陳 敏

(華東師范大學，上海 200062)

醫(yī)學教育的專業(yè)認證，是一種評價，這種評價按照預先設(shè)定的標準和規(guī)范，由專門的認證機構(gòu)對院?；蝽椖窟M行正式的、公開的認同，以確保醫(yī)學專業(yè)所培養(yǎng)的專業(yè)人才符合醫(yī)學領(lǐng)域的最低市場準入標準?？v觀世界各國，美國的醫(yī)學教育專業(yè)認證起步早，發(fā)展快，已形成較完善的專業(yè)認證制度，對醫(yī)學教育質(zhì)量的不斷提高起到了推動和促進作用。

美國的醫(yī)學教育專業(yè)認證制度是一個連續(xù)的整體，涵蓋本科醫(yī)學教育認證、畢業(yè)后醫(yī)學教育認證以及繼續(xù)醫(yī)學教育認證三個部分。醫(yī)學教育聯(lián)絡(luò)委員會 (The Liaison Committee on Medical Education，簡稱LCME)、畢業(yè)后醫(yī)學教育認證委員會 (The Accreditation Council for Graduate Medical Education，簡稱ACGME)以及繼續(xù)醫(yī)學教育認證委員會(Accreditation Council for Continuing Medical Education，簡稱ACCME)分別負責各自階段的認證工作。筆者通過對美國醫(yī)學教育專業(yè)認證制度國內(nèi)外相關(guān)文獻的梳理，分析當前研究的現(xiàn)狀，指出不足，并展望未來，以期為我國醫(yī)學教育專業(yè)認證工作的開展提供借鑒。

一、美國醫(yī)學教育專業(yè)認證國外研究現(xiàn)狀

醫(yī)學教育專業(yè)認證起源于美國，最早的舉措可追溯到成立于1904年的醫(yī)學教育和醫(yī)院委員會(Council of Medical Education and Hospitals)開發(fā)與實施的醫(yī)學院等級評價系統(tǒng)。隨后1910年《弗萊克斯納報告》問世，提出了一系列整改醫(yī)學院的措施，美國醫(yī)學教育專業(yè)認證步入標準化和制度化進程。

1.本科醫(yī)學教育階段認證機構(gòu)研究。醫(yī)學教育專業(yè)人員的國際流動使得醫(yī)學教育國與國之間的資格互認變得日益重要，Marta van Zanten等借鑒弗萊克斯納的五大評估要素:進入門檻、教學人員、可用資源、實驗設(shè)施以及臨床設(shè)備，構(gòu)建了認證的框架圖，用于描述包括美國 (LCME)、巴基斯坦、中國等在內(nèi)的10個國家認證體系的方方面面，揭示各國之間存在的異同。Kassebaum聚焦LCME的緣起，指出LCME的成立是1942年美國醫(yī)學院聯(lián)合會 (The Association of American Medical Colleges，簡稱AAMC)和AMA這兩大機構(gòu)領(lǐng)導人聯(lián)合會議的成果，并詳細介紹了該歷史性會議的背景、內(nèi)容以及最終達成的共識，同時也對LCME的構(gòu)成進行了詳細闡述。Roy Schwarz回顧了自成立之初到1992年這50年間LCME所經(jīng)歷的風雨和取得的成就，全篇分為三大時期:早期的意向合作時期，這是逐漸穩(wěn)定的時期，指的是LCME由剛開始的不甚獨立到基本獨立的過程;擴展和多樣化時期，主要指60、70年代，尤其是70年代，LCME的人員組成發(fā)生變化，需要更多的應(yīng)對公眾問責;迎接未來挑戰(zhàn)時期，50歲的LCME，在未來的10年間，來自各方的壓力和挑戰(zhàn)接踵而至，LCME要做好應(yīng)對準備。Steven A.Mclaughlin等探討了最新的LCME規(guī)定對急診醫(yī)學教育 (Emergence Medical Education，簡稱EM)的影響，回答了兩大問題:LCME如何影響EM的教育活動;EM部門如何幫助醫(yī)學院校達到LCME的規(guī)定。同時，從機構(gòu)設(shè)置、教育項目組成、醫(yī)學院學生以及能力發(fā)展四個方面提出了參考建議。

2.畢業(yè)后醫(yī)學教育階段認證機構(gòu)研究。Martha B.Mainie針對ACGME日益重視教育結(jié)果性評價，以確保醫(yī)學畢業(yè)生能達到作為新實習生的能力水平的現(xiàn)狀，指出實踐指南、技術(shù)標準和適應(yīng)性標準正是輔助住院醫(yī)師專業(yè)教育的有用工具，并且指出有效地將上述資源融入到醫(yī)師教育的課程體系、課程目標以及訓練項目目標中，正是ACGME新要求的體現(xiàn)。Josephine M Cassie等將美國和加拿大的畢業(yè)后醫(yī)學教育認證制度進行比較，認為兩者有著相似的目標和認證要求，并且都包括定期的實地認證制度，但兩者在運轉(zhuǎn)操作中仍存在巨大的差異，這體現(xiàn)在畢業(yè)后醫(yī)學教育計劃的要求、住院醫(yī)師培訓計劃的主辦、考察和評審周期及費用、籌資等方面。David C Leach指出ACGME承諾自1997年開始將醫(yī)學教育成果作為認證的工具。

3.繼續(xù)醫(yī)學教育階段認證機構(gòu)研究。ACCME認證體系中牽涉到的專業(yè)術(shù)語與縮略語多且雜，為了便于讀者閱讀和了解，有網(wǎng)站專門制成ACCME術(shù)語匯編。另一些有關(guān)ACCME的網(wǎng)站也提供了包括該機構(gòu)使命、職責、下屬機構(gòu)在內(nèi)的相關(guān)資料。另外，為了便于讀者了解機構(gòu)的概況，美國醫(yī)學教育各專業(yè)認證機構(gòu)均設(shè)立了自己的網(wǎng)站，在其主頁上提供了一系列基本信息。

二、美國醫(yī)學教育專業(yè)認證國內(nèi)研究現(xiàn)狀

1.本科醫(yī)學教育階段認證機構(gòu)研究。李筠萍從醫(yī)學教育制度、培養(yǎng)目標定位、臨床醫(yī)學培訓、醫(yī)學教育評價制度、人文素質(zhì)教育五個方面比較中美兩國醫(yī)學八年制教育的異同，指出在評價制度方面，最大的差異在于:美國由LCME派出專家到校進行實地評估，評估內(nèi)容包括課程、師資、教學條件等200多條項目，而中國尚未形成獨立的專業(yè)組織管理體系。針對人口統(tǒng)計學的變化和逐漸增加的醫(yī)療不均等化的證據(jù)，LCME在其認證標準中納入了涉及文化能力、文化差異以及文化多樣性的認證標準，F(xiàn)rancis G.Lu詳細介紹了融入這些新因素的認證標準。魏薇對歐美等主要發(fā)達國家的醫(yī)學教育的規(guī)模管理、層次結(jié)構(gòu)、專業(yè)機構(gòu)、學制與學位、院校分布和教育成本等幾方面進行概述，指出在美國，各醫(yī)學院的教育標準、教育質(zhì)量受到全國性、專門性、非政府機構(gòu)的行業(yè)組織的監(jiān)督和控制。

2.畢業(yè)后醫(yī)學教育階段認證機構(gòu)研究。王華等介紹了美國和加拿大畢業(yè)后醫(yī)學教育的概況，以及兩國畢業(yè)后醫(yī)學教育認可的發(fā)展歷史，并從畢業(yè)后醫(yī)學教育計劃的要求，住院醫(yī)師培訓計劃的主辦，考查和評審周期及認可費用和籌資等方面對兩國畢業(yè)后醫(yī)學教育的認可作了比較，認為這兩種體系目的相似，但理論和實踐卻大相徑庭，相較而言，加拿大的認可過程更具開放性。1991年10月至1992年2月，梅人朗教授受衛(wèi)生部派遣，赴美考察醫(yī)學教育，在考察期間，訪問了部分醫(yī)學院和教學醫(yī)院，以及美國考試委員會，并就美國住院醫(yī)師培訓項目的評估和認可進行了研究，指出ACGME是住院醫(yī)師培訓項目評估和認可的組織，并對該組織的認可程序、認可類別、認可標準等進行了詳細介紹。李密等指出ACGME是醫(yī)學教育連續(xù)統(tǒng)一體中的重要組成部分，關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，在對其實施情況及最新發(fā)展趨勢進行介紹的基礎(chǔ)上，針對我國畢業(yè)后醫(yī)學教育改革與發(fā)展的情況歸納了四點值得借鑒之處。

3.繼續(xù)醫(yī)學教育階段認證機構(gòu)研究。國內(nèi)學者致力于對ACCME的研究是為了借鑒美國的經(jīng)驗為我國所用。如王遠華等對ACCME認證政策依據(jù)、舉辦單位和州醫(yī)學會的認證程序以及認證管理做了簡要介紹，為我國繼續(xù)醫(yī)學教育的認證工作提供了借鑒。又如馬真在剖析ACCME認證過程的基礎(chǔ)上，認為其認證具有自愿性、科學性、獨立性三大特征，并提出我國在借鑒其成功做法的過程中要做到:一重視細節(jié)評估;評估主體要依靠固定的機構(gòu)開展具體評估工作;重視和加強評估理論研究。美國ACCME年度報告從學員、組織者、活動類型、資金來源等方面提供了真實、詳細的數(shù)據(jù)信息，是美國繼續(xù)醫(yī)學教育工作的宏觀總結(jié)，周贊和張英楠通過對ACCME報告1998年以來的數(shù)據(jù)進行匯總制作，直觀地反映了美國繼續(xù)醫(yī)學教育體系的有關(guān)情況，并為我國繼續(xù)醫(yī)學教育工作的開展提供了參考。ACCME認證分兩類，一類是直接對面向全國招生的培訓機構(gòu)進行CME認證 (直接認證);另一類是對各州醫(yī)學社團的認證資格實行認可。馮秋陽等介紹了ACCME第二類認可工作的基本情況，并結(jié)合我國繼續(xù)醫(yī)學教育管理工作的現(xiàn)狀，為進一步提高我國繼續(xù)醫(yī)學教育管理工作水平提供了思考與借鑒。

三、美國醫(yī)學教育專業(yè)認證制度研究現(xiàn)狀的述評

1.當前國內(nèi)外研究的不足。醫(yī)學教育專業(yè)認證的出現(xiàn)掀開了美國專業(yè)認證新的篇章，而美國的專業(yè)認證又是高等教育認證不可缺少的組成部分，因此，國外的研究在最初只是將醫(yī)學教育專業(yè)認證作為高等教育認證的一部分加以分析和說明，后來隨著終身教育思潮的興起、醫(yī)學教育實踐的不斷發(fā)展以及認證理論的豐富，專門研究美國醫(yī)學教育專業(yè)認證的文獻開始涌現(xiàn)，出現(xiàn)較多分別以LCME、ACGME以及ACCME為研究對象的文獻資料，但可惜的是這些文章的側(cè)重點均是以單純介紹認證機構(gòu)的歷史、性質(zhì)、機制、程序、標準等事實性信息為主，而對機制形成背后動力因素、橫向的國別比較、縱向的機構(gòu)對比以及國際間如何進行資格互認等值得深入挖掘的問題，卻絕少涉獵，即使稍有研究，也只是淺嘗輒止，并未深入。一言以概之，美國的醫(yī)學教育實踐雖開展得如火如荼，醫(yī)學教育專業(yè)認證制度也已形成完善的體系，但理論研究仍相當滯后，深度十分有限，缺乏系統(tǒng)性。

2.未來研究的發(fā)展方向。醫(yī)學教育的國際化進程、醫(yī)學人才的跨國際流動，使得醫(yī)學教育質(zhì)量保障問題成為全球關(guān)注的焦點。專業(yè)認證制度作為醫(yī)學教育質(zhì)量的外部審核機制，其理念和做法已得到廣泛認同。美國作為該理念的最早實踐者，在歷經(jīng)一個世紀的發(fā)展之后，已形成相對成熟完善的專業(yè)認證制度?？偨Y(jié)成就，直視不足，展望未來，今后對美國醫(yī)學教育專業(yè)認證制度的研究應(yīng)致力于為我國醫(yī)學教育專業(yè)認證制度的構(gòu)建提供借鑒;加強區(qū)域間的交流與合作;推進醫(yī)學教育專業(yè)認證的國際化;推動全球性醫(yī)學信息數(shù)據(jù)庫的建立。具體地說，未來的研究重點主要在于:美國醫(yī)學教育專業(yè)認證制度建立與發(fā)展的背景與原因，制度變遷的過程和動因，對我國醫(yī)學教育專業(yè)認證制度建立的啟示和借鑒意義;西方各國尤其是英國、加拿大與美國認證制度的異同以及原因探尋;剖析世界醫(yī)學教育聯(lián)合會制定的全球醫(yī)學教育國際標準，與世界接軌，構(gòu)建美國與世界各國醫(yī)學教育學分互認機制。

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