黃紅梅，張 玲，陳顯春 (第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院:.門(mén)診部;.乳腺中心，重慶400038)

腔鏡甲狀腺手術(shù)是經(jīng)胸壁乳暈入路，通過(guò)超聲刀和腔鏡手術(shù)器械的遠(yuǎn)距離操作，切除病變甲狀腺組織。該手術(shù)方式具有創(chuàng)傷少，出血少，術(shù)后恢復(fù)快，且不留瘢痕的特點(diǎn)已廣泛應(yīng)用于臨床。但由于頸部周?chē)猩窠?jīng)、血管等重要器官，而且甲狀腺血供豐富，缺乏自然的手術(shù)空間［1］，因此該類(lèi)手術(shù)難度大，如果技術(shù)不熟練，易造成損傷，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。我科從2009年至2011年共完成腔鏡甲狀腺切除術(shù)125例，在術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理中積累了一定經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組125例患者，其中男12例，女113例;年齡15～66歲，平均42.6歲，左側(cè)單發(fā)49例，右側(cè)單發(fā)62例，雙側(cè)甲狀腺包塊14例。其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫44例，甲狀腺癌4例，甲狀腺腺瘤囊性變18例，甲狀腺非霍其金淋巴瘤1例，甲狀腺腺瘤58例。術(shù)前檢查，甲狀腺腫塊最大的為5.8 cm×3.1 cm，最小的為0.5 cm×0.5 cm，既往均無(wú)頸部手術(shù)史。

1.2 手術(shù)方法

患者取仰臥位，墊高肩部，頭后仰過(guò)伸位，碘伏消毒術(shù)區(qū)，鋪無(wú)菌巾，麻醉成功后，于胸骨柄下方13 cm處做長(zhǎng)約1.0 cm切口1個(gè)，在雙側(cè)乳暈處分別做長(zhǎng)約0.5 cm切口兩個(gè)，切開(kāi)皮膚，皮下組織，止血鉗鈍性分離皮下組織至胸骨上窩處，置于并固定戳卡，三戳卡內(nèi)由左至右依次置入超聲刀、腔鏡、抓鉗。充入CO2，形成操作空間，沿闊肌深面游離皮瓣，上至甲狀軟骨下緣，兩側(cè)到胸鎖乳突肌外緣，仔細(xì)辨認(rèn)并切開(kāi)頸白線，游離兩側(cè)頸前肌群與甲狀腺前方的間隙，顯露甲狀腺包塊，包膜完整，實(shí)性，游離包塊周?chē)M織，完整切除包塊，術(shù)中注意保護(hù)喉上及喉返神經(jīng)，并將包塊植入標(biāo)本袋中，取出戳卡，從該切口中取出包塊組織，剖開(kāi)包塊病檢。徹底止血，仔細(xì)檢查無(wú)出血后，清點(diǎn)器械、紗布無(wú)誤。于頸白線后方置硅膠管一根，從右側(cè)戳卡引出并固定?？p合創(chuàng)口，術(shù)畢返回病房。

2 結(jié)果

本組125例患者中有15例出現(xiàn)不同癥狀的并發(fā)癥，其中呼吸困難1例;皮膚瘀斑、皮下積液5例;吞咽疼痛3例;聲音嘶啞2例;甲狀旁腺的損傷2例;皮下氣腫、高碳酸血癥2例。以上15例患者經(jīng)積極治療后均痊愈出院，隨訪效果良好。

3 術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理

3.1 呼吸困難和窒息

術(shù)后24～48 h易發(fā)生呼吸困難和窒息，是術(shù)后最危急的并發(fā)癥［2］。常見(jiàn)原因?yàn)?術(shù)中止血不完善、喉頭水腫、氣管內(nèi)痰液堵塞、氣管塌陷、雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷等。本組1例患者在術(shù)后1 d出現(xiàn)了氣促、呼吸困難，口唇紫紺，立即查看病人，結(jié)果患者因術(shù)后反復(fù)嘔吐將引流管折疊，導(dǎo)致頸部引流管堵塞，引流液不能排除壓迫咽喉部導(dǎo)致呼吸困難，立即梳理引流管，并反復(fù)擠壓保持通暢，接負(fù)壓持續(xù)引流，協(xié)助病人半臥位，持續(xù)低流量吸氧，約20 min后患者呼吸轉(zhuǎn)為平穩(wěn)，口唇紅潤(rùn)，半臥位休息。

3.2 皮膚淤斑、皮下積液

患者皮膚出現(xiàn)瘀斑，應(yīng)考慮術(shù)中建立操作空間時(shí)，游離皮下組織所致的淤血吸收引起，主要發(fā)生于頸胸前區(qū)，一般可自行消失［3］。術(shù)中分離層次時(shí)也可導(dǎo)致皮下紅腫、皮下脂肪液化等，嚴(yán)重者可引起皮下軟組織感染。我科針對(duì)皮下積液主要用空針抽吸，如果抽吸液是膿液，立即送細(xì)菌培養(yǎng)，待結(jié)果出來(lái)后給予敏感抗生素抗炎治療，同時(shí)輔助TDP局部理療，定時(shí)傷口換藥。

3.3 吞咽疼痛

由于氣管插管及手術(shù)過(guò)程中對(duì)氣管、食管等近組織的刺激而造成，可行超聲霧化吸入以緩解吞咽疼痛［4］。同時(shí)我們采取心理干預(yù)措施如:向患者講解疼痛的原因消除顧慮，讓成功患者做現(xiàn)身說(shuō)法;根據(jù)患者喜好選擇聽(tīng)音樂(lè)或看電視，分散其注意力減輕疼痛。

3.4 聲音嘶啞

主要是因?yàn)榻M織水腫及術(shù)中過(guò)度牽拉喉返神經(jīng)所致，同時(shí)術(shù)中超聲刀的熱力損傷也可導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷，而術(shù)中患者是采用氣管內(nèi)全麻，則無(wú)法通過(guò)測(cè)試病人的吞咽、發(fā)音等來(lái)判斷病人神經(jīng)有無(wú)損傷［5］。患者術(shù)后返回病房，應(yīng)鼓勵(lì)患者簡(jiǎn)單講話，正確評(píng)估患者的發(fā)音情況。

3.5 甲狀旁腺的損傷

主要是由于甲狀旁腺未完全分離，術(shù)中將甲狀旁腺和腺體一并切除或者甲狀旁腺血管損傷致缺血導(dǎo)致?；颊咝g(shù)后返回病房我們應(yīng)嚴(yán)密觀察患者口唇周?chē)?、面部及手足有無(wú)麻木感和針刺感，必要時(shí)可檢查甲狀旁腺激素(PTH);適當(dāng)控制飲食，調(diào)整為低磷高鈣飲食，必要時(shí)可補(bǔ)給維生素D。

傳統(tǒng)的甲狀腺手術(shù)是在頸部做切口完成手術(shù)，而腔鏡甲狀腺手術(shù)，取消了傳統(tǒng)在頸部切口的手術(shù)方法，改為手術(shù)切口隱藏在胸部，達(dá)到了保護(hù)頸部美觀，因此深受患者歡迎。但由于腔鏡下手術(shù)空間小，操作相對(duì)困難，術(shù)后易出現(xiàn)一系列并發(fā)癥。為此，作為護(hù)理工作人員，必須掌握腔鏡手術(shù)治療的原理、方法以及術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥的處理，并針對(duì)并發(fā)癥做好預(yù)防、觀察和護(hù)理，減少其發(fā)生率，促進(jìn)患者早期康復(fù)。

［1］梁 葵.腔鏡甲狀腺腫瘤切除術(shù)后并發(fā)癥的分析及護(hù)理［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2011，8(5):35-36.

［2］曹偉新.外科護(hù)理學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:182-185.

［3］梁穎韞，丁淑紅 .腹腔鏡甲狀腺瘤切除術(shù)的護(hù)理［J］.腹腔鏡外科雜志，2003，8(1):64.

［4］陳秋琴，朱文英，張菊招.舒適護(hù)理在腔鏡甲狀腺切除術(shù)后并發(fā)癥的干預(yù)效果觀察［J］.實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012，19(3):466-467.

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