王新平，易劍鋒，趙春霖，潘海邦，董小鵬，滕志軒 (.甘肅中醫(yī)學院附屬醫(yī)院外科;.甘肅中醫(yī)學院外科教研室，甘肅蘭州730000)

經(jīng)尿道前列腺電切術(transurethral resection of prostate，TURP)以其無手術切口、創(chuàng)傷小恢復快、住院時間短的優(yōu)點，已成為治療良性前列腺增生癥(benign prostatic hyperplasia，BPH)的“金標準”。但該術式仍存在出血、TURS、尿道狹窄等手術并發(fā)癥。我院自2001年5月開始采用TURP治療BPH患者，目前累積完成1 200例手術，現(xiàn)將TURP并發(fā)癥的臨床資料進行總結(jié)，旨在預防并減少TURP術中、術后并發(fā)癥的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者1 200例，年齡49～91歲，平均(57.3±10.2)歲，病程1～20年。術前常規(guī)直腸指診、前列腺超聲、血清前列腺特異性抗原(PSA)、尿動力學檢查、國際前列腺癥狀評分(IPSS)、生活質(zhì)量評分(QOL)等檢查明確手術指征。其中既往尿潴留病史533例，冠心病146例，高血壓465例，肺氣腫、肺心病233例，糖尿病215例，雙腎積水65例，腎功能不全31例。伴發(fā)膀胱結(jié)石46例，膀胱腫瘤19例，腹股溝斜疝67例。

1.2 治療方法

術前糾正可能影響手術及麻醉安全的合并癥，如高血壓、糖尿病、冠心病、心律失常及心肺功能不全等。腎功能不全留置導尿管引流1～2周，合并感染者應用敏感抗生素。所有病例均常規(guī)在術晨行清潔灌腸，術前30 min使用一次抗生素。采用德國Wolf25.5F電切鏡，電切功率150 W，電凝功率80 W。灌注液選用5%葡萄糖或5%甘露醇溶液，沖洗液高度約50 cm。采用腰麻或喉罩麻醉，取截石位，常規(guī)經(jīng)尿道注入50 mL 0.1%碘伏清潔尿道，然后擴張尿道從7F至8.5F，直視下進鏡，順次觀察尿道、精阜、前列腺及膀胱，切割順序由膀胱頸6點位置開始，至顯露環(huán)形纖維，以此為參照平面切除中葉，然后依次切除兩側(cè)葉及尖部腺體。切除完成后仔細止血，用艾里克沖洗器將組織碎片沖洗干凈后，再次觀察并仔細止血后置入F18-22三腔導尿管，氣囊注入20～50 mL生理鹽水，導尿管不做常規(guī)牽引。術后用生理鹽水持續(xù)沖洗膀胱1～3 d，術后5～7 d拔出導尿管。合并膀胱結(jié)石者同期行大力碎石或恥骨上小切口膀胱切開取石術，合并膀胱腫瘤、腹股溝斜疝者，先行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術、疝修補術，然后行TURP術。

2 結(jié)果

本組1 200例患者，手術時間15～270 min，平均(62.7±22.3)min;手術出血量 15 ～1 200 mL，平均(100.7 ±55.6)mL，其中輸血47例;50例發(fā)生膀胱痙攣，給予高選擇性M受體阻滯劑解痙后癥狀均緩解;23例膀胱血塊填塞患者輸血后均進行了電切鏡止血，其中電切鏡止血失敗的2例經(jīng)開腹手術止血成功;12例發(fā)生膀胱頸攣縮患者，不同程度出現(xiàn)尿線細、排尿費力、出現(xiàn)殘留尿，經(jīng)膀胱鏡檢查證實，行膀胱頸部切開術后治愈;21例術后發(fā)生尿道外口狹窄，經(jīng)尿道擴張或尿道外口切開后痊愈;17例術后發(fā)生急迫性尿失禁，均在2周內(nèi)恢復;13例術后發(fā)生單側(cè)附睪炎，經(jīng)抗感染、局部硫酸鎂熱敷后痊愈;19例術中發(fā)生穿孔，其中有2例沖洗液滲出多，行恥骨上膀胱周圍引流術;16例發(fā)生經(jīng)尿道前列腺電切綜合征(TURS)，經(jīng)補鈉、利尿治療后好轉(zhuǎn)。1例術后發(fā)生頑固性心律失常，經(jīng)搶救無效死亡。

3 討論

BPH患者多為高齡，前列腺體積大，手術時間長，且常合并有呼吸、循環(huán)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等基礎疾病，術后并發(fā)癥發(fā)生率較高［1］，加之手術過程中特殊的體位、出血及灌洗液大量吸收等易導致心、肺、腦血管意外，嚴重者危及生命，本組中就有1例因頑固性心律失常死亡。因此，術前應詳細檢查病人的心、腦、肺及腎臟的功能，盡量提高臟器儲備能力。高血壓患者，術前血壓控制在140/90 mmHg左右。糖尿病患者空腹血糖控制在8 mmol/L左右。低蛋白、貧血患者術前應積極糾正，腎功能不全患者肌酐降至200 μmol/L，合并尿系感染患者術前根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗菌素控制感染。術前常規(guī)應用愛普列特或保列治，可減少術中出血。

尿道損傷、前列腺包膜損傷、出血、尿系感染、TURS、尿道狹窄、尿失禁等是TURP最常見的并發(fā)癥。我們根據(jù)1 200例TURP術總結(jié)出，只要遵循一定的原則和方法，就可預防并減少并發(fā)癥。TURS是一種比較特殊的并發(fā)癥，病情兇險，不及時識別和處理可危及患者的生命。TURS主要是因為沖洗液通過手術創(chuàng)面上開放的靜脈竇、前列腺包膜或已被切除前列腺組織后的包膜層進入循環(huán)系統(tǒng)而發(fā)生的稀釋性的低鈉血癥［2］。臨床癥狀主要表現(xiàn)為:早期出現(xiàn)血壓升高、心率加快、呼吸困難、頭痛、煩躁、惡心、嘔吐等，后期可出現(xiàn)血壓下降、心率過緩、喘息、紫紺、視力模糊、意識障礙、煩躁、肌肉震顫、昏迷等，如不及時治療，體質(zhì)差者可出現(xiàn)心搏驟停甚至死亡。本組病例該并發(fā)癥的發(fā)生率為1.3%，大部分發(fā)生于手術開展的初期。TURS的發(fā)生主要跟沖洗液性質(zhì)、手術時間及出血量等密切相關。我們通過以下方法預防其發(fā)生:①低壓沖洗。在滿足視野清晰的前提下降低沖洗液壓力，持續(xù)引流膀胱，可有效減少沖洗液的吸收。②控制電切時間。盡量將TURP手術時間控制在90 min以內(nèi)，本組病例中所發(fā)生的TURS病例手術時間均在90 min以上。③避免損傷外科包膜以及靜脈竇。防止穿孔，可減少沖洗液的吸收。④盡量用等滲的沖洗液，如5%甘露醇溶液。

前列腺周圍有豐富的血管網(wǎng)，術中及術后早期出血多為術中電凝止血不徹底、鏡下解剖不清及操作不規(guī)范所引致，如:①對膀胱頸5、7點前列腺動脈處止血不夠徹底;②過分地切除中葉導致膀胱三角區(qū)的損傷而致術后大出血;③手術結(jié)束前未對手術創(chuàng)面進行地毯式止血。另外，全身性因素如高血壓病、糖尿病、便秘或凝血功能障等疾病亦可引起術中術后出血，同時，膀胱頸創(chuàng)緣止血不確切、氣囊破裂或氣囊滑入前列腺窩致前列腺窩與膀胱隔離不全等均可導致出血［3］。本組術后出血23例，16例為術后24 h內(nèi)嚴重出血，多數(shù)合并膀胱痙攣，均在輸血后行經(jīng)尿道膀胱血塊清除、術區(qū)電凝止血，術中發(fā)現(xiàn)出血部位多在5，7點位置，有2例鏡下止血無效，行開放手術止血。這些病例多伴有嚴重的膀胱痙攣，所以要認真處理術后膀胱痙攣，通過本組病例回顧，我們發(fā)現(xiàn)高選擇性M受體阻滯劑對緩解膀胱痙攣效果明顯，同時非甾體類藥物亦有作用。其余7例術后10～30 d出血，多因感染或有腹壓增高，如便秘、過勞所致。我們認為對前列腺切除術后的患者應加強觀察，在短時間內(nèi)灌洗液血色重，應及時積極處理，盡早行電切鏡止血或開放手術止血，以免造成嚴重后果。研究表明術前非那雄胺的使用可減輕前列腺增生術中及術后出血，我們通過愛普列特的使用，亦有類似體會［2-4］。

TURP術后尿道狹窄主要是由于尿道感染、手術操作粗暴、導尿管選擇使用不當、消毒液殘或液體石蠟油刺激等因素引起［4］。通過回顧本組病例，我們發(fā)現(xiàn)做到以下幾點可以有效地預防尿道狹窄:①術前常規(guī)做尿細菌培養(yǎng)、藥敏檢查，根據(jù)藥敏結(jié)果，應用敏感抗生素;②用0.1%碘伏代替液體石蠟潤滑尿道，可有效降低術后泌尿系感染的幾率;③進鏡前常規(guī)擴張尿道，可預防術后尿道狹窄的發(fā)生，對于尿道外口狹窄的患者常規(guī)行尿道外口腹側(cè)切開;④直視下進鏡，可避免尿道穿孔、括約肌損傷、前列腺包膜穿孔及膀胱三角區(qū)下方穿孔，可有效降低術后尿道狹窄的發(fā)生率;⑤術后留置18F三腔導尿管，導尿管不做常規(guī)牽引。

真性尿失禁是TURP另一嚴重的術后并發(fā)癥，主要由前列腺遠側(cè)電切過多傷及外括約肌引起，但只要切除不超越精阜基本就不會引起，所以熟悉外括約肌、精阜的鏡下標志，電切時不要損傷即可避免。

［1］Muschter R，Reich O.Surgical and instrumental management of benign prostatic hyperplasia［J］.Urologe A，2008，47(2):155-165.

［2］向 莉.經(jīng)尿道前列腺電切術后早期并發(fā)癥的預防和護理［J］.局解手術學雜志，2008，17(1):64-65.

［3］何志新，溫天奮，彭曉東，等.經(jīng)尿道前列腺切除(TURP)術后大出血的原因和處理［J］.中國臨床醫(yī)學，2004，11(4):610-611.

［4］李 義，葉 敏，王加強，等.經(jīng)尿道前列腺汽化電切術后尿道狹窄的防治［J］.中華泌尿外科雜志，2005，26(2):121-124.