曾 波，周 雄 (廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院眼科醫(yī)院，湖北武漢430070)

目前對(duì)于慢性淚囊炎高齡患者多采取淚囊摘除術(shù)，但術(shù)后仍有患者感到流淚，嚴(yán)重影響了患者術(shù)后生活質(zhì)量。傳統(tǒng)的鼻腔淚囊吻合術(shù)(dacryocystorhinostomy，DCR)經(jīng)歷了100多年歷史，成功率在90%左右［1］，但是部分患者術(shù)中容易出血、術(shù)后遺留面部瘢痕。因高齡患者往往伴有心肺疾患，增加了鼻腔淚囊吻合術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。我們利用部分微創(chuàng)技巧對(duì)高齡患者行改良的鼻腔淚囊吻合術(shù)，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，改善了患者溢淚、流膿等癥狀，減少了患者術(shù)中疼痛、出血、術(shù)后瘢痕等，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2009年1月至2011年8月高齡慢性淚囊炎患者30例(30眼)，其中男12例，女18例，右眼13例，左眼17例。年齡60～82(平均68±5.6)歲。其中高血壓合并心臟病9例，慢性支氣管炎1例，頸椎病2例，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1例。所有患者均有溢淚癥狀，壓迫淚囊區(qū)見(jiàn)黏液或膿性分泌物自下淚點(diǎn)流出，淚道沖洗不通，伴黏液或膿性分泌物返流。術(shù)前常規(guī)檢查鼻腔，排除中鼻甲肥大、鼻息肉、鼻中隔偏曲、萎縮性鼻炎等鼻腔疾病。手術(shù)均由同一熟練手術(shù)者完成。

1.2 方法

眼科常規(guī)消毒鋪巾，作眶下、滑車(chē)下及篩前神經(jīng)阻滯麻醉，沿皮膚切開(kāi)線以及內(nèi)毗韌帶下約10 mm處注射深達(dá)骨膜局部浸潤(rùn)麻醉。距離內(nèi)眥角2 mm沿皮膚紋理弧形切開(kāi)皮膚約15 mm，兩側(cè)牽引縫線牽引固定暴露手術(shù)區(qū)，保留內(nèi)眥韌帶，鈍性分離至暴露前淚嵴，沿前淚嵴鼻側(cè)2 mm處切開(kāi)骨膜剝離暴露淚囊與淚囊窩，術(shù)中使用吸引器吸引或者雙極電凝止血保持術(shù)野清晰。止血鉗壓破淚骨骨板，咬骨鉗逐步擴(kuò)大骨孔約12 mm ×15 mm，骨窗骨質(zhì)出血必要時(shí)使用骨蠟止血。淚道探針插人淚囊，確定淚囊準(zhǔn)確位置。淚囊壁呈“工”字形切開(kāi)，同樣“工”形切開(kāi)鼻黏膜膜，使用顯微持針器，5-0顯微縫線將淚囊壁與鼻黏膜前后兩葉分別行對(duì)端縫合，吻合口滲血?jiǎng)t將鼻腔內(nèi)紗條向上填至吻合口處，能起到很好的止血作用。術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染及止血藥物止血。術(shù)后第3 d撥除吻合腔中的紗條，并作淚道沖洗，以后每隔3天沖洗淚道1次。1周拆除皮膚縫線。術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月連續(xù)隨訪。觀察有無(wú)溢淚、分泌物，淚道沖洗是否通暢。

2 結(jié)果

以淚道沖洗通暢、流淚改善為成功標(biāo)準(zhǔn)。連續(xù)觀察6個(gè)月，30例患者中29例行改良鼻腔淚囊吻合術(shù)，1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)淚囊萎縮行淚囊摘除術(shù)。29例行改良鼻腔淚囊吻合術(shù)患者中27例(93%)流淚、分泌物消失，其中24例淚道沖洗通暢，3例淚道沖洗部分通暢;1例眼瞼皮膚松弛，下淚小點(diǎn)外翻，淚道沖洗通暢但是仍流淚;1例術(shù)后4 d出血，再行鼻腔填塞治療治愈，淚道沖洗部分通暢。術(shù)后6個(gè)月26例(26眼)淚道沖洗通暢，3例(3眼)部分通暢;2例患者流淚無(wú)明顯改善。

3 討論

鼻淚道阻塞、細(xì)菌感染是慢性淚囊炎的發(fā)病基礎(chǔ)。慢性炎癥與纖維變性是慢性淚囊炎主要的病理學(xué)改變，患者往往變現(xiàn)為眼部流淚和排膿［2］。如果保守治療失敗，DCR是一種有效的方法，DCR的目的是避開(kāi)阻塞的鼻淚道，旁路將淚囊與鼻黏膜吻合，到達(dá)引流治療慢性淚囊炎的目的。傳統(tǒng)或者改良的DCR多應(yīng)用年輕患者，研究表明對(duì)于兒童(平均年齡6.6±4.2歲)慢性淚囊炎患者，外路DCR仍有長(zhǎng)期的臨床效果以及較低的術(shù)后并發(fā)癥，但是對(duì)于高齡患者報(bào)道較少。一般認(rèn)為高齡患者淚囊逐漸萎縮，多選擇淚囊摘除術(shù)，但是淚囊摘除后部分患者仍流淚［3-5］。我們隨即選取30例高齡慢性淚囊炎患者，29例成功行部分改進(jìn)的DCR，術(shù)中發(fā)現(xiàn)高齡患者僅僅1例患者淚囊萎縮無(wú)法行DCR，術(shù)后1周27例(93%)流淚、分泌物消失，其中24例淚道沖洗通暢，3例淚道沖洗部分通暢。1例術(shù)后4 d出血，再行鼻腔填塞治療治愈，無(wú)其它并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后6個(gè)月26例(26眼)淚道沖洗通暢，提示我們解剖學(xué)上高齡患者淚囊并非完全萎縮而無(wú)法與鼻黏膜吻合，DCR仍然適合于高齡患者。

高齡患者往往合并心肺疾病，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較年輕人大。傳統(tǒng)外路DCR手術(shù)效果理想，但是患者術(shù)中出血，容易導(dǎo)致術(shù)野不清晰，影響手術(shù)進(jìn)行，增加高齡患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)［6-7］，我們的體會(huì)是:①術(shù)中局部麻醉聯(lián)合使用鎮(zhèn)靜藥物減少出血，增加患者及術(shù)者滿意度。在局部麻醉聯(lián)合鎮(zhèn)靜下行外路DCR，術(shù)中、術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)常量穩(wěn)定，術(shù)中出血減少，患者滿意度為88.4%，安全有效［8］，鎮(zhèn)靜藥物能提高DCR的成功率以及患者滿意度［9］。②使用雙極電凝、吸引器能保持術(shù)野外持續(xù)清晰，部分患者使用骨蠟也明顯改善骨膜出血，減少出血。③術(shù)前3～5 d停止使用抗凝血?jiǎng)?，以降低遲發(fā)性出血的風(fēng)險(xiǎn)［10］。④前瞻性研究表明對(duì)于老年人下眼瞼皺褶入路是良好的手術(shù)切口，術(shù)后1個(gè)月無(wú)明顯瘢痕，甚至適應(yīng)于年輕患者［11］。下眼瞼切開(kāi)較鼻側(cè)皮膚切開(kāi)在減少疤痕上有明顯優(yōu)勢(shì)［12］，而我們采用距離內(nèi)眥角2 mm為起點(diǎn)沿下眼瞼皮膚紋理方向弧形切口，避免了損傷內(nèi)眥動(dòng)靜脈、眼輪匝肌，并采取分層縫合以及皮內(nèi)連續(xù)縫合等方式，減少了出血以及瘢痕形成。

綜上所述，我們認(rèn)為盡管內(nèi)鏡下DCR可能是未來(lái)趨勢(shì)，但目前對(duì)于眼科醫(yī)生而言外路DCR仍然是金標(biāo)準(zhǔn)，高齡慢性淚囊炎患者淚囊仍然能成功行外路DCR，改進(jìn)后的DCR縮短手術(shù)時(shí)間、減少出血與瘢痕，節(jié)約了成本。對(duì)于高齡患者降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，安全有效。本文中部分患者淚道解剖學(xué)通暢的病人術(shù)后仍流淚，提示我們將來(lái)對(duì)于手術(shù)改進(jìn)的同時(shí)，如何避免或者減少破壞淚液動(dòng)力學(xué)，可能是今后值得研究的方向。

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