汪麗萍,趙小樊 (第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院整形外科,重慶400038)
足底部受到創(chuàng)傷時在清除大量的壞死組織后,容易暴露跟腱與跟骨,嚴重影響患者的生活質(zhì)量。目前臨床廣泛運用小腿內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)足跟、踝部等部位的創(chuàng)傷。該方法具有術(shù)后創(chuàng)面愈合美觀,皮膚敏感度較高,并發(fā)癥少等優(yōu)點。而正確及時的護理與觀察,對皮瓣存活起到至關(guān)重要的作用,成功有效的心理護理和術(shù)后對患者進行正確的康復(fù)指導(dǎo)是保障手術(shù)效果及功能恢復(fù)的必要措施[1-2]。我科2011年3月至2012年12月收治足部軟組織損傷患者8例,采用小腿內(nèi)側(cè)皮瓣的治療方法,取得較好的術(shù)后效果,現(xiàn)將護理重點總結(jié)如下。
本組患者共8例,其中男6例,女2例,年齡23~59歲,住院時間21~37 d。損傷原因為燒燙傷5例,先天性色素痣反復(fù)感染后潰瘍2例,外傷1例。創(chuàng)面大小為2 cm×3 cm~6 cm×7 cm,無分泌物、滲血及異味;患肢活動度、傷口感知度良好;身體、精神、心理狀態(tài)正常。8例患者均采用逆行腓腸肌神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣移植。手術(shù)在全麻下進行,以腓腸神經(jīng)體表投影為皮島軸線,大小按清創(chuàng)后足部缺損區(qū)大小放大1 cm,深筋膜下游離皮瓣及血管蒂,將皮瓣轉(zhuǎn)移到受區(qū),注意防止蒂部扭轉(zhuǎn)、折疊。供區(qū)直接縫合或中厚皮片植皮。
術(shù)前指導(dǎo)患者將患肢抬高,以利靜脈回流,指導(dǎo)患者行供區(qū)皮瓣按摩,增加供區(qū)皮瓣的血運和營養(yǎng),同時進行術(shù)前健康教育,使患者了解手術(shù)方法、目的和術(shù)后注意事項,吸煙患者囑其戒煙。術(shù)前1 d對患者進行下肢供區(qū)、受區(qū)皮膚徹底清潔、消毒并包扎,夜間如睡眠差可予鎮(zhèn)靜劑口服。病房應(yīng)保持適宜的溫度及準備有效安全的照燈、取暖器。護士應(yīng)該給予患者最大的支持、關(guān)心,取得患者的信任,讓其感受到溫暖與關(guān)懷。認真詳細向患者講解手術(shù)、麻醉相關(guān)的知識、方案,強調(diào)手術(shù)可能存在的特殊的風(fēng)險,使其有充分的心理準備。保留大量手術(shù)成功圖片供患者閱讀,或請同類患者現(xiàn)身說法,增加患者的信任,增強戰(zhàn)勝疾病的信心,消除不必要的顧慮,正確積極面對手術(shù)。
術(shù)后注意觀察皮膚顏色、皮膚溫度和腫脹程度,及時發(fā)現(xiàn)血管危象,一旦出現(xiàn)應(yīng)立即報告醫(yī)生并積極配合處理。在護理過程中注意檢查毛細血管充盈反應(yīng):即用手指或器械按壓皮膚,毛細血管血液排空,皮膚顏色變白,放開按壓后皮膚顏色在2~3 s內(nèi)恢復(fù)正常。如動脈供血障礙會出現(xiàn)毛細血管充盈反應(yīng)時間延長,發(fā)生此現(xiàn)象可通過局部保溫以擴張血管,靜脈回流障礙則反應(yīng)時間縮短,可抬高皮瓣遠端,也可用手指輕輕由皮瓣遠端向蒂端按摩[3]。向患者及家屬講明體位安置的重要性和注意事項,根據(jù)手術(shù)部位選擇適當(dāng)體位。內(nèi)側(cè)皮瓣術(shù)后取仰臥位,患肢外翻屈曲?;贾墒寡艿俜潘?,抬高患肢至高于心臟平面10~20 cm,防止皮瓣及血管蒂部受壓。術(shù)后告知患者及其家屬注意保護皮瓣,盡量減少活動,保持肌肉松弛狀態(tài),術(shù)后3個月內(nèi)防止皮瓣過度受壓、牽拉。切口愈合拆線5~7 d后(即局部結(jié)痂脫落后)使用防止瘢痕增生的藥物,必要時佩戴彈力套持續(xù)壓迫半年。拆線1個月后可逐漸增大局部活動量,3個月后可恢復(fù)正?;顒?加強營養(yǎng)增加機體抵抗力。堅持功能鍛煉,前提是不能壓迫皮瓣和對皮瓣蒂造成牽拉[4]。術(shù)后2周拆除石膏托后指導(dǎo)患者行主動鍛煉,背屈、跖屈足趾關(guān)節(jié),背屈、跖屈、內(nèi)翻、外翻踝關(guān)節(jié),每個動作保持5 s,重復(fù)20次/組,每日2~3組,逐漸恢復(fù)踝關(guān)節(jié)活動范圍,達到背屈20°~30°、跖屈45°~50°、內(nèi)翻30°、外翻 30°~35°。
出院時,護士應(yīng)書面告知相關(guān)注意事項,并掌握患者的聯(lián)系方式;出院1周內(nèi)進行電話回訪;6個月內(nèi),每2~4周來院隨訪1次;半年后,每2~3個月復(fù)診1次。
本組8例小腿內(nèi)側(cè)皮瓣移植患者,其中1例發(fā)生皮瓣遠端大約1/3面積壞死,行植皮術(shù)后愈合;2例出現(xiàn)移植皮瓣遠端壞死,面積約1 cm×1 cm,經(jīng)換藥(呋喃西林濕敷,每日2次),1周后創(chuàng)面自行愈合;其余5例移植皮瓣均存活良好。8例患者住院期間各方面狀況良好,積極配合治療。術(shù)后1~2 d均出現(xiàn)不同程度的腫脹,其中2例腫脹明顯,皮紋消失,毛細血管充盈反應(yīng)異常,因及時發(fā)現(xiàn)經(jīng)抬高患者、松解敷料及局部按摩后緩解。有3例出現(xiàn)不同程度的皮瓣壞死,但通過術(shù)前和患者充分溝通和手術(shù)相關(guān)知識的指導(dǎo),經(jīng)及時處理后,患者滿意后出院。
小腿內(nèi)側(cè)皮瓣移植是修復(fù)足部缺損的重要手段,手術(shù)技術(shù)性強,對術(shù)后護理要求高。術(shù)前應(yīng)全面了解患者的全身及局部情況,充分了解患者的手術(shù)史、心理精神狀況、術(shù)前檢查結(jié)果、對手術(shù)效果的預(yù)期要求、經(jīng)濟狀況等進行了解。術(shù)后對功能重建者,適當(dāng)?shù)幕顒邮潜匾模?]。掌握患者出院后的恢復(fù)情況,按時來院復(fù)查??祻?fù)指導(dǎo)是手術(shù)后期的護理重點,為皮瓣的后期恢復(fù)創(chuàng)造良好的環(huán)境。全面評估患者情況,術(shù)前做好充分準備和加強患者心理護理,術(shù)后對患者進行正確的血管危象觀察護理、體位安置、正確的康復(fù)指導(dǎo)是保障手術(shù)成功率、手術(shù)效果和患者滿意率的關(guān)鍵護理環(huán)節(jié)。努力讓患者做到信-知-行,首先取得患者的信任,然后告知患者應(yīng)該怎樣做,最后讓患者主動參與并正確的進行護理。這樣才能從根本提高護理質(zhì)量,提高患者生活質(zhì)量,提高患者滿意率。
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