血清孕酮與HCG聯(lián)合檢測在異位妊娠藥物保守治療中的應用研究

王 佳，唐良萏，姚珍薇 (重慶醫(yī)科大學:.附屬大學城醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶4033;.附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶40006)

異位妊娠是婦產(chǎn)科的多發(fā)病、常見病，對一部分病情穩(wěn)定、無明顯癥狀者，可選擇藥物保守治療，但藥物保守治療的成功率不甚理想。藥物保守治療如果失敗將面臨手術治療，有很多患者難以接受，甚至導致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。恰當?shù)睾Y選適合藥物保守治療的患者，可增加藥物保守治療的成功率，降低失敗率，減少患者的痛苦。近年來研究發(fā)現(xiàn)孕酮與異位妊娠有一定的關系。本文通過回顧性分析我院藥物保守治療患者血清孕酮(P)與絨毛膜促性腺激素(HCG)的變化，以期尋找出適合藥物保守治療的血清P水平，以進一步完善異位妊娠藥物保守治療的適應證選擇。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2010年1月至2011年5月我院藥物保守治療的異位妊娠63例，年齡20～39歲，平均29.5歲;孕次1～3次;停經(jīng)時間30～70 d，平均50 d;不規(guī)則陰道流血45例，陰道流血天數(shù)3～30 d，平均16.5 d;下腹隱痛或脹痛34例;B超檢查均有附件包塊，盆腔少量積液33例;無癥狀僅B超檢查提示附件包塊、血HCG異常10例。

異位妊娠藥物保守治療納入情況:輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn)，無明顯內(nèi)出血，輸卵管妊娠包塊直徑小于或等于3 cm，要求保留輸卵管的患者和不愿手術者，無藥物治療禁忌證。所有病例治療前血清HCG＜2 000 U/L，根據(jù)血清P水平將63例病例分為2組，血清P＜20 nmol/L者為A組，共35例;血清P＞20 nmol/L者為B組，共28例。

1.2 方法

具體實施步驟為:①診斷明確后向患者及家屬告知藥物保守治療方案，甲氨蝶呤(MTX)的治療原理、副反應、各項觀察指標，簽化療同意書。②待血常規(guī)、肝腎功能檢查結果正常后開始用藥。③所有病例均采用MTX治療，均單次劑量肌注，劑量50 mg/m2，用藥后第4天、第7天測血清HCG，根據(jù)血清HCG下降情況決定是否加用MTX，監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能，B超檢查，嚴密觀察血壓、脈搏、癥狀、體征及副反應。對藥物保守治療是否成功的判斷標準:血清 P＜5 nmol/L;血清 HCG＜1.2 U/L;B超監(jiān)測輸卵管妊娠包塊直徑縮小超過0.5 cm。

采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 A組與B組結果對照

A組35例首次用藥第4天血HCG下降幅度超過15%，第7天血HCG下降幅度達到30%，均1次用藥成功，成功率為100.00%;患者平均住院時間(7.5±2.4)d。B 組 1 次用藥成功5例，1次用藥成功率17.86%，15例因血HCG下降幅度緩慢，第2次使用MTX，其中有1例第3次使用MTX，總成功率71.43%;失敗的8例有6例行開腹手術，有2例行腹腔鏡手術;患者平均住院時間(15.0±3.4)d。χ2檢驗分析2組保守治療成功率，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。t檢驗分析2組患者住院時間，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。

2.2 血清孕酮緩解時間與HCG緩解時間比較

藥物保守治療成功55例患者，比較其血清孕酮緩解時間與HCG緩解時間。患者血清孕酮值降至低于5 nmol/L的平均時間為(10.5±4.7)d，血清 HCG 降至低于 1.2 U/L 的平均時間為(25.63±5.57)d。t檢驗分析比較患者血清孕酮緩解時間與HCG緩解時間，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。

2.3 不良反應

有惡心、納差、乏力等副反應者17例，占26.98%。白細胞輕度下降3例，占4.70%。肝臟轉氨酶輕度升高2例，占3.17%，保肝治療后恢復正常。以上副反應多見于第2次、第3次使用MTX病例。

3 討論

異位妊娠藥物保守治療所采用的藥物有多種，但根據(jù)目前報道仍以MTX效果最佳。MTX是一種葉酸拮抗劑，主要干擾DNA、RNA及蛋白質(zhì)合成和胚胎滋養(yǎng)細胞分裂，以致胚胎死亡。對于其適應證的選擇，大多數(shù)學者認為:①病情穩(wěn)定，無明顯癥狀;②B超檢查輸卵管妊娠包塊直徑小于3～4 cm，無胎心活動;③血HCG＜2 000 U/L。此適應證血HCG范圍較大，仍有部分患者藥物保守治療失敗，不甚理想［1-2］。

近年發(fā)現(xiàn)孕酮與異位妊娠有一定關系。孕酮在妊娠8周前由滋養(yǎng)細胞及黃體分泌，8周后主要來自胎盤，孕12周后胎盤完全形成，合成能力上升，孕酮水平迅速上升。但孕5～10周時血清孕酮與孕齡是不相關的，其值是穩(wěn)定的［3］。目前已發(fā)現(xiàn)異位妊娠患者血中孕酮水平低于宮內(nèi)妊娠者。有文獻報道血清孕酮水平在異位妊娠早期診斷中的應用價值［4］，但對于異位妊娠患者血中孕酮水平低于宮內(nèi)妊娠者的機理尚不清楚，不能確定是原發(fā)于黃體功能不足，還是繼發(fā)于異位滋養(yǎng)細胞產(chǎn)生的HCG或其他激素量不足所致。部分學者認為，異位妊娠患者由于滋養(yǎng)細胞發(fā)育不全，HCG低下，使黃體發(fā)育不全，致孕酮水平低下。

孕酮在血中循環(huán)的半衰期小于10 min，而HCG卻為37 h。HCG可提示滋養(yǎng)細胞的存在，而血清P水平則能提供滋養(yǎng)細胞活力在量方面的信息。因此可以認為滋養(yǎng)細胞活性不但與血清中HCG水平有關，而且與血清中孕酮水平有關。已有報道破裂型異位妊娠患者血清P水平存在顯著差異，依據(jù)孕酮水平高低給予恰當臨床處理，能有效地降低異位妊娠的破裂發(fā)生率。另有學者報道，10例孕酮水平低于31.2 nmol/L的異位妊娠患者，藥物保守治療全部治愈，而11例孕酮水平高于31.2 nmol/L的異位妊娠患者，只有5例藥物保守治療成功［5］。本組臨床研究發(fā)現(xiàn)血清P水平低于20 nmol/L的異位妊娠患者，藥物保守治療全部1次成功，而血清P水平高于20 nmol/L的異位妊娠患者，成功率僅71.43%，并且1次性成功率僅17.86%，2組治療成功率有明顯統(tǒng)計學差異。本研究結果表明，血清P水平越低，藥物保守治療成功的可能性越高，患者住院時間越短，可以認為血清P水平的高低可預示藥物保守治療的預后。因此若將血清P與HCG聯(lián)合檢測用以篩選進行藥物保守治療的患者，可做到對異位妊娠患者恰當?shù)剡x擇治療方法，可望提高藥物保守治療的成功率。

［1］程淑紅.血β-HCG監(jiān)測在異位妊娠藥物保守治療中的臨床應用［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2007，9(6):55-56.

［2］許劍利，徐克惠，王曉東.血清β-HCG濃度變化類型與異位妊娠藥物保守治療方案的關系［J］.實用婦產(chǎn)科雜志，2007，23(5):293-295.

［3］古 衍，姚吉龍，姜向坤，等.妊娠早期血孕激素及β-HCG測定對宮內(nèi)妊娠結局的預測價值［J］.廣東醫(yī)學，2009，30(4):561-562.

［4］楊 萍，王英紅.妊娠相關血漿蛋白-A、孕激素水平在異位妊娠和稽留流產(chǎn)早期診斷中的價值［J］.中國婦幼保健，2010，25(34):5051-5053.

［5］張丙忠，張 莘，王麗娟，等.影響異位妊娠保守治療療效的臨床特征分析［J］.中國婦幼保健，2007，22(12):1643-1645.