嚴(yán) 勇 陳菊祥 駱 純

（上海長(zhǎng)征醫(yī)院神經(jīng)外科，上海200061）

神經(jīng)外科見(jiàn)習(xí)帶教方法探討

嚴(yán) 勇 陳菊祥 駱 純

（上海長(zhǎng)征醫(yī)院神經(jīng)外科，上海200061）

臨床見(jiàn)習(xí)期是醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的重要階段，本文結(jié)合神經(jīng)外科學(xué)科特點(diǎn)，對(duì)見(jiàn)習(xí)帶教方法做出總結(jié)，思考如何合理安排帶教方案和內(nèi)容，快速高效達(dá)到帶教目標(biāo)。

臨床見(jiàn)習(xí)；神經(jīng)外科；教學(xué)

臨床見(jiàn)習(xí)是醫(yī)學(xué)生實(shí)際接觸臨床學(xué)科的第一步。在參加某學(xué)科見(jiàn)習(xí)之前，醫(yī)學(xué)生一般已接受了該學(xué)科部分理論課程的授課，對(duì)主要理論知識(shí)有了初步的了解。見(jiàn)習(xí)能讓學(xué)生加深對(duì)授課內(nèi)容的理解，同時(shí)對(duì)學(xué)科的臨床工作有直觀的認(rèn)識(shí)，是把所學(xué)理論與臨床結(jié)合，培養(yǎng)臨床能力的重要階段。傳統(tǒng)灌輸式的被動(dòng)教育或不斷的考試刺激，僅能短時(shí)間增加知識(shí)，不能提高學(xué)生的臨床能力，更不能激發(fā)學(xué)生對(duì)學(xué)科的興趣。而簡(jiǎn)單移植西方教學(xué)方式，又與實(shí)際教育大環(huán)境脫節(jié)，盡管初衷很好，卻往往難以真正調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極主動(dòng)性，容易流于形式。在教學(xué)大綱的框架內(nèi)，如何結(jié)合實(shí)際情況，在有限時(shí)間內(nèi)高效達(dá)到見(jiàn)習(xí)目的，讓學(xué)生能夠真正獲得一些長(zhǎng)遠(yuǎn)益處，其實(shí)并不容易。本文通過(guò)總結(jié)實(shí)際見(jiàn)習(xí)帶教過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，結(jié)合神經(jīng)外科自身的特點(diǎn)，對(duì)本學(xué)科見(jiàn)習(xí)帶教的方式、方法做一些探討。

1 講授-答疑相結(jié)合 快速將學(xué)生“領(lǐng)進(jìn)門(mén)”

神經(jīng)外科專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)，踏入臨床之前，醫(yī)學(xué)生往往對(duì)此學(xué)科了解較少，因此見(jiàn)習(xí)的第一目的，就是讓學(xué)生對(duì)此學(xué)科的結(jié)構(gòu)框架有個(gè)基本的認(rèn)識(shí)。這一階段，可以采用“講授-提問(wèn)-答疑”的方式。講授內(nèi)容包括神經(jīng)外科的基本知識(shí)板塊、日常工作流程、學(xué)科發(fā)展歷史、學(xué)科熱點(diǎn)和進(jìn)展等，宜大不宜小，宜籠統(tǒng)不宜具體，宜簡(jiǎn)略不宜詳細(xì)。時(shí)間限制在半小時(shí)以?xún)?nèi)，然后進(jìn)入提問(wèn)和答疑階段。此階段是個(gè)互動(dòng)的過(guò)程，主要是調(diào)動(dòng)學(xué)生問(wèn)、老師答，而不是老師提問(wèn)學(xué)生。初跨入此學(xué)科，正如游客新進(jìn)入一個(gè)景點(diǎn)，學(xué)生一定會(huì)有很多新奇感，如何調(diào)動(dòng)這種新奇感，令其轉(zhuǎn)化為進(jìn)一步學(xué)習(xí)的興趣，是一名合格的教員應(yīng)努力掌握的技巧。鼓勵(lì)學(xué)生發(fā)言和提問(wèn)，大膽說(shuō)出自己對(duì)神經(jīng)外科的印象和疑問(wèn)，教員根據(jù)自己的工作經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)積累，誠(chéng)懇、耐心地予以解答，回答不了的地方也坦承以對(duì)，鼓勵(lì)大家課下查找資料尋求答案。直接面對(duì)面提問(wèn)、回答，是解決疑問(wèn)、滿(mǎn)足好奇心最直接的方式。這種答疑同時(shí)可以拉近教員和學(xué)員之間的距離，為后續(xù)的帶教和學(xué)習(xí)創(chuàng)造融洽的氛圍。

2 重視解剖 由結(jié)構(gòu)到功能

神經(jīng)外科知識(shí)的理解和掌握需要以扎實(shí)的解剖知識(shí)為基礎(chǔ)。神經(jīng)解剖復(fù)雜而抽象，僅憑口頭講述和文字描述難以使學(xué)生在短時(shí)間內(nèi)理解。由于學(xué)生數(shù)量相對(duì)較少，見(jiàn)習(xí)課具有靈活、互動(dòng)性強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)。因此，在講習(xí)過(guò)程中，我們采用頭顱和腦解剖模型、掛圖、板書(shū)繪圖等方式，將所講的內(nèi)容深入淺出地講授給學(xué)員，經(jīng)常能夠達(dá)到事半功倍的效果。比如講解聽(tīng)神經(jīng)瘤，運(yùn)用上述方法，可以將橋小腦角的解剖位置、神經(jīng)與腫瘤的關(guān)系清楚地闡明，進(jìn)而以此為基礎(chǔ)，向?qū)W生講解臨床表現(xiàn)、手術(shù)并發(fā)癥的產(chǎn)生原因，把枯燥的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，以直觀、生動(dòng)的方式講授給學(xué)生，讓學(xué)生理解所學(xué)內(nèi)容，而不是機(jī)械記憶［1］。然后針對(duì)性地選擇合適的患者，讓學(xué)生實(shí)際接觸臨床病例。按照臨床收治病人的過(guò)程，從問(wèn)診、體檢、閱片，到給出診斷、鑒別診斷，到治療原則和策略，讓學(xué)生以主動(dòng)或被動(dòng)的方式直接參與。經(jīng)過(guò)理論授課和前一階段講解，學(xué)生多已對(duì)某一疾病的臨床常見(jiàn)癥狀和其特點(diǎn)有一定的了解，因此可以鼓勵(lì)學(xué)生自己?jiǎn)栐\。由于學(xué)生數(shù)量和時(shí)間的限制，一般可每個(gè)小組挑選一個(gè)代表進(jìn)行問(wèn)診，其他學(xué)生進(jìn)行補(bǔ)充。遇到問(wèn)題教員及時(shí)補(bǔ)充或修正，引導(dǎo)學(xué)生準(zhǔn)確、完備地完成問(wèn)診。神經(jīng)系統(tǒng)查體有其特殊性，帶教老師應(yīng)該予以示范引導(dǎo)，讓學(xué)生學(xué)習(xí)檢查順序、檢查重點(diǎn)和檢查手法，然后鼓勵(lì)學(xué)生動(dòng)手操作，在實(shí)際演練中加深印象［2］。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是，神經(jīng)系統(tǒng)查體是一套復(fù)雜的系統(tǒng)，僅憑數(shù)十分鐘的帶教不可能講授清楚，而且神經(jīng)查體是一個(gè)神經(jīng)科醫(yī)師的基本功，因此需要向?qū)W生介紹相關(guān)參考書(shū)籍，讓有志于做神經(jīng)科醫(yī)生的學(xué)生在課下進(jìn)一步學(xué)習(xí)。

3 筆記與討論教學(xué)法

經(jīng)過(guò)見(jiàn)習(xí)授課，學(xué)生一般會(huì)有一段時(shí)間的見(jiàn)習(xí)期，在此階段，學(xué)生會(huì)直接參與到查房、換藥、手術(shù)等具體的臨床工作中進(jìn)行見(jiàn)習(xí)，因此有一個(gè)相對(duì)較長(zhǎng)的時(shí)間接觸神經(jīng)外科。我們強(qiáng)調(diào)學(xué)生記錄見(jiàn)習(xí)筆記的重要性，記錄形式可以不拘一格，內(nèi)容也可以方方面面。在查房中可以記錄疾病特征、診斷要點(diǎn)、處理過(guò)程和結(jié)果，討論相關(guān)并發(fā)癥的原因和處理；在見(jiàn)習(xí)換藥、拔管、腰穿等臨床操作時(shí)可記錄相應(yīng)的流程、操作要點(diǎn)、無(wú)菌原則等；在見(jiàn)習(xí)手術(shù)時(shí)可記錄手術(shù)體位、病變定位方法、切口設(shè)計(jì)、手術(shù)入路選擇、手術(shù)基本步驟、術(shù)中有無(wú)特殊事件及其處理、術(shù)后注意事項(xiàng)等等。鼓勵(lì)學(xué)生提出問(wèn)題，記錄體會(huì)，總結(jié)感悟，記錄筆記不僅僅是對(duì)臨床過(guò)程的加深印象，更是思維、總結(jié)的過(guò)程。在見(jiàn)習(xí)結(jié)束前，組織學(xué)員集中討論，要求學(xué)生以見(jiàn)習(xí)筆記內(nèi)容為素材，提出問(wèn)題進(jìn)行討論。教師根據(jù)教學(xué)大綱，對(duì)學(xué)生討論的內(nèi)容進(jìn)行梳理、澄清，對(duì)大綱要求的內(nèi)容進(jìn)行歸納總結(jié)，使知識(shí)系統(tǒng)化、條理化，達(dá)到教學(xué)目標(biāo)［3］。通過(guò)這些訓(xùn)練，學(xué)生的提問(wèn)水平和對(duì)相關(guān)內(nèi)容的思考深度可獲得明顯提高，而且更重要的是，讓學(xué)生實(shí)踐一種在以后的臨床工作中十分有用的學(xué)習(xí)方法。

4 問(wèn)題導(dǎo)向教學(xué)法

PBL（Problem based learning）教學(xué)法是現(xiàn)代流行的西方教學(xué)方法，強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為主體，以問(wèn)題為中心，在教師的引導(dǎo)下，讓學(xué)生通過(guò)查找專(zhuān)業(yè)書(shū)籍、文獻(xiàn)資料尋找解決問(wèn)題的方法。相比較傳統(tǒng)的LBL（Lecture based learning）教學(xué)法，這種方法除了能夠充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)性，加深對(duì)問(wèn)題的理解，還有利于鍛煉學(xué)生的自學(xué)能力，實(shí)際上是一種學(xué)習(xí)方法的鍛煉。任何教學(xué)方法都有利有弊，傳統(tǒng)LBL教學(xué)法在系統(tǒng)性、高效性的傳授理論知識(shí)方面更具優(yōu)勢(shì)；將兩種教學(xué)方法合理結(jié)合，揚(yáng)長(zhǎng)避短，是做老師的藝術(shù)。臨床見(jiàn)習(xí)期有一個(gè)相對(duì)寬松、持續(xù)的學(xué)習(xí)時(shí)間，學(xué)員可以密切接觸臨床實(shí)際工作，很容易發(fā)現(xiàn)各種問(wèn)題，教師適當(dāng)引導(dǎo)、選擇，確定合適的題目，鼓勵(lì)學(xué)生積極思考，發(fā)揮主動(dòng)性，尋找問(wèn)題的答案，因此很適合推行PBL教學(xué)法［4］。在神經(jīng)外科，術(shù)后顱內(nèi)感染是一個(gè)常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生后患者住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加，而且增加患者痛苦，嚴(yán)重的顱內(nèi)感染還可導(dǎo)致嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙甚至出現(xiàn)生命危險(xiǎn)。可以引導(dǎo)學(xué)生查找文獻(xiàn)尋找顱內(nèi)感染發(fā)生的原因、危險(xiǎn)因素、預(yù)防和治療方法，教員結(jié)合臨床實(shí)際進(jìn)行講解，既加深了學(xué)生對(duì)相關(guān)問(wèn)題的認(rèn)識(shí)，又可以鍛煉學(xué)生文獻(xiàn)檢索、信息篩選整合的能力。

5 多媒體在見(jiàn)習(xí)代教中的運(yùn)用

隨著多媒體影音圖像技術(shù)的普及，多媒體已經(jīng)廣泛走進(jìn)我們的工作和生活。教師做個(gè)有心人，在臨床工作中可以積累許多典型的或罕見(jiàn)的病例資料，包括臨床表現(xiàn)照片或錄像、影像學(xué)資料和手術(shù)錄像等。見(jiàn)習(xí)期間學(xué)生見(jiàn)到的臨床病例畢竟有限，教師經(jīng)過(guò)總結(jié)篩選，可以將平時(shí)積累的病例資料，通過(guò)合適的軟件技術(shù)，有效地展示給學(xué)生，讓學(xué)生在有限的時(shí)間內(nèi)盡量見(jiàn)習(xí)到更多的病例，豐富他們的見(jiàn)習(xí)生活［5］。教師可組織對(duì)神經(jīng)外科手術(shù)感興趣的學(xué)員形成興趣小組，觀看經(jīng)典的手術(shù)錄像，向他們講解基本的手術(shù)步驟和要點(diǎn)，對(duì)加深學(xué)生對(duì)相關(guān)內(nèi)容的理解、提高對(duì)腦外科的興趣起到促進(jìn)作用。

教學(xué)本身是一門(mén)學(xué)問(wèn)，需要教師在帶教過(guò)程中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，因材施教、靈活運(yùn)用各種教學(xué)方法，提升教學(xué)能力。比教授知識(shí)更重要的是教授學(xué)習(xí)方法，“授人以魚(yú)不若授人以漁”。作為一名教師，最根本的，還要有一種甘于付出的精神，這是成為一名優(yōu)秀的帶教老師的必需條件。

［1］張恒，楊超，王凌雁．遞進(jìn)式教學(xué)法在神經(jīng)外科臨床見(jiàn)習(xí)帶教中的應(yīng)用［J］．現(xiàn)代醫(yī)院，2010，（10）：116-117．

［2］呂立權(quán)，駱純，王來(lái)根．八年制醫(yī)學(xué)生神經(jīng)外科臨床見(jiàn)習(xí)課的教學(xué)體會(huì)［J］．醫(yī)學(xué)教育探索，2010，（9）：927-929．

［3］王麗，邱英付．“筆記與討論”教學(xué)法在耳鼻喉科學(xué)見(jiàn)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用［J］．醫(yī)學(xué)教育，2005，（6）：60-61．

［4］陰金波．PBL教學(xué)法在神經(jīng)外科臨床見(jiàn)習(xí)中的應(yīng)用［J］．現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生．2010，（26）：1913-1915．

［5］許暉，趙冬，姬云翔．多媒體影音教學(xué)在神經(jīng)外科見(jiàn)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用［J］．農(nóng)墾醫(yī)學(xué)，2011（33）：379-381．

Dis c u s sio n on Clinic al Pr a c tical Teac hin g Me t ho d o f Neu r o s u r ge r y

Yan Yong Chen Juxiang Luo Chun(Department of Neurosurgery，Shanghai Changzheng Hospital，Shanghai，200061，China)

Clinical practice period is important for medical students developed．According to the characteristics of neurosurgery，this paper summarized the teaching skills in guiding clinical practice，and reflected on how to arrange the teaching plan and contents，to get to the teaching aims quickly and efficiently．

Clinical practice；Neurosurgery；Teaching

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.16.082

1672-2779（2013）-16-0111-02

蘇 玲

2013-06-22）