué)生臨床學(xué)習(xí)或訓(xùn)練的過程中能夠扮演病人的角色配合病史采集和體格檢查，并且能夠表現(xiàn)出某一疾病患者的心理社會(huì)特點(diǎn)［4］。SP能發(fā)揮扮演病人、充當(dāng)評(píng)估者和教學(xué)指導(dǎo)者三種功能［5］。

診斷學(xué)基礎(chǔ)SP教學(xué)法主要應(yīng)用于診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課、后期臨床實(shí)習(xí)和臨床技能考核。以檢體診斷腹部檢查實(shí)驗(yàn)課為例：腹部是全身體格檢查的重要組成部分，醫(yī)學(xué)生在接觸上腹部疼痛膽囊炎SP后，第一步，要進(jìn)行SP主訴的問診以及病史的采集；第二步，要對SP進(jìn)行腹部體格檢查視、聽、觸、叩的操作；第三步，SP可以對學(xué)生在體格檢查操作過程中出現(xiàn)的問題做出正確的評(píng)價(jià)，配合教師完成教學(xué)任務(wù)。SP引入診斷學(xué)基礎(chǔ)教學(xué)能使學(xué)生在診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課和臨床實(shí)習(xí)期間及早地接觸臨床，從而提高醫(yī)學(xué)生臨床技能操作能力和臨床綜合診斷思維能力，同時(shí)可以對學(xué)生進(jìn)行客觀地評(píng)估和考核，調(diào)動(dòng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，能夠幫助學(xué)生主動(dòng)地思考問題并發(fā)現(xiàn)自身的問題和不足。

4 電子模擬病人教學(xué)法

電子模擬病人是一種全新的現(xiàn)代高科技技術(shù)，是虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)應(yīng)用于檢體診斷教學(xué)中的具體表現(xiàn)形式，它體內(nèi)的大量陽性體征是利用先進(jìn)的儀器設(shè)備在幾百名典型臨床患者身上采集編制而成，它是一個(gè)不知疲倦的標(biāo)準(zhǔn)病人［6］。教學(xué)模型不但能夠?yàn)閷W(xué)生提供操作對象，而且可以幫助學(xué)生理解較為抽象的授課內(nèi)容［7］。

診斷學(xué)基礎(chǔ)電子模擬病人教學(xué)法主要應(yīng)用于診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課。從2005年起，我校建立校內(nèi)臨床診斷實(shí)訓(xùn)中心，包含臨床技能模擬訓(xùn)練室與多媒體臨床技能綜合訓(xùn)練實(shí)驗(yàn)室，主要配備了JC2000電子標(biāo)準(zhǔn)化病人、心電圖機(jī)、腹部觸診電子標(biāo)準(zhǔn)化病人等儀器，為教學(xué)提供了良好的硬件設(shè)備。通過電子模擬病人我們在上診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課，例如肺臟正常呼吸音、病理性呼吸音、呼吸附加音的聽診，心臟正常心音、額外心音、雜音等聽診，以及腹部觸診等內(nèi)容時(shí)，為學(xué)生提供了生動(dòng)逼真的診斷學(xué)體格檢查模擬實(shí)習(xí)的學(xué)習(xí)環(huán)境，使學(xué)生產(chǎn)生身臨其境的感覺和體驗(yàn)，使教學(xué)更具趣味性，給學(xué)生以深刻的感性認(rèn)識(shí)，且不受時(shí)間限制，并能反復(fù)訓(xùn)練。這樣避免直接在病人身上操作練習(xí)，增加病人的痛苦，也避免了學(xué)生早期親臨病人身邊產(chǎn)生的緊張和慌亂感。使學(xué)生由被動(dòng)地接受知識(shí)到主動(dòng)參與實(shí)踐操作，極大地調(diào)動(dòng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，有效地提高了教學(xué)效果和教學(xué)質(zhì)量。當(dāng)然，電子模擬病人也有一定的不足，例如真實(shí)性欠缺、包含的體征有局限性、不具有典型病例的整體性［8］，這需要我們與其他教學(xué)方法結(jié)合應(yīng)用。但與標(biāo)準(zhǔn)化病人相比較，教學(xué)效率相對較高，可以一個(gè)班級(jí)（40個(gè)人）同時(shí)練習(xí)，規(guī)?；虒W(xué)，而標(biāo)準(zhǔn)化病人由于數(shù)量的限制，學(xué)生需要等候排隊(duì)。

5 模擬情景教學(xué)法

模擬情景教學(xué)又稱模擬診療教學(xué)或仿真教學(xué)。在模擬情景教學(xué)過程中，由教師扮演病人，學(xué)生扮演醫(yī)生向病人詢問模擬病史，病人提供病理體征，醫(yī)生根據(jù)病人的疾病狀況，提出需做的輔助檢查、初步診斷和診斷依據(jù)，并通過小組討論得出相對一致的意見；診斷結(jié)束后，由教師對學(xué)生的診斷進(jìn)行總結(jié)［9］。

診斷學(xué)基礎(chǔ)模擬情景教學(xué)法主要適用于診斷學(xué)臨床病史采集。在診斷學(xué)教學(xué)中例如胸痛的學(xué)習(xí)，學(xué)生扮演醫(yī)生首先詢問胸痛的部位、時(shí)間；其次詢問胸痛的發(fā)病情況、誘發(fā)、加重與緩解的因素，胸痛的性質(zhì)、發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間，胸痛的藥物治療以及伴隨癥狀；最后詢問患者發(fā)病以來的精神、飲食、睡眠、大小便等整體情況。學(xué)生根據(jù)采集的病史以及體征對患者的胸痛提出初步診斷，同時(shí)給予患者實(shí)驗(yàn)室檢查以及物理輔助檢查相關(guān)的建議，而教師扮演患者根據(jù)學(xué)生的問診內(nèi)容、步驟，以及初步診斷、實(shí)驗(yàn)室檢查和物理檢查建議做出合理的評(píng)價(jià)和總結(jié)。通過模擬情景教學(xué)既可以增強(qiáng)學(xué)生的病史采集能力和溝通技巧，又培養(yǎng)了學(xué)生的臨床診斷思維、加快角色轉(zhuǎn)換，為以后的臨床見習(xí)、臨床實(shí)習(xí)打下良好基礎(chǔ)。

以上多種教學(xué)方法的綜合使用，貫穿于診斷學(xué)基礎(chǔ)理論教學(xué)、實(shí)驗(yàn)教學(xué)、實(shí)習(xí)教學(xué)、臨床考核的的全程，在提高醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力、創(chuàng)新能力及解決問題能力方面有著非常重要的意義。

最后，在高等教育大眾化的今天，面對學(xué)生人數(shù)不斷增加的新形勢，我們必須積極推動(dòng)教學(xué)改革，綜合運(yùn)用多種教學(xué)方法，并有所側(cè)重，才能不斷提高人才培養(yǎng)質(zhì)量，增強(qiáng)學(xué)校內(nèi)涵建設(shè)，實(shí)現(xiàn)高等教育的可持續(xù)發(fā)展。

［1］賴展云．《診斷學(xué)基礎(chǔ)》中體格檢查實(shí)驗(yàn)教學(xué)改革探討［J］．井岡山醫(yī)專學(xué)報(bào)，2009，16（5）：14-15．

［2］周淼．《診斷學(xué)基礎(chǔ)》教學(xué)中的兩種典型教學(xué)方法［J］．中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2010，8（10）：83-84．

［3］鄭金洲．案例教學(xué)指南［M］．上海：華東師范大學(xué)出版社，2000：1-30

［4］Price E G，Windis h D M，Magaziner J，et al．Assessing validit y ofst andardized pat ient rat ings of medical students＇communicat ion behavior using the Roter interact ion analysis system［J］．Patient Educ Couns，2008，70（1）：3-9．

［5］How ley L，Szaut er K，Perkowski L，et al．Qualit yof st andardized pat ient research reports in the medicaleducation lit erature：review and recommendat ions［J］．MedEduc，2008，42（4）：350-358．

［6］李慶英．探討檢體診斷學(xué)練習(xí)、見習(xí)課教學(xué)方法與實(shí)踐［J］．中國高等醫(yī)學(xué)教育，2010，（10）：91-92．

［7］張明亞，趙輝．仿真電子標(biāo)準(zhǔn)化病人及教學(xué)軟件系統(tǒng)在診斷學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用［J］．中國高等教育，2006，（9）：85-86．

［8］沈暉．電子標(biāo)準(zhǔn)化病人在診斷學(xué)中的應(yīng)用［J］．中華全科醫(yī)學(xué)，2013，11（1）：144-145．

［9］劉玉華．模擬情景教學(xué)法在診斷學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用［J］．中國高等醫(yī)學(xué)教育，2008，（7）：109-110．

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.16.062

1672-2779（2013）-16-0080-02

蘇 玲

2013-06-27）

河南省教育廳資助項(xiàng)目［No：02008-JKGHAGH-384］