楊娟，蔣婷婷，劉仁光

(遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，遼寧錦州 121000)

1 臨床資料

患者，男，61歲。因“急性前壁心肌梗死”在當?shù)蒯t(yī)院治療20 d，于2011年8月26日來我院行PCI術(shù)，冠脈造影 (圖1)示LM開口部(“↙”示)100%閉塞，于LM、LAD內(nèi)由遠及近植入支架2枚，支架植入后TIMI血流2級。術(shù)后每于活動后自覺心悸，呈陣發(fā)性，每次持續(xù)約15～30 min不等，休息后心悸癥狀好轉(zhuǎn)。2013年4月19日心悸癥狀5天持續(xù)不止來院。心電圖 (圖2)示:節(jié)律勻齊的寬QRS心動過速 (130次/分)，QRS增寬程度不同 (有兩種類型)，一種時間為0.14 s，其前無與之相關(guān)的P波;另一種時間為0.11 s，形態(tài)介于室性和竇性之間，其前有逆行P波 (II的R2、5、8)為室性融合波，示室性心動過速。P波有兩種形態(tài)，一種PII波直立(“↓”示)為竇性P波;另一種PII波倒置(“↑”示)提前出現(xiàn)為起源心房下部的房早，心電圖診斷:竇性心律頻發(fā)房早二聯(lián)律，室性心動過速。入院輔助檢查:肌鈣蛋白 (cTnI)0.01 ng/mL(正常0～0.013 ng/mL)，B型鈉尿肽 (BNP)2 899.8 pg/mL(正常0～100 pg/mL);心臟彩超 (圖3)示左室心肌節(jié)段性運動異常，左室心尖部擴張并有矛盾運動，左房、左室增大。按室速給予利多卡因和胺碘酮，心動過速終止。心電圖 (圖4)示:竇性心律，QRS波群時限0.09 s，心電軸－75°，I、avL 導(dǎo)聯(lián)呈 qR 型，RavL＞RI，II、III、avF 導(dǎo)聯(lián)呈 rS 型，SIII＞ SII，V1，6呈 qrS 型，V2－5呈 QS 型，胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波之后出現(xiàn)挫折小r波(“↓”示)，STV1－6上移0.05～0.3 mv，心電圖診斷:左前分支傳導(dǎo)阻滯;陳舊性廣泛前壁心肌梗死伴QRS后特殊小波;提示室壁瘤。

2 討 論

QRS后特殊小波產(chǎn)生機制及與室速的聯(lián)系在排除偽差的情況下，QRS后的小波常見下列三種情況:(1)QRS波終末的一部分 (如右束支阻滯，出現(xiàn)在V1、V2導(dǎo)聯(lián))。本例小波出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)和形態(tài)不支持，可排除;(2)J波。心肌缺血或梗死時抬高的J點形成J波，本例無心肌缺血癥狀，且出現(xiàn)在J點之后，可排除;(3)QRS波之后小波a.逆?zhèn)鱌波b.Epsilon波系致心律失常性右室心肌病 (右室部分細胞萎縮、退化，被纖維或脂肪組織替代)中被脂肪組織包繞的島樣存活心肌細胞延遲至QRS波后除極所致，出現(xiàn)在V1、V2導(dǎo)聯(lián)。本例小波出現(xiàn)導(dǎo)聯(lián)結(jié)合超聲檢查有助排除。本例QRS波后出現(xiàn)的小波與上述常見情況均不符合，結(jié)合臨床有陳舊性廣泛前壁心肌梗死，室速 (圖2)可能為來源于梗死周圍區(qū)島狀存活心肌延至QRS波后除極所致，即心室晚電位(VLP)的罕見表現(xiàn)。VLP是梗死周圍區(qū)存在局部傳導(dǎo)減慢，并且島狀存活心肌被間質(zhì)纖維化分隔成藩籬狀，激動在這種曲折迂回的結(jié)構(gòu)中緩慢不同步除極，產(chǎn)生遲后于QRS波的高頻低幅 (5～25 μV)的碎裂電位。這種迂回緩慢不同步除極的電位，若周圍心肌脫離不應(yīng)期 (心悸發(fā)作心率快時)，可產(chǎn)生早搏，進而導(dǎo)致室速的發(fā)生。

壞死區(qū)外膜面ST段抬高，考慮下列三種情況:(1)新發(fā)的心肌梗死。本例無胸痛癥狀，血清心肌損傷標志物正常，可排除;(2)梗死后心絞痛，亦排除;(3)室壁瘤。本例心梗后ST段抬高持續(xù)時間已1年多，STV3－4＞0.2 mv，結(jié)合心臟彩超結(jié)果 (圖3)，應(yīng)考慮室壁瘤形成。ST段持續(xù)抬高可能與室壁瘤和周圍正常心肌組織存在矛盾運動，產(chǎn)生持續(xù)性損傷電流有關(guān)。室壁瘤是心肌梗死時病變壞死的心肌逐漸被纖維瘢痕組織所替代，局部收縮力下降或喪失致使局部向外膨出呈袋狀、囊狀或不規(guī)則狀，導(dǎo)致機械應(yīng)力的牽張與心肌纖維的移位，特別是瘢痕區(qū)內(nèi)周圍傳導(dǎo)嚴重延遲，這也為折返性室性心律失常提供了條件。加之室壁瘤矛盾運動對血流動力學(xué)的影響，均有助引起室性心律失常。

圖1 患者PCI術(shù)冠脈造影圖

圖2 患者入院心電圖示寬QRS心動過速

圖3 患者超聲心動圖

圖4 患者心動過速終止后心電圖