★ 張紫蓬 胡 珂（.江西中醫(yī)學院00級碩士研究生 南昌 330006；.江西中醫(yī)學院附屬醫(yī)院 南昌330006）

1 病例介紹

萬某，女，64歲，2011年7月21日初診?？人?年余，四處求醫(yī)，屢服中西藥乏效，嚴重影響日常生活，痛苦不堪。多次胸片均示：雙肺紋理增粗，未見實質性病變?？淘\：干咳，偶有泡沫白痰，咳嗽程度不隨氣候變化而有所緩解或加重，四季不輟，無有寧日，苦不堪言，咳則十數(shù)聲不停，咳甚時則小便失禁，偶有睡時咳醒。就診時聞其咳聲不斷，舌質暗、舌體胖、舌苔薄白，脈沉細、按之無力。辨為腎陽虧虛，寒邪戀肺。治宜溫腎散寒，宣降肺氣，止咳化痰。予麻黃附子細辛湯加味：生麻黃10 g（先煎去上沫），制附片30 g（先煎1小時），細辛6 g，白前10 g，杏仁12 g，桔梗10 g，紫菀10 g，桃仁10 g，炙甘草30 g。4劑。二診：患者心情愉快，自述服藥3劑咳嗽即明顯減輕，現(xiàn)僅偶有微咳，舌質稍暗、舌體胖、舌苔薄白。效不更方，繼予上方加味：生麻黃10 g（先煎去上沫），制附片30 g（先煎1小時），細辛6 g，白前10 g，杏仁12 g，紫菀10 g，法夏10 g，桂枝10 g，炙甘草30 g。繼服7劑?？人约爸T癥若失。

2 體會

本例患者咳嗽遷延8年有余，遍服尋常止咳化痰、清涼宣肺、養(yǎng)陰潤肺、清熱解毒“消炎”中藥及抗菌、抗病毒、抗過敏西藥，效不佳。胡師認為，患者發(fā)病之初已是年屆八七，自是天癸竭，腎陽虧。《靈樞·營衛(wèi)生會》曰：“衛(wèi)出下焦?！薄额惤?jīng)·經(jīng)絡類·二十三》曰：“衛(wèi)氣白晝始于足太陽膀胱經(jīng)而行于陽分，夜晚始于足少陰腎經(jīng)而行于陰分，其經(jīng)氣自下焦腎和膀胱出。”腎陽為真陽，為全身陽氣生發(fā)的根源，衛(wèi)氣屬陽，依賴真陽生發(fā)。腎陽虧虛，則衛(wèi)陽之氣化生無源，衛(wèi)外不固。風寒犯肺，肺失宣肅，咳嗽作矣。正氣不足，抗邪無力；復因多次誤治，久用寒涼陰柔之劑，傷陽助邪，陽氣益虛，寒邪不去，久羈肺衛(wèi)，肺失宣降，致咳嗽纏綿難愈。腎與膀胱相表里，腎失固攝，膀胱失約；肺為水之源，肺不宣降，通調不利，故小便常因咳甚而失禁。陽虛寒凝，血脈不暢；“肺主治節(jié)”，“肺朝百脈”，寒邪戀肺日久，肺氣郁閉，致血脈瘀阻，則舌質暗。舌體胖、舌苔薄白，脈沉細、按之無力則屬陽虛之象?；颊唠m無形寒肢冷，腰膝酸軟，小便清長等明顯腎陽虛寒表現(xiàn)；雖然風寒犯肺多為新病，病日較短，而本例病已8載，每日咳嗽不瘥，綜合分析以上病機，自應知常達變，辨證為腎陽素虛，風寒戀肺。

麻黃附子細辛湯出自《傷寒論》，仲景用治太陽少陰兩感證，實際就是素體陽虛之人感受外寒之證。本方藥雖寥寥數(shù)味，但組方嚴謹。方中麻黃辛溫，散寒解表；附子辛熱，溫腎助陽；細辛辛溫，歸肺，腎二經(jīng)，氣味雄烈，性善走竄，通徹表里，助麻黃解表，鼓動腎中陽氣，協(xié)附子溫里。本例因寒邪久閉，肺不宣降，故取生麻黃既能發(fā)散風寒，又可宣肺止咳，方用10 g，量雖較大，但有附子監(jiān)制，不懼其發(fā)散傷正，煎煮時又按仲景之意先煎除去上沫以減輕其辛燥發(fā)散之性；且因寒邪久羈，用量過小難以松動痼疾。又因腎陽久衰，非大劑附子溫腎助陽不為功。然附子有毒，久煎可破壞以其毒性，故需先煎1小時至不麻口為度，方為安全，且加30 g炙甘草解其毒性。前人有“細辛不過錢”之說，也就是細辛用量不能超過3 g，其實這是指的研末沖服，而非水煎服，仲景在其原方中也用至2兩（約合現(xiàn)今6 g）。筆者見胡師臨床常用6-10 g，未見毒副作用。肺主宣發(fā)與肅降，其宣發(fā)和肅降功能是相反相成的，沒有正常的宣發(fā)，就不能有很好的肅降，反之也是如此。因此治療咳嗽必須順應肺的宣降功能，在麻黃宣肺的基礎上，加桔梗助其宣肺又能化痰；加白前、杏仁、紫菀、法夏肅降肺氣、止咳化痰，半夏雖與附子相反，臨床使用也未發(fā)生毒性反應；加桃仁化瘀通絡。全方標本兼顧，肺腎同治，量大力宏，療效顯著，8年痼疾旬日而愈。