羅克品，楊 明，余奕琿，陳偉峰，陸開藝

(解放軍第181醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，桂林 541002)

出院者平均住院日是衡量醫(yī)院工作效率的重要指標之一，反映醫(yī)院運營、醫(yī)療質(zhì)量工作效率以及安全管理的效能，與醫(yī)院技術(shù)實力、內(nèi)部工作流程和運行機制等相關(guān)。加快床位周轉(zhuǎn)，在一定范圍內(nèi)縮短住院天數(shù)，使醫(yī)療服務(wù)相對公平、均衡，有助于醫(yī)院在有限的醫(yī)療資源基礎(chǔ)上發(fā)揮更大工作效能;同時降低患者就醫(yī)成本，緩解看病貴及其所引發(fā)的醫(yī)患關(guān)系緊張等難題。2010年以來，本院根據(jù)駐地醫(yī)院資源豐富但總體實力相對薄弱等特點，瞄準醫(yī)學發(fā)展前沿，大力發(fā)展器官移植、微創(chuàng)介入和生物診療技術(shù)等國內(nèi)外尖端醫(yī)學科技，合理配置學科，加強人才隊伍建設(shè)，提升技術(shù)實力，優(yōu)化再造院內(nèi)服務(wù)流程，針對本院平均住院天數(shù)影響因素采取一系列干預(yù)措施，縮短了出院者平均住院天數(shù)。

1 影響因素

本院是一所綜合性三甲醫(yī)院，危急重癥患者多、復(fù)雜疑難患者多、醫(yī)療安全事件多。這“三多”直接影響到平均住院日的基礎(chǔ)數(shù)值。而當?shù)氐募膊∽V、衛(wèi)生資源配置、醫(yī)保新農(nóng)合政策、醫(yī)療技術(shù)水平、轉(zhuǎn)診體系、規(guī)章制度與流程設(shè)計等因素都會對平均住院天數(shù)產(chǎn)生直接或間接影響［1］。這些因素有的處于醫(yī)院自身調(diào)控范圍，有的來源于政府、政策和社會層面，有的受經(jīng)濟或地域限制，需要有針對性地采取干預(yù)措施。

2 干預(yù)措施與成效

堅持以病人為中心，以醫(yī)療質(zhì)量安全管理為抓手，以滿足患者合理醫(yī)療服務(wù)需求為目標，重點從醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)能力、規(guī)章制度落實監(jiān)督、服務(wù)流程優(yōu)化、優(yōu)質(zhì)服務(wù)深入開展、各部門協(xié)作等方面展開平均住院日優(yōu)化調(diào)控，取得良好成效。

2.1 加大基層醫(yī)療機構(gòu)扶持幫帶工作力度 部隊衛(wèi)生隊、干休所衛(wèi)生所、縣鄉(xiāng)社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)等基層醫(yī)療機構(gòu)是發(fā)現(xiàn)和診治患者的最前線機構(gòu)，其技術(shù)能力直接影響患者后續(xù)診療和住院天數(shù)。通過指導開展常規(guī)診療、院前急救、術(shù)后康復(fù)及健康教育等，協(xié)作構(gòu)建區(qū)域性一體化醫(yī)療體系，從源頭上減少患者轉(zhuǎn)診到三甲醫(yī)院過多，或因早期救治不當影響后續(xù)治療的現(xiàn)象;同時，將在本院已結(jié)束重大診療、病情平穩(wěn)的患者，及時轉(zhuǎn)回其居住所在地基層醫(yī)療機構(gòu)進行康復(fù)或后續(xù)治療，在縮短住院天數(shù)同時有效降低醫(yī)療成本，減少患者支出。適應(yīng)“小病在社區(qū)，大病進醫(yī)院”就醫(yī)模式。

2.2 提高診療技能和效率 醫(yī)院成立教學培訓組織機構(gòu)，配備人體模型、腔鏡微創(chuàng)模擬訓練系統(tǒng)等教學訓練設(shè)備，每月由科室組織醫(yī)務(wù)人員訓練，每季度由醫(yī)院組織1次住院醫(yī)師和3年以下主治醫(yī)師進行“三基”理論、技能和?？茦I(yè)務(wù)培訓。住院醫(yī)師報考主治醫(yī)師晉升前必須通過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，鞏固提升臨床一線醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)檢診、臨床操作技能和應(yīng)急救治能力，減少診斷治療誤差［2］。在此基礎(chǔ)上，通過選送進修學習、參加專題培訓班及邀請軍內(nèi)外知名專家?guī)蛶У确绞?，著重培養(yǎng)提升中層技術(shù)骨干的專項技能、科研學術(shù)能力。此外，還積極開展風險相對較低、診療周期較短、療效肯定、有利于患者康復(fù)的適宜新技術(shù)，提升總體診療質(zhì)量效率。

2.3 充分發(fā)揮門診效用 患者入院前盡可能在門診做好必要的檢查，基本確定診療方案［3］。鼓勵和支持風險較小、治療時間短、療效肯定的門診診療項目。掌握好住院指征，實行門診預(yù)約手術(shù)、預(yù)約住院等服務(wù)，有計劃地組織收容。

2.4 強化科主任培訓 科主任是科室的直接管理者，科主任的管理意識和管理能力是優(yōu)化平均住院日的有效推力。醫(yī)院每年安排科主任外出到上級醫(yī)院開展以科室管理和醫(yī)院管理為主題的參觀學習活動，打造技術(shù)和管理復(fù)合型的科主任隊伍，科主任管理意識和能力普遍提高，為醫(yī)院相關(guān)管理措施的落實打下良好基礎(chǔ)。

2.5 臨床路徑規(guī)范診療 臨床路徑已經(jīng)較為成熟。在管理中參照國家衛(wèi)生部臨床路徑管理指導手冊積極開展臨床路徑，修訂完善62個單病種臨床路徑表單，其中15個尚無通用版本，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，有效降低平均住院天數(shù)，抑制醫(yī)療費用過快增長。

2.6 落實醫(yī)療規(guī)章制度 落實查房、值班、病例討論、會診等醫(yī)療規(guī)章制度既是保障醫(yī)療質(zhì)量安全的核心內(nèi)容，也是縮短平均住院日的重要舉措。院規(guī)定:科主任或上級醫(yī)師在患者入院次日必須查看患者，危急重癥患者及時到場組織搶救;超過5個工作日未確診的疑難患者必須邀請會診或組織病例討論;普通會診最晚不超過48小時;急、平會診須在24小時內(nèi)完成;受邀急會診醫(yī)師必須于10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場。機關(guān)、職能部門負責督導落實，實施獎懲。通過建章立制和管理監(jiān)控，醫(yī)療行為時限性更強，目標更明確。

2.7 加強信息化建設(shè) 醫(yī)院先后引進“軍字一號”、“軍字二號”、檢驗單自助打印、PACS、叫號、條形碼識別、遠程教學、遠程會診、遠程心理服務(wù)等軟件系統(tǒng)，實現(xiàn)了院內(nèi)醫(yī)囑、放射影像檢查、化驗結(jié)果實時傳輸，院外傷病員遠程實時會診，節(jié)省了人力物力，提升工作效率，醫(yī)療服務(wù)更加準確快捷，更具時效性。

2.8 加強醫(yī)技科室建設(shè) 臨床醫(yī)療服務(wù)的高效流暢需要醫(yī)療設(shè)備、檢驗、血液、藥劑等全面保障。醫(yī)院建立設(shè)備巡修員，每天下科檢修儀器設(shè)備，保持設(shè)備良好狀態(tài)。建立醫(yī)技報告質(zhì)量審核制度，提高檢測質(zhì)量;規(guī)定出具常規(guī)輔助檢查結(jié)果的時限，增加非常規(guī)檢查化驗檢測時段，有效提高工作效率，為臨床提供支持。手術(shù)室臺間統(tǒng)籌安排，鼓勵節(jié)假日開展擇期手術(shù)，提高手術(shù)室使用率［4］。常規(guī)開展營養(yǎng)支持及心理疏導等服務(wù)，配合主要醫(yī)療措施提高傷病診治效果。在促進合理用血的基礎(chǔ)上，以互助獻血、自體輸血等方式積極籌措血液保障臨床救治需要。與軍地藥材保障部門建立平時和應(yīng)急采購供貨機制，形成采購到送貨入庫、請領(lǐng)出庫一條龍服務(wù)，普通藥品常用常備，特殊特效藥品隨用隨到。醫(yī)院各科室、各部門始終著眼患者需求，圍繞臨床一線，為平均住院天數(shù)的調(diào)控優(yōu)化提供強有力的支持平臺。

2.9 開展出院者平均住院日指標量化管理 出院者平均住院日需要有量化的數(shù)據(jù)指標。醫(yī)院提取2007—2009年3年間各科室的平均住院日等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，在此基礎(chǔ)上，結(jié)合各病種專業(yè)特點、床位規(guī)模、人員配置、技術(shù)項目，及儀器設(shè)備等多種因素確定每個科室的平均住院日目標值，將平均住院日限制在一定動態(tài)范圍，實施量化考評，使每一個學科都有優(yōu)化的目標，把目標落實到科室和個人，形成動力。如燒傷、器官移植、腫瘤、重型顱腦損傷等學科適當延長平均住院日標準。燒傷科目標值限定在24.5～25.5天，器官移植21.9～22.9天;而產(chǎn)科、泌尿外科、兒科等學科則適當壓縮目標值范圍，產(chǎn)科確定為6.5～7.5天，泌尿外科11.0～12.0天，使目標具有良好操作性。醫(yī)院質(zhì)量管理部門每月將統(tǒng)計數(shù)據(jù)通報講評，獎優(yōu)罰劣，表揚先進、批評后進，靈活運用精神激勵和經(jīng)濟調(diào)控等管理手段，推動目標的落實。許多科室在思想上受到極大觸動同時，在實踐中切身體會到平均住院日管理給科室?guī)淼暮锰帲饾u由被動服從為主動監(jiān)管，成效突出。

通過管理實踐，在床位規(guī)模、工作人員沒有明顯增加的情況下，門診量由2007年的44萬人次升至2011年的79萬人次，收容量由2.5萬人次升至3.7萬人次，手術(shù)量7 000臺次升至15 000臺次。雖然設(shè)有干部病房和老年病科，但平均住院日仍由2007年的18.22天下降到2011年的12.29天，定向干預(yù)取得良好效果。子宮肌瘤等部分單病種的平均住院日達到7.13天，已接近廣州、上海等醫(yī)學相對發(fā)達地區(qū)先進水平行列。

3 討論

在當前大部分患者趨于流向大醫(yī)院就醫(yī)的情況下，合理調(diào)配醫(yī)療資源，最大限度滿足醫(yī)療服務(wù)需求，促進公平、合理醫(yī)療，是值得研究和探討的問題

在實踐中感覺到，縮短平均住院日可以降低看病成本，促進醫(yī)院減耗增能，意義重大。但是，平均住院日是一個適度性指標，并非最短即最優(yōu)。對于不同地域、不同醫(yī)院，平均住院日可在一定范圍內(nèi)進行調(diào)控優(yōu)化，醫(yī)院可以在普遍公認的目標值范圍內(nèi)，結(jié)合自身實際，研究探索優(yōu)化調(diào)控方法，不斷提升醫(yī)療管理效益和質(zhì)量，發(fā)揮醫(yī)療資源的最大效能，滿足廣大軍民日益增長的醫(yī)療需求。出院者平均住院日單項指標還應(yīng)當與術(shù)前平均住院日、三日確診率等質(zhì)量效益指標相結(jié)合進行綜合考評，以求更符合醫(yī)學規(guī)律。同時，縮短平均住院日還需要如醫(yī)保新農(nóng)合政策的支持、區(qū)域一體化醫(yī)療模式的深化以及社會公眾的共同努力。

［1］ 徐 俊芬，秦自元，張佳安.平均住院日的適度性研究［J］.中國醫(yī)院統(tǒng)計，2011，18(3):10 －12.

［2］ 朱 建倩，高 炎 ，吳長玲.以縮短平均住院日為抓手 提 高醫(yī)院綜合管理效能［J］.中國醫(yī)院，2011，15(2):52－53.

［3］ 陳 琳.淺談如何有效縮短平均住院日［J］.中國醫(yī)院統(tǒng)計，2011，18(3):31 －32.

［4］ 羅 濤，吳宇彤，張 建.加強環(huán)節(jié)管理 縮短平均住院日［J］.中國醫(yī)院管理，2008，28(11):45 －46.