楊娟

(揚州市江都人民醫(yī)院六病區(qū)，江蘇揚州 225200)

腎臟位于腹膜后，前有腹膜，后有腰椎和腰大肌保護，且解剖位置較隱蔽，一般不易受損，但腎臟屬于實質(zhì)性臟器，結(jié)構(gòu)脆弱，血流豐富，在一定外力作用下可致?lián)p傷，臨床上70% ～80%為閉合性腎損傷［1］，常伴有其他臟器不同程度的損傷。如治療護理不及時，可危及生命。治療腎損傷的原則是最大限度地保存具有功能的腎組織，因此多采取非手術(shù)治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科自2008年3月至2012年9月共收治閉合性腎損傷33例，其中男25例，女8例，年齡8～71歲，平均年齡37.3歲。經(jīng)B超及CT均確診，同時伴有不同程度的血尿。

1.2 結(jié)果 本組病例33例，28例非手術(shù)治療成功，5例中途因活動性大出血，行腎切除;平均住院天數(shù)40 d，隨訪3～6個月，未見遠期并發(fā)癥。

1.3 治療方法 (1)及時補充血容量，搶救休克;(2)密切監(jiān)測生命體征和尿量;(3)防治感染;(4)絕對臥床休息4 w;(5)保持大小便通暢，防止繼發(fā)出血。

2 觀察與護理

2.1 緊急處理，密切觀察生命體征 立即啟動低血容量休克的搶救護理流程［2］。早期治療和糾正休克不但是治療的首要環(huán)節(jié)，也是降低死亡率的關(guān)鍵，特別是合并其他實質(zhì)性臟器損傷時，抗休克治療至關(guān)重要。應(yīng)立即安置患者休克臥位，建立至少兩組留置針靜脈通道，同時采取血常規(guī)、凝血功能、血型鑒定、輸血九項、血氣分析等血標本，一組靜脈快速擴容、抗生素輸注，一組點滴止血劑 (止血敏、氨甲苯酸)，靜脈推注血凝酶一日3次;由于腎損傷后失血、失液，氧氣3～5 L/min吸入，持續(xù)吸氧可提高氧含量促進組織細胞再生;注意保暖;準確及時執(zhí)行搶救醫(yī)囑，并觀察搶救效果和用藥反應(yīng);促進患者舒適，提供心理支持。床邊心電監(jiān)護，第1天監(jiān)測T、P、R、BP、SPO20.5～1 h/次，第2～3天1～2 h/次監(jiān)測，病情平穩(wěn)，一日6次監(jiān)測并記錄。如患者由興奮、煩躁轉(zhuǎn)為表情淡漠、對刺激反應(yīng)遲鈍等神志改變或有脈搏細弱、血壓下降、四肢皮膚濕冷等為休克先兆。血壓監(jiān)測過程中警惕部分腎損傷較嚴重、失血過多、但收縮壓并無下降患者，這是由于腎損傷后腎素的分泌致血壓升高，因此，注意觀察脈率及脈壓的變化，如脈壓下降而脈率增加，即是休克的先兆［3］，一旦出現(xiàn)，積極配合醫(yī)生進行搶救處理。

2.2 血尿的觀察和護理 血尿是創(chuàng)傷最明顯和最主要的癥狀之一，通過觀察血尿的色、質(zhì)、量可以粗略地反映腎損傷的程度及出血量，一日6次留取尿標本于透明試管中，注明時間，按順序排列，進行尿色對比，若血尿逐漸加深，伴有血凝塊，常提示腎損傷較重，有活動性出血的可能。反之，血尿顏色變淺，說明出血停止，癥狀好轉(zhuǎn)。同時，應(yīng)警惕:當腎蒂損傷或腎盂、輸尿管斷裂或被血凝塊堵塞時，病情往往很重，但血尿可能不明顯［4］。對輕度血尿患者，臥床休息，囑其多飲水，起到“內(nèi)沖洗”的作用;對血尿嚴重的患者，及時通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予止血治療。定期復(fù)查血、尿常規(guī)，根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果早期使用敏感及對腎功能無損傷的抗生素。

2.3 腰腹部腫塊的觀察和護理 血液、尿液滲入腎周圍組織可使局部腫脹，形成腫塊，密切觀察患者創(chuàng)傷局部腫塊的變化，應(yīng)在腰或腹部準確畫出腫塊大小，每日定時觀察腫塊的消長情況，可提示腎周血腫及尿外滲的程度。如腫塊逐漸增大，應(yīng)考慮腎損傷加重、出血及尿外滲較多，及時通知醫(yī)生，必要時手術(shù)探查。此外對交通意外、高處墜落、擠壓傷的患者還應(yīng)嚴密觀察有無腹膜刺激征，排除腹內(nèi)其他實質(zhì)性臟器損傷，必要時協(xié)助醫(yī)生作腹腔穿刺。護理時注意協(xié)助患者翻身時，勿擠壓腰腹部腫塊，應(yīng)向?qū)?cè)翻身，以免加重出血或使包膜破裂而加重出血。

2.4 疼痛的觀察和護理 腎包膜下血腫、血、尿外滲、周圍軟組織損傷、腎周感染等均可引起疼痛。要認真傾聽患者的主訴，注意觀察患者的面部表情、睡眠等。應(yīng)對疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間及腹部體征密切觀察，嚴格做好交接班。可以使用面部表情疼痛評分法，評估疼痛程度，評分1～4分，采用心理放松療法、音樂療法轉(zhuǎn)移分散注意力;評分5～8分，可遵醫(yī)囑適當使用鎮(zhèn)靜止痛劑。需要注意:診斷未明確前，忌用鎮(zhèn)痛劑，以免掩蓋病情。進行護理操作和生活護理時，動作輕柔，言語溫柔，避免牽拉、擠壓等粗暴動作，以免醫(yī)源性損傷。

2.5 絕對臥床休息 (1)重度腎損傷患者需絕對臥床休息至少1個月，利于血液凝固和腎組織再生，2個月內(nèi)禁止劇烈活動，3個月內(nèi)免重體力活動，防繼發(fā)出血。早期局部冷敷患側(cè)的腎區(qū)，可止血、減輕局部充血和疼痛。方法:將敷料浸于冷水或冰水中，擰至半干，不滴水為宜，敷于患腎區(qū)，15～20 min更換;(2)詳細講解絕對臥床休息的意義，強調(diào)患者的遵醫(yī)行為，特別是年輕或癥狀輕的患者;(3)平臥予氣墊床，協(xié)助1～2 h抬臀或用手按壓骶尾部的氣墊5～10 min。病情平穩(wěn)后可小幅度翻身，注意動作輕柔、緩慢，著力點避開損傷處。據(jù)臨床觀察使用氣墊床是安全的;(4)臥床期間，應(yīng)教會患者觀察腎臟是否仍有出血，腰部有無腫塊，避免任何腹壓增加的因素:用力排便，劇烈咳嗽等，免繼發(fā)出血。如腹脹應(yīng)禁食，恢復(fù)進食后多食粗纖維食物、蔬菜、水果，免豆?jié){、牛奶、甜食等易產(chǎn)氣食物，無糖尿病患者可每日飲蜂蜜水一杯，必要時口服麻仁丸，保持大便通暢。教會患者有效咳嗽的方法，遵醫(yī)囑予以止咳治療，必要時使用鎮(zhèn)咳劑。

2.6 導(dǎo)管護理 (1)腎損傷后常規(guī)留置尿管，記錄24 h尿量，接班時注意上一班的尿量是否≥400 L，本班≥30 mL/h，嚴密觀察尿色變化，防腎功能不全;(2)由于傷后膀胱原有血塊潴留及臥床休息時紅細胞的沉積和止血藥物的使用，均使膀胱內(nèi)血塊堆積增多，所以應(yīng)強調(diào)留置尿管的重要性;(3)置管期間，尿道及尿道口外5 cm尿管0.25%安爾碘棉球消毒1次/日，清洗會陰3次/日，盡量去除可能滋生細菌的培養(yǎng)基，使用康維抗返流尿袋，每周更換一次;(4)病情允許，囑患者多飲水 (＞2 500 mL)，起“內(nèi)沖洗”作用，防止泌尿系感染。

2.7 心理護理 腎損傷患者因受傷突然同時伴有腎區(qū)劇烈的疼痛、腫脹、出血等癥狀，患者承受機體和精神的痛苦，會出現(xiàn)焦慮、恐慌、煩躁不安，甚至不能配合檢查治療，或不愿讓醫(yī)護人員離開等表現(xiàn)。上述情況因人而異，應(yīng)區(qū)別對待。護理時特別注意加強與患者的溝通、適時心理疏導(dǎo)、進行不良情緒的轉(zhuǎn)移;在搶救過程中醫(yī)護人員應(yīng)沉著冷靜、有條不紊，給患者和家屬以安全感和信任感;對保守治療患者強調(diào)絕對臥床休息的重要性;血尿嚴重時安撫患者情緒，說明血尿較重與腎損傷的程度不完全成正比;病情平穩(wěn)后講解疾病治療的相關(guān)知識，可讓家人陪護，允許親友探視，讓其充分感受關(guān)愛和親情;非手術(shù)治療失敗者，主要講解手術(shù)的必要性、手術(shù)方法、預(yù)后、主刀醫(yī)生的成功病例，強調(diào)一側(cè)腎臟也可以維持正常腎功能，不會影響日常生活，以增強手術(shù)的信心，更好地配合術(shù)后的治療和護理。有時到位的心理疏導(dǎo)勝過具體的物理治療，所以心理治療在損傷治療中非常重要。

2.8 基本護理 臥床期間，協(xié)助患者做好生活護理，滿足生理需要。做好三短六潔:頭發(fā)、胡須、指甲短，口腔、頭發(fā)、手、足、皮膚、會陰的清潔，使病人感到舒適。訓(xùn)練和指導(dǎo)患者床上排便、排尿。加強翻身、拍背等基礎(chǔ)護理工作，防墜積性肺炎和褥瘡的發(fā)生。臥床期間，被動活動下肢4～5次/日，10～15分鐘/次，由小關(guān)節(jié)到大關(guān)節(jié)，循序漸進。病情平穩(wěn)，血尿消失后開始離床活動，注意“起床三步曲”防體位性低血壓，勿活動過度引起不良后果。

3 討 論

腎臟挫傷、輕度撕裂傷可非手術(shù)治療，對嚴重的撕裂傷，只要無繼續(xù)活動性出血及嚴重的尿外滲，應(yīng)盡量采取非手術(shù)治療。腎損傷保守治療的目的在于最大限度地保護有功能的腎組織，減少并發(fā)癥及后遺癥，同時保持了身體的完整性，提高了患者的生活質(zhì)量［5］。但保守治療對護士的要求比手術(shù)治療相對嚴格，因此在保守治療期間護理時應(yīng)特別注意:(1)搶救休克時要冷靜沉著、積極配合醫(yī)生;(2)觀察病情要認真、仔細，提供準確可靠的病情動態(tài)信息;(3)向患者和家屬強調(diào)絕對臥床休息是非手術(shù)治療過程中重要治療措施，必須休息至預(yù)定時間;(4)如保守治療中生命體征不平穩(wěn)或腰部腫塊逐漸增大或出現(xiàn)并發(fā)癥也應(yīng)當機立斷進行手術(shù)治療。在整個治療護理過程中，更體現(xiàn)了護理工作的重要性:細致入微的觀察病情，及時對病情的評估，針對性的心理疏導(dǎo)和優(yōu)質(zhì)的生活護理，提高了非手術(shù)治療的成功率。

［1］宋士強，李明興，于宗慧，等.腎損傷的診斷和治療 ［J］.中國醫(yī)藥指南，2010，8(7):120－121.

［2］任蔚虹.急危癥救護程序［M］.杭州:浙江科學(xué)技術(shù)出版社，2005:6－7.

［3］陳選英.腎損傷的臨床觀察和護理 ［J］.中國中醫(yī)急癥，2008，17(6):874.

［4］吳階平.泌尿外科 ［M］.濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，1993:872－873.

［5］陳穎，孟憲文，劉秀麗，等.腎臟閉合性損傷的觀察及護理［J］.中國醫(yī)藥指南，2009，7(1):128－129.