任獻青 馮 剛 馬丙祥 翟文生 丁 櫻

中醫(yī)臨床型研究生病歷管理

任獻青 馮 剛*馬丙祥 翟文生 丁 櫻

（河南中醫(yī)學院，鄭州450000）

臨床型研究生；病歷書寫；病歷管理

病歷的書寫，是住院醫(yī)師臨床工作中不可缺少的一項非常重要的日常工作。病歷的重要性是由于它真實地反映了某一個疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉歸、醫(yī)生的診療思路和方法，以及在病情發(fā)展過程中，醫(yī)生對病情的認識和探索。病歷不僅僅是一份醫(yī)療文書，而是記載了疾病固有的發(fā)展規(guī)律和醫(yī)生在臨床實踐中進行探索的寶貴臨床資料，不僅僅為病人留下一份資料，更主要的是能為醫(yī)療技術的發(fā)展提供基礎而真實的文本資料。同時，病歷的書寫，能客觀反應一個臨床大夫對某一個疾病以及相關疾病的認識，反映其基本臨床技能操作的水平。臨床學位研究生的培養(yǎng)目標就是為社會培養(yǎng)合格的高年資臨床大夫，達到這一目標需要大量的工作，而病歷書寫則是其中非常重要的一環(huán)。為了提高臨床型研究生的病歷書寫水平，我學科在臨床型研究生實習輪轉期間，嚴格管理病歷書寫。具體方法如下。

1 提高臨床型研究生對病歷的認識程度

1.1通過病歷書寫能促進臨床技能操作增長病歷書寫是初入臨床的實習醫(yī)師一項非常重要的基本功，也是臨床醫(yī)師醫(yī)療活動中的一項基本工作。如何把一份病歷書寫好，既需要研究生有著扎實的醫(yī)學理論基礎水平，又需要研究生對疾病有一定的認識和判斷。在臨床實習過程中，我們發(fā)現(xiàn)通過認真修改研究生完成的病歷，發(fā)現(xiàn)其書寫病歷的各種問題，以病歷作為出發(fā)點，能讓臨床型研究生很快熟悉和掌握所實習科室的專業(yè)知識和技能操作。如在神經(jīng)專業(yè)病區(qū)輪轉時，對于神經(jīng)系統(tǒng)的查體，要比其他病區(qū)要求嚴格，要求臨床型研究生必須把完整的神經(jīng)系統(tǒng)查體包括一般情況、12對顱神經(jīng)相關檢查、以及康復醫(yī)學中的徒手檢查項目如Vojta姿勢反射、肌張力肌力評級描述清楚。通過這種以書寫病歷提高基礎理論的學習方式，可以讓臨床型研究生熟悉神經(jīng)系統(tǒng)查體，同時通過神經(jīng)系統(tǒng)查體掌握神經(jīng)系統(tǒng)解剖，了解康復醫(yī)學的一些徒手檢查項目及其正常／異常所代表的臨床意義，這些臨床意義又能提示什么問題等等。

1.2評選優(yōu)秀病歷臨床實習中，臨床型研究生要書寫大量的病歷，為了更好地提高和促進研究生認真書寫病歷的興趣，我們定期對研究生書寫的病歷進行評比，評比的內(nèi)容包括主訴的精練與否，現(xiàn)病史采集是否完整，家族史既往史、個人史等是否確切完整，查體和專業(yè)查體是否準確，術語是否得當，診療措施是否正確完整，上級醫(yī)師查房意見是否記錄準確，完成及時，條理是否清楚等。

2 病歷書寫問題及應對措施

2.1電子病歷復制粘貼現(xiàn)象嚴重自從我院實施電子病歷以來，電子病歷已代替了以往的手寫病歷，減輕了臨床醫(yī)生的病歷書寫壓力，帶來了極大的方便，節(jié)約了時間，提高了臨床工作效率，有利于臨床型研究生能有大量時間和精力學習基礎理論。但是，我們在臨床帶教過程中也發(fā)現(xiàn)有一部分研究生為了完成病歷書寫工作，對于病人的情況變化只是簡單記錄，不做思考，或者僅僅復制類似病歷的模板，失去了病歷書寫中對病情分析的意義。而且對某些疾病的診療方案，通過書寫可以掌握和熟記，但是由于只是簡單復制粘貼，失去了這方面的過程，不利于掌握一些重要知識點。

處理辦法：上級醫(yī)師查房時要求研究生脫離書面病歷匯報病史，同時總結病例特點，分析病人與某個疾病或某一類疾病的異同點，出現(xiàn)某些情況后如何分析，以及對此類病人應該做哪些檢查、進行哪些處理，處理的時候注意什么情況。如在系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷中，其中診斷點比較多，如果單純靠粘貼復制，不能很好地掌握這些知識點，而通過這種匯報病史方式，有利于提高研究生學習的主動性，從而改善和糾正研究生在復制粘貼電子病歷時的動手不動腦現(xiàn)象。除此之外，我學科還要求臨床型研究生每個月提交2份全部手寫的大病例，以此增強研究生對病情的把握和認識。

2.2重臨床處理輕病歷書寫臨床帶教過程中，我們發(fā)現(xiàn)很多研究生更熱衷于臨床技能操作，而對病歷書寫認識程度低，而且視寫病歷為負擔，認識不到病歷書寫對掌握基礎知識的促進作用，造成書寫病歷時，術語使用不規(guī)范，病程記錄不能突出重點，多個病例的辨證分析千人一面，對中醫(yī)藥治療的分析不到位，這些問題不但影響原始病歷的真實可靠性，為之后的臨床科研造成不必要的麻煩，而且忽略了病歷作為一項重要醫(yī)療文件所具備的法律效力，為醫(yī)患糾紛埋下了隱患［1］。我們解決的方法是讓研究生完成一個臨床操作后把具體的操作步驟完整地記錄下來，同時和正規(guī)的操作步驟比較，比較之后再進行臨床技能操作，再完整地記錄下來，如此通過幾次臨床技能操作和操作步驟詳細記錄，最后發(fā)現(xiàn)這種理論和實踐結合的效果要比單純由帶教老師指導取得的效果好。

2.3不能很好地貫徹上級醫(yī)師意見這方面的原因有很多種，其中主要有：①實習醫(yī)師專業(yè)基礎知識欠缺，對某些疾病的認識不足，不能很好地理解上級醫(yī)師的查房意見，不能把上級醫(yī)師的查房意見綜合分析，形成一個條理性很強的查房記錄。②上級醫(yī)師查房不系統(tǒng)，不仔細，隨意性較強。上級醫(yī)生查房后說病歷特點及相關意見時，對診斷治療方案等描述不系統(tǒng)，條理性差。解決的辦法是努力提高研究生專業(yè)知識，提高上級醫(yī)師自身查房和講課水平，尤其在研究生剛進入臨床實習時，以便于研究生能正確理解上級醫(yī)師查房意見、掌握疾病基本特點。

2.4加強上級醫(yī)師查閱病歷研究生在書寫病歷后，由于對疾病特點掌握不完全，在病歷書寫中不能完全正確描述某個疾病的臨床表現(xiàn)、治療轉歸等，書寫病歷過程中不可避免地要出現(xiàn)遺漏、錯誤或不準確之處，這就要求上級醫(yī)師嚴格把關，對研究生的病歷嚴格修改，對在院病歷定期修改，發(fā)現(xiàn)問題及時提出，以利于研究生能及時發(fā)現(xiàn)，及時修改，并且同時結合病情認識疾病特點。

2.5重西醫(yī)輕中醫(yī)由于各種因素的影響，使臨床型研究生在學習時偏重于西醫(yī)，而對于中醫(yī)常有意無意地忽略或忽視。在這種情況下，需要具有深厚中醫(yī)理論基礎和豐富臨床經(jīng)驗的上級醫(yī)師做到以身作則的示范作用，促進研究生學習和運用中醫(yī)的興趣，同時在臨床治療時要求研究生先行處方遣藥，再由上級醫(yī)師進行修改，共同觀察中醫(yī)藥的療效，根據(jù)臨床療效促進研究生學習和運用中醫(yī)。

3 結論

病歷文書是醫(yī)務人員在臨床診療一線工作中對病人病情以及醫(yī)療工作過程的完整記錄和總結。它既是明確診斷、制定治療和預防方案的依據(jù)，也是總結醫(yī)療經(jīng)驗、完善教學內(nèi)容和開展科研的重要資料，同時也是重要的法律文書［2］。作為以培養(yǎng)高年資醫(yī)師為目的的研究生教育，書寫病歷是臨床型研究生臨床實習的重要一環(huán)。通過多種方法和途徑使研究生認識到書寫病歷的重要性、提高對疾病發(fā)生發(fā)展及治療轉歸等方面的認識，再通過上級醫(yī)師的工作，使臨床型研究生盡快適應臨床、提高自身的專業(yè)素質，從而培養(yǎng)合格的高年資中醫(yī)醫(yī)師。

［1］凌昌全．中醫(yī)電子病歷在臨床帶教中的作用解放軍醫(yī)院管理［J］．解放軍醫(yī)院管理雜志，2007，14（6）：443-444．

［2］顧國龍．電子病歷與中醫(yī)畢業(yè)實習生病案書寫問題芻議［J］．醫(yī)藥監(jiān)管，2011，8（27）：118-20．

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.18.075

1672-2779（2013）-18-0098-02

吳義紅

2013-07-20）

* 通訊作者