★ 張家林 裴瑞霞（.陜西中醫(yī)學(xué)院0級碩士研究生 咸陽 7000；.陜西省西安市中醫(yī)院 西安70000）

糖尿病合并抑郁癥（Diabetic Depression）是指糖尿病發(fā)生后出現(xiàn)的以情緒低落、活動能力減退、思維功能遲緩為主要特征的一類情感障礙，屬于繼發(fā)性抑郁癥。據(jù)資料統(tǒng)計(jì)，糖尿病合并抑郁癥的發(fā)病率是一般人群的2-3倍，Thomas等[1]報(bào)道糖尿病人群中抑郁發(fā)生率36%?；继悄虿『鸵钟粽咧委熞缽男缘停焕谔悄虿〉闹委熀涂祻?fù)，且糖尿病與抑郁癥狀之間常相互影響，形成惡性循環(huán)。導(dǎo)師裴瑞霞主任醫(yī)師是全國第二批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，師承名老中醫(yī)高上林主任?，F(xiàn)擔(dān)任中華中醫(yī)藥學(xué)會糖尿病分會委員，陜西省中醫(yī)藥學(xué)會糖尿病分會副主任委員，陜西省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會第四屆內(nèi)科專業(yè)委員會副主任委員等職務(wù)。裴師從事中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合臨床科研教學(xué)工作近30年，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)將裴師治療糖尿病合并抑郁癥的中藥組方思路與方法簡述如下。

正如《臨證指南醫(yī)案·三消》所云：“心境愁郁，內(nèi)心自燃，乃消渴大病?！迸釒熣J(rèn)為糖尿病合并抑郁癥的病因病機(jī)是建立在“消渴病”的基礎(chǔ)上，與單純的“郁病”不同。其病理基礎(chǔ)為本虛標(biāo)實(shí)，糖尿病即“消渴”為“本”證，因臟腑虧虛所致；而抑郁癥即“郁證”為“標(biāo)”證，因氣郁所致，治療上應(yīng)標(biāo)本兼顧方可奏效，裴師以“和法”為主導(dǎo)思想，用藥遣方力求“陰陽以平為期、五行生克制化有度、少陽為樞調(diào)和為順、臟腑以和為用、營衛(wèi)氣血以和為貴。”

1 辨證用藥特色

1.1 單味藥的施用特色

裴師擇藥時，依消渴陰虛燥熱之病機(jī)特點(diǎn)，所選之藥不峻猛，倡平和、樸素，忌破氣、耗氣、敗胃、過燥、過膩之品，用量適宜卻療效頗佳。如用參時喜用北沙參代人參、黨參等，取其清金除煩、潤燥生津之功，合《玉楸藥解》中“涼肅沖淡，補(bǔ)肺中清氣，退頭上郁火，而無寒中敗土之弊?！敝x。又《本草匯言·引林仲先醫(yī)案》言其“治一切陰虛火炎，似虛似實(shí)，逆氣不降，清氣不升，為煩、為渴、為脹、為滿、不食?！鼻遗R床上每獲佳效。

1.2 對藥的施用特色

1.2.1 澤瀉、白術(shù) 澤瀉利水滲濕、泄熱通淋，能泄熱，清相火；白術(shù)補(bǔ)脾益氣、固表止汗?！侗窘?jīng)》言白術(shù)能“止汗，除熱消食。”在臨床中很多糖尿病合并抑郁癥患者有頭暈、目眩、自汗、神疲、甚或惡心、嘔逆等脾氣虛弱、痰飲內(nèi)停的癥狀，裴師取《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》中澤瀉湯之意以健脾制水、利水除飲?，F(xiàn)代藥理表明澤瀉可促進(jìn)胰島素釋放，降低血糖，對化學(xué)性胰腺損傷及胰島損傷均有保護(hù)作用，可降低血清甘油三酯等作用[2]。同時白術(shù)也有降糖作用[3]。

1.2.2 川芎、川牛膝 川芎有活血祛瘀、行氣開郁、祛風(fēng)止痛之效?！侗静菥V目》曰：“行氣開郁。芎藭，血中氣藥也，肝苦急以辛補(bǔ)之，故血虛者宜之；辛以散之，故氣郁者宜之。”川牛膝有活血通經(jīng)、祛風(fēng)除濕、通利關(guān)節(jié)、利尿通淋之效，《藥性論》言其：“補(bǔ)腎填精，逐惡血流結(jié)，助十二經(jīng)脈”又“能引諸藥下行”?！熬貌《囵觥?，裴師用此兩藥活血、行氣、解郁，用治糖尿病合并抑郁癥病人之氣郁兼有血瘀者，行中兼補(bǔ)，以求氣血之和?，F(xiàn)代藥理研究表明川牛膝具有降低血糖，改善微循環(huán)、血液流變學(xué)及降血脂、抗凝血等作用[4]。

1.3 角藥的施用特色

1.3.1 生地、牡丹皮、地骨皮 生地滋陰清熱涼血，地骨皮清虛熱、退骨蒸，牡丹皮清實(shí)熱、活血涼血，正如《藥品化義》所言：“牡丹皮能去血中熱，地骨皮能去氣中之熱?！薄妒朝煴静荨よ坭健吩唬骸案魅ス菬?，消渴?！碧悄虿『喜⒁钟舭Y病人煩惱頗多、感熱而汗出涔涔，裴師取牡丹皮、地骨皮一并清虛火實(shí)火，又取增液湯之意，倚生地養(yǎng)陰生津，祛心主之血熱，瀉脾土之濕熱，解體中之烘熱，除五心之煩熱，以期熱退而陰陽和。同時現(xiàn)代藥理研究也顯示地骨皮有明顯降糖作用[5]。

1.3.2 梔子、薄荷、升麻 裴師認(rèn)為糖尿病合并抑郁癥的病人常為火熱之體，病久郁而化火，火為熱之極，惟佐以辛味之品，應(yīng)《黃帝內(nèi)經(jīng)直解》所論：“辛主發(fā)散，何以能潤？以其辛能開腠理，致在內(nèi)之津液而通氣于外，在下之津液通氣于上，故能潤也。”裴師循古方梔子豉湯之用梔子、涼膈散之用薄荷、普濟(jì)消毒飲之用升麻，合用三藥而為角藥，互為角抵，以辛能發(fā)散，寓“火郁發(fā)之”之奧義，內(nèi)清外透，升散共用，共平心肝之郁火。

1.3.3 天花粉、淮山藥、知母 天花粉、知母清熱瀉火、生津止渴?；瓷剿幯a(bǔ)脾養(yǎng)胃，生津益肺，補(bǔ)腎澀精，為氣陰雙補(bǔ)要藥。消渴總以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，且兩者互為因果，陰愈虛燥熱愈盛，燥熱愈盛陰愈虛，裴師常合用此三藥以滋陰補(bǔ)腎、益氣潤肺、和胃生津，用于氣陰兩虛之證，清補(bǔ)兩顧，相得益彰，以求氣陰兩和?，F(xiàn)代藥理研究山藥有清除自由基、降低過氧化脂質(zhì)含量，降低血脂的作用[6]。

2 辨證用方特色

裴師認(rèn)為糖尿病合并抑郁癥的病人虛實(shí)夾雜為多，而因?qū)嵵绿?，病久傷又是慢性疾病的共同轉(zhuǎn)歸，故化繁為簡，將本病分為肝氣郁結(jié)型、氣郁化火型、氣陰兩虛型等3型，另將心脾兩虛、心神失養(yǎng)、痰氣交阻等化為兼證，臨證加減，循“寒溫并用，攻補(bǔ)兼施，寒而不凝，溫而不燥，補(bǔ)而不膩”之旨，以期達(dá)到“陰陽以平為期、五行生克制化有度、少陽為樞調(diào)和為順、臟腑以和為用、營衛(wèi)氣血以和為貴”的目的。

2.1 肝氣郁結(jié)型：癥見精神抑郁，情緒不寧，脅肋脹痛，痛無定處，脘悶噯氣，伴心悸，失眠，大便不調(diào)，舌紅少苔，脈弦細(xì)。治以疏肝解郁、理氣暢中[7]。代表方劑：小柴胡湯加味。常用藥物：北沙參、柴胡、姜半夏、丹皮、白芍、甘草、知母等。

2.2 氣郁化火型：癥見性情急躁，心煩易怒，失眠，胸悶脅脹疼痛，頭痛，目赤，耳鳴，口干口苦，渴喜冷飲，易饑多食，脘悶噯氣，嘈雜吞酸，腹脹，溲赤，便秘。舌干紅、苔黃燥，脈弦數(shù)。治以清肝瀉火、疏肝解郁[7]。方用丹梔逍遙散加減。藥用黃芩、黃連、丹皮、梔子、枳實(shí)、薄荷等。2.3 氣陰兩虛型：癥見精神萎靡，情緒低沉或不寧，嗜臥少動，健忘，心悸失眠，面色蒼白，五心煩熱，盜汗，納呆便溏，口燥咽干，舌紅、邊有齒痕、苔白少津，脈沉細(xì)。治以益氣養(yǎng)陰，理氣解郁[7]。代表方劑：生脈散合六味地黃湯加味。常用藥物：北沙參、麥冬、五味子、黃芪、知母、白芍、生地、花粉、淮山藥、山芋肉、茯苓、丹皮、澤瀉、牛膝等。

《醫(yī)學(xué)心悟》曰：“和之義則一，而和之法變化無窮焉?！迸釒熍R證用藥平和，不用大寒大熱、至陰至陽之品，不用大攻大補(bǔ)、大汗峻下之劑，而是應(yīng)用藥性和緩凝練的藥物以調(diào)節(jié)人體的氣血、表里、寒熱、虛實(shí)，最終達(dá)到陰陽平和。這也充分體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)特色，對臨床治療大有裨益。

[1]Thomas J，Jones G，Scarinci I，et al.A descriptive and comparative study of the prevalence of depressive and anxiety disorders in low-in-come adults with type 2 diabetes and other chronic illnesses.Diabetes Care，2003，26（8）：2 311-2 317.

[2]楊新波，黃正明，葛文斌.澤瀉提取物對正常四氧嘧啶小鼠糖尿病模型的影響[J].中國實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2002，8（3）：24-26.

[3]冉先穗.中華藥海[M].哈爾濱：哈爾濱出版社，1998：158-159.

[4]沈映君.中藥藥理學(xué)[M].第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002，7：548-623.

[5]張秀云.地骨皮藥理及臨床應(yīng)用研究進(jìn)展[J].廣州化工，2012，（40）：7.

[6]趙彥青.山藥的藥理研究進(jìn)展[J].中醫(yī)研究，2002，（13）：5.

[7]周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：376-378.