◆連 榮 李 靖 馬慧敏

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科)

一、前言

耳鼻咽喉科學(xué)作為一個與內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)以及兒科學(xué)平行的臨床二級學(xué)科，在教學(xué)方面存在諸多特點:課程內(nèi)容多而教學(xué)時數(shù)少，目前本科生所用的耳鼻咽喉科學(xué)教材，雖經(jīng)多次精減，但教材內(nèi)容仍較多，而教學(xué)時數(shù)一直相對較少;耳鼻咽喉解剖學(xué)內(nèi)容抽象，難教難學(xué)，由于耳、鼻、咽、喉、氣管、食管各部都是狹窄的腔洞結(jié)構(gòu)，解剖精細，功能復(fù)雜，其解剖形態(tài)多數(shù)難于窺清，教學(xué)難度相對較大;基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)內(nèi)容多未涉及，與內(nèi)外科、婦產(chǎn)科、兒科等其他二級學(xué)科的最大區(qū)別是在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)前期學(xué)習(xí)中幾乎未涉及;學(xué)生對考查科重視不足，受傳統(tǒng)觀念影響，學(xué)生往往在思想上不重視考查科目，實踐時間少，感性認識不足。目前國內(nèi)耳鼻咽喉科教學(xué)中一直沿用以往大課講授的教學(xué)方式，實踐時間少，學(xué)生在完成耳鼻咽喉科學(xué)習(xí)后印象不深，感性認識少，對耳鼻咽喉科常見病亦未能掌握。因此，耳鼻咽喉科學(xué)作為一個臨床學(xué)科，其“經(jīng)驗性學(xué)科”及“以形態(tài)科學(xué)為基礎(chǔ)的學(xué)科”的兩個特征較其他臨床學(xué)科更為突出，更具代表性。故耳鼻咽喉科學(xué)臨床實習(xí)教學(xué)更是臨床醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)中的難點。近年來，針對臨床醫(yī)學(xué)以及耳鼻咽喉科學(xué)教學(xué)矛盾與難點，為了做好耳鼻咽喉科學(xué)臨床實習(xí)教學(xué)工作，我們不斷改進教學(xué)方法，落實制度，強調(diào)基本操作訓(xùn)練和基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)，培養(yǎng)實習(xí)生的醫(yī)患溝通能力，取得了較好效果。

二、耳鼻咽喉科臨床實習(xí)教學(xué)中存在的問題

1.帶教老師思想上重視不夠，偏于臨床工作，忽視臨床教學(xué)

當(dāng)前，擔(dān)任耳鼻咽喉臨床實習(xí)教學(xué)的都是主治醫(yī)師資格以下的一線醫(yī)師，他們肩負著繁重的臨床醫(yī)療工作及科研任務(wù)，帶教的時間和精力有限，因而對臨床實習(xí)帶教工作的重視程度往往不足。更有些帶教老師在實際的臨床帶教工作中熱情度不高、缺乏足夠的責(zé)任心，把臨床教學(xué)工作當(dāng)成了一種累贅，當(dāng)成了醫(yī)療任務(wù)之外的附加工作，從而導(dǎo)致對臨床帶教工作敷衍了事，不能保證教學(xué)質(zhì)量。同時，帶教老師自身的專業(yè)知識及教學(xué)經(jīng)驗參差不齊，也影響著臨床實習(xí)生的實習(xí)質(zhì)量。

2.臨床醫(yī)學(xué)生缺乏實習(xí)主動性，特殊的實習(xí)對象影響了臨床實踐的質(zhì)量

首先在綜合性醫(yī)院，與大內(nèi)科、大外科相比，耳鼻咽喉科屬于小科室，大部分學(xué)生思想上畢業(yè)后不打算從事耳鼻咽喉科工作，因此不重視耳鼻咽喉科的實習(xí)，主觀能動性差，僅被動地參與實習(xí)。其次臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)生實現(xiàn)從學(xué)生向醫(yī)生角色轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。許多學(xué)生在進行臨床實踐時總會面臨一些心理上的障礙，膽怯、緊張、害怕等心理屏障阻礙了學(xué)生實踐的進程，比如說，在參加車禍急救時，看到血肉模糊的現(xiàn)場而暈倒;在面臨嚴(yán)重鼻出血患者的時候，有的學(xué)生可能會受到患者及家屬非常緊張的情緒影響而手足無措，因而影響了臨床實踐的質(zhì)量。另外，由于耳鼻咽喉科學(xué)是以形態(tài)科學(xué)為基礎(chǔ)的學(xué)科，而且耳、鼻、咽、喉、氣管食管各部都是狹窄的腔洞結(jié)構(gòu)，解剖精細，功能復(fù)雜，其解剖形態(tài)多數(shù)難于窺清，實習(xí)生在學(xué)校學(xué)習(xí)的主要是“平面解剖”為主，進入臨床后，整個耳鼻咽喉科疾病的診療操作都離不開解剖，是以“立體解剖”為主，這就需要有立體空間想象能力，想對增加了實習(xí)難度。還有隨著近年來相關(guān)法律法規(guī)逐步健全，以及患者自我保護意識與維權(quán)意識的不斷增強，對醫(yī)生的要求也越來越高，對實習(xí)生的臨床技能實踐造成一定影響從而在一定程度上限制了醫(yī)學(xué)生臨床實踐的機會。而與一般科室相比，耳鼻咽喉科的操作和檢查更具有其自身專業(yè)的特殊性，較多患者拒絕實習(xí)醫(yī)師詢問病史及操作觀摩等。在當(dāng)今復(fù)雜的醫(yī)療環(huán)境下，為了盡量避免醫(yī)療糾紛產(chǎn)生，部分帶教老師只能減少實習(xí)醫(yī)師進行相應(yīng)的醫(yī)療活動，由此使得原本就不足的臨床實踐過程更少了。

三、如何對待耳鼻咽喉科臨床帶教中出現(xiàn)的問題

1.重視臨床教學(xué)，提高臨床教師的素質(zhì)

教師的素質(zhì)直接影響到學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和學(xué)習(xí)興趣。我們要求帶教老師必須是主治醫(yī)師以上，并且是專人帶教。定期舉行集體備課，主講教師可以通過集體備課優(yōu)化教學(xué)設(shè)計，完善教學(xué)過程，提高課堂的實際教學(xué)效果?？偨Y(jié)出適合自身情況的教學(xué)方法、技藝等。不斷加強自身專業(yè)理論水平和技術(shù)水平，不能僅僅局限于教科書上的內(nèi)容，還應(yīng)該涉獵相關(guān)學(xué)科和領(lǐng)域的知識，并能經(jīng)常閱讀期刊和資料，通過網(wǎng)絡(luò)了解領(lǐng)域內(nèi)新的進展和前沿狀態(tài)，不斷擴展自己的知識深度和廣度，帶教時將科學(xué)性、知識性、趣味性融于一體，增加學(xué)生學(xué)習(xí)這門學(xué)科的興趣。

2.改進教學(xué)方法

傳統(tǒng)教學(xué)中經(jīng)常采用的教學(xué)手段如掛圖、幻燈、模型等，由于受內(nèi)容局限、使用不便和知識滯后等因素制約，已經(jīng)越來越不能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育模式和素質(zhì)教育的要求。為了讓學(xué)生在限的臨床實習(xí)時間內(nèi)能更好的認識耳鼻咽喉系統(tǒng)疾病，了解疾病診療的最新進展，我們根據(jù)學(xué)科特點，建立了內(nèi)鏡影像庫(光導(dǎo)喉鏡、鼻竇內(nèi)窺鏡、耳窺鏡)。應(yīng)用內(nèi)鏡影像庫可以幫助教師向?qū)W習(xí)者傳播知識和技能，更主要的是可以做到理論聯(lián)系臨床，減少了學(xué)習(xí)的枯燥性，達到激發(fā)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性、提高學(xué)習(xí)效率和增強臨床教學(xué)效果的目的。例如，講解聲帶疾病，僅憑語言敘述，學(xué)生很難理解聲帶的位置、顏色、形狀，哪一部分是病變，和正常組織的區(qū)別，光導(dǎo)纖維喉鏡影像庫內(nèi)有大量的喉部疾病影像，可以形象而生動地表現(xiàn)出聲帶的動態(tài)活動過程，喉部疾病的形態(tài)表現(xiàn)。講解鼻出血時，鼻竇內(nèi)窺鏡附帶的攝像功能可以“動態(tài)”記錄下醫(yī)務(wù)人員進行鼻腔各個解剖部位的檢查，準(zhǔn)確找到出血的部位，應(yīng)用電凝器電凝有效止血的全過程，并通過臨床教師直觀、清晰的講解，從而使學(xué)生對疾病的臨床表現(xiàn)、危重程度、鏡下治療記憶深刻，充分調(diào)動了學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，更有利于學(xué)生的理解和識記，也使臨床實習(xí)更具吸引力。

實習(xí)階段是非常重要的過程，實習(xí)醫(yī)生通過需要大量的實踐來提高理論知識和操作技能。由于耳鼻咽喉科學(xué)特有的實踐性強的特點，為了讓學(xué)生更為直觀的學(xué)習(xí)疾病及治療特征，逐漸引導(dǎo)學(xué)生完成一些基本的操作。在掌握額鏡的佩戴、前鼻鏡及間接喉鏡等診斷工具的應(yīng)用后，學(xué)習(xí)包括鼻腔異物取出，上頜竇穿刺沖洗、耳鼻咽喉外傷清創(chuàng)縫合等一些基本操作，有意識的培養(yǎng)學(xué)生的臨床動手能力，同時極大程度的調(diào)動了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性。

3.注重醫(yī)患溝通技巧的培養(yǎng)

實習(xí)生入科時就要向其強調(diào)溝通的重要性，一方面認識到目前醫(yī)患關(guān)系確實存在著不可忽視的矛盾，突出地表現(xiàn)為醫(yī)患之間互相戒備，缺乏必要的諒解與信任。而信任危機的產(chǎn)生很大原因就在于缺乏溝通。醫(yī)患溝通主要是醫(yī)生與患者之間有關(guān)疾病診治、醫(yī)療服務(wù)、注意事項以及醫(yī)學(xué)發(fā)展等方面的信息傳遞過程。這一過程使醫(yī)患雙方都能夠充分有效地表達對醫(yī)療活動的理解、意愿和要求。有效的醫(yī)患溝通有利于醫(yī)療質(zhì)量提高，有利于和諧醫(yī)患關(guān)系的建立，有利于維護醫(yī)療秩序及廣大醫(yī)護人員的切身利益，有利于化解或消除醫(yī)療糾紛。醫(yī)學(xué)生是臨床一線實習(xí)醫(yī)生，與患者及家屬接觸時間最長，醫(yī)學(xué)生不僅要在專業(yè)知識上不斷提高，在面對患者的時候也需要有好的心理素質(zhì)和溝通能力。耳鼻咽喉科是一門實踐性很強的學(xué)科，在臨床上對每一個患者的診治都需要動手操作。近年來，醫(yī)療環(huán)境逐漸發(fā)生改變，尤其是隨著患者自我保護意識的提高，病人及家屬往往要求有經(jīng)驗的醫(yī)生進行診治，極力反對實習(xí)生為患者臨床診治。所以要在醫(yī)患溝通中搭建起患者對實習(xí)生的信任。首先，帶教老師要先與患者耐心交流，向他們講解好的醫(yī)生都是逐漸成熟起來的，告知患者帶教老師會在旁邊監(jiān)督指導(dǎo)，保證避免發(fā)生醫(yī)療差錯和事故，取得他們的合作，打消他們的顧慮。其次，要求每個實習(xí)生按照住院醫(yī)師的職責(zé)主管2～3 張病床，每天至少查房2 次，實行24 小時負責(zé)制，參加值班、會診及急危重病人的搶救。要求實習(xí)生每日提前到科，先獨立查看所管病人，與患者進行充分溝通，掌握患者病情變化及最新檢驗結(jié)果，親自為病人量體溫、測血壓。在查房時，在床旁由實習(xí)生獨立匯報病史及病情變化，并將在診治過程中遇到的問題報告帶導(dǎo)教師，由帶教老師給予查房意見。這樣讓患者感到實習(xí)生非常熟悉自己的病情，從而對實習(xí)醫(yī)師產(chǎn)生信任，真誠地與實習(xí)生交流，認定他們?yōu)樽约旱闹鞴茚t(yī)師。同時也體現(xiàn)了上級醫(yī)師查房制，保證了規(guī)范醫(yī)療。另外，在每次與病人及家屬的交流中，實習(xí)生都應(yīng)在帶教老師的參與下親自與病人或家屬進行交談，包括告知病情、手術(shù)同意書的簽署及行特殊儀器檢查同意書的簽署等，這樣能夠較好地鍛煉實習(xí)生的醫(yī)患溝通及表達能力。在溝通中，要站在病人的角度考慮問題，對文化層次較低的人要使用通俗易懂的語言;對文化層次高的人可以對疾病的解釋更為透徹些。這樣給患者帶來親近、貼心的感覺，使患者愿意吐露心聲及訴說不滿，以便及時解決問題，避免遺留隱患，從而遏止醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的可能性。

要教導(dǎo)實習(xí)生本著換位思考的理念，用真心關(guān)懷每一位患者，視病人如親人，要讓實習(xí)生明白一句關(guān)切的話語、一個簡單的動作都能表現(xiàn)出對患者的關(guān)愛與友善，這樣不但可以提高實習(xí)醫(yī)生修養(yǎng)，更能有效減少醫(yī)療糾紛，構(gòu)建更加和諧的醫(yī)患關(guān)系。

［1］孔維佳，樂建新，陳建軍.耳鼻咽喉科學(xué)五年制教學(xué)體系改革與實踐［J］.臨床耳鼻咽喉科，2004，17(8):505－507.

［2］趙勁松，周書林，汪安云等.我校開展集體備課的初步研究［J］.教育教學(xué)論壇，2012，(3):120－121.

［3］張慧宇，張博，江平.胃腸鏡影像庫在消化內(nèi)科教學(xué)中的應(yīng)用［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，33(17):2385－2386.

［4］張麗.兒科醫(yī)學(xué)生臨床溝通能力培養(yǎng)的方法探討［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2012，28(19):3023－3024.