張 莉,曹佩霞

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué),江蘇南京210046;2.常州市中醫(yī)院,江蘇常州 213000）

多囊卵巢綜合征（PCOS）是一種生殖功能障礙與糖代謝異常并存的內(nèi)分泌紊亂綜合征。其主要特征為持續(xù)性無(wú)排卵、雄激素過(guò)多和胰島素抵抗,其病因至今尚未闡明。育齡期婦女患病率達(dá)6%～10%,多表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)、多毛、肥胖、痤瘡、不孕等。據(jù)統(tǒng)計(jì),65%～85%的高雄激素血癥患者為PCOS患者。本文將針對(duì)PCOS高雄激素血癥臨床研究進(jìn)行概述。

1 中醫(yī)方面

1.1 病因病機(jī) PCOS的病機(jī)較為復(fù)雜,主要原因?yàn)楦?、脾、腎三臟功能失調(diào),可以兼有痰濕和血瘀。其中腎虛是發(fā)病關(guān)鍵,痰濕、瘀血為其常見的病理環(huán)節(jié)。數(shù)種病因病機(jī)常相互錯(cuò)雜,同時(shí)并存。

1.1.1 腎虛 《傅青主女科》中提到:“經(jīng)本于腎”“經(jīng)水出諸腎”。張寧[1]認(rèn)為PCOS是本虛標(biāo)實(shí)之病,腎虛是PCOS的根本病機(jī),腎陽(yáng)虛衰、脾陽(yáng)失溫、脾不健運(yùn),水谷不能化為精微而變?yōu)樗疂?聚而成痰,故其人多肥。陸葳等[2]認(rèn)為PCOS是一種以高雄激素血癥為主要內(nèi)分泌特征的病癥,且多在青春期發(fā)病,腎陰虛是其致病根本。而睪酮（T）水平增高與PCOS腎陰虛證有關(guān)[3]。

1.1.2 肝郁 肝藏血,主疏泄,有“女子以肝為先天”之說(shuō),肝氣暢達(dá),血脈流通,則月經(jīng)按期而至。有研究[4]認(rèn)為PCOS的睪酮（T）值升高與肝失疏泄、郁熱內(nèi)生有著密切的關(guān)系。青春期多囊卵巢綜合征的發(fā)生與肝郁、肝火或肝火夾濕關(guān)系密切[5]。

1.1.3 痰濕 此病患者多數(shù)肥胖,好食肥甘厚味,致痰濕內(nèi)阻。明代《萬(wàn)氏婦人科》亦有與本病相似病癥的描述:“惟彼肥碩者,膏脂充滿,元室之戶不開;挾痰者,痰涎壅滯,血海之波不流,故有過(guò)期而經(jīng)始行,或數(shù)日月經(jīng)一行,及為濁,為帶,為經(jīng)閉,為無(wú)子之病”。

1.1.4 血瘀 尚雯倩等[6]認(rèn)為肝藏血、主疏泄,若肝氣郁結(jié),氣機(jī)阻滯,氣血運(yùn)行受阻,可致瘀;腎陽(yáng)虛,溫煦推動(dòng)血行之力減弱,易遲滯成瘀,而發(fā)生腎虛血瘀;腎陰虛,營(yíng)陰虧乏,脈絡(luò)空虛,血流減慢而留瘀。

1.2 辨證論治 PCOS主要以腎虛、肝郁、脾虛為本,血瘀、痰濕為標(biāo),臨床上沒有嚴(yán)格的分型。治療時(shí)以補(bǔ)腎為主,無(wú)論是辨證分型治療還是周期治療,都離不開以上方法[3]。

1.2.1 腎虛痰濕 宗巖等[7]認(rèn)為PCOS以腎虛為根本,痰濁交阻為表象。以補(bǔ)腎化痰燥濕為治法,擬方:當(dāng)歸15 g,白芍15 g,熟地黃20 g,菟絲子15 g,山茱萸10 g,香附12 g,茯苓 12 g,蒼術(shù) 12 g,車前子 12 g,川牛膝12 g,鹿角霜6 g,總有效率91.67%。

1.2.2 腎虛血瘀 陳宇等[8]自擬“化瘀通絡(luò)方”。方藥組成:白芍25 g,川芎15 g,鹿角霜20 g,柴胡 15 g,茯苓15 g,蒲黃10 g,五靈脂10 g,乳香6 g,沒藥 6 g,水蛭6 g,三七10 g（研末沖服）,有效率為79.48%。

1.2.3 肝經(jīng)郁熱 徐寧等[9]以疏肝清熱、補(bǔ)腎活血調(diào)經(jīng)為治法,以丹梔逍遙丸為基本方,兼見呃逆、口苦、咽干加郁金、夏枯草以疏肝和胃,總有效率94.5%。另外,從腎治療并非一味的補(bǔ)腎,應(yīng)根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行調(diào)理,或補(bǔ)或?yàn)a,或補(bǔ)瀉兼施[10]。

1.3 周期療法 談?dòng)耓11]認(rèn)為,應(yīng)根據(jù)月經(jīng)周期中各期的不同特點(diǎn),予以階段性、周期性、序貫式的用藥。經(jīng)期是機(jī)體重陽(yáng)必陰的轉(zhuǎn)化階段,此期治療以活血化瘀調(diào)經(jīng)為主;經(jīng)后期血海處于空虛狀態(tài),也是陰長(zhǎng)陽(yáng)消階段,應(yīng)以滋補(bǔ)腎陰養(yǎng)沖任為主;經(jīng)間期相當(dāng)于古人所提及的“氤氳之候”,是陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化的重要時(shí)期,重在促進(jìn)重陰必陽(yáng)的順利轉(zhuǎn)化,激發(fā)排卵;經(jīng)前期是陽(yáng)長(zhǎng)陰消的階段,也是備妊育胎的好時(shí)期,治療以溫補(bǔ)腎陽(yáng)、健脾行氣調(diào)沖任為主。楊準(zhǔn)葉[12]利用補(bǔ)腎調(diào)周法治療PCOS,經(jīng)后期主用當(dāng)歸、何首烏、白芍;經(jīng)間期主用紅花、桃仁;經(jīng)前期主用山茱萸、枸杞子;行經(jīng)期主用益母草,總有效率81.67%。

1.4 自擬方治療 王燕萍等[13]自擬補(bǔ)腎化痰活血方（由熟地黃、山茱萸、紫石英、菟絲子、枸杞子、續(xù)斷、當(dāng)歸、柴胡等組成）治療青春期PCOS 33例。結(jié)果:患者體質(zhì)量、BMI、LH、LH/FSH、T 均較治療前明顯下降（P<0.05）,雙側(cè)卵巢卵泡數(shù)目減少,卵巢體積縮?。≒<0.05）,月經(jīng)恢復(fù)率為81.8%,排卵率為75.8%。

2 西醫(yī)方面

2.1 發(fā)生機(jī)制 正常狀態(tài)下,女性體內(nèi)的T由卵巢、腎上腺分泌及腺外雄烯二酮轉(zhuǎn)化而來(lái)。卵巢是PCOS患者分泌雄激素的最主要來(lái)源[14]。目前可能病因有:下丘腦—垂體—卵巢軸功能異常、胰島素及胰島素樣生長(zhǎng)因子系統(tǒng)異常、瘦素升高等[15]。

2.2 臨床表現(xiàn)與診斷 PCOS高雄激素血癥臨床癥狀:月經(jīng)稀發(fā),甚至閉經(jīng);多毛及男性化;肥胖;持續(xù)無(wú)排卵或稀發(fā)排卵等。診斷:2006年雄激素協(xié)會(huì)（AES）的標(biāo)準(zhǔn)是高雄激素為必需的,并排除高泌乳素血癥及產(chǎn)生高雄激素的其他內(nèi)分泌疾病,稀發(fā)排卵或無(wú)排卵和多囊卵巢性改變之間有一即可。

2.3 治療 PCOS高雄激素血癥的患者大多數(shù)有不良的生活習(xí)慣,而治療此病最基礎(chǔ)的就是改善生活狀態(tài),身體脂肪組織形態(tài)功能異常,可能是發(fā)病主要因素[16]。Ketel等[17]認(rèn)為肥胖的患者患心血管疾病及大動(dòng)脈硬化的可能更大,僅單純的減輕體質(zhì)量可明顯改善其內(nèi)分泌和代謝指標(biāo),約30%的患者可自行恢復(fù)排卵受孕[18]。達(dá)英-35（成分為2 mg醋酸環(huán)丙孕酮CPA和35 μ g乙炔雌二醇）作用機(jī)制為抑制促性腺激素過(guò)多分泌,LH分泌降低,從而達(dá)到減少卵巢內(nèi)雄激素合成的作用;抑制卵巢和腎上腺雄激素過(guò)多分泌和合成。一般用藥為3個(gè)周期,但陳曼玲等[14]研究發(fā)現(xiàn),達(dá)英-35連續(xù)用藥6個(gè)周期的療效比3個(gè)周期更加明顯。另一方面,對(duì)于高雄激素血癥的PCOS患者,達(dá)英-35可通過(guò)降低雄激素提高其對(duì)克羅米芬的敏感性[15]。安體舒通為抗雄激素受體藥物,但有月經(jīng)過(guò)多、月經(jīng)不規(guī)則等不良反應(yīng);地塞米松可以抑制腎上腺過(guò)度分泌雄激素;螺內(nèi)酯可抑制卵巢和腎上腺合成雄激素,但是會(huì)有多尿、出血等不良反應(yīng)。

3 結(jié)語(yǔ)

綜上所述,因PCOS高雄激素血癥是由多種原因引起的,治療時(shí)應(yīng)綜合考慮病因、癥狀及患者是否有生育要求等條件,進(jìn)行相應(yīng)的治療。此病需要長(zhǎng)期治療,治療期間要同時(shí)檢測(cè)葡萄糖耐受損害、高脂血癥、子宮內(nèi)膜增厚和隨之發(fā)生的并發(fā)癥。

[1]張寧.補(bǔ)腎化痰法對(duì)多囊卵巢綜合征血清抗苗勒氏管激素變化的影響[J].山東中醫(yī)雜志,2011,30（7）:473-475.

[2]陸葳,盧蘇,任青.滋補(bǔ)腎陰法治療多囊卵巢綜合征高睪酮血癥的臨床研究[J].河北中醫(yī),2008,30（6）:585-586.

[3]孫萃,談?dòng)?多囊卵巢綜合征的中醫(yī)藥治療[J].吉林中醫(yī)藥,2009,29（11）:943-944.

[4]鐘曉玲,曹大農(nóng),林慰欣,等.中醫(yī)辨證治療多囊卵巢綜合征82例臨床研究[J].新中醫(yī),2008,40（11）:58-59.

[5]劉瑩,李光榮.中醫(yī)辨證治療多囊卵巢綜合征62例臨床觀察[J].新中醫(yī),2009,41（12）:30-32.

[6]尚雯倩,吳新華.補(bǔ)腎法在多囊卵巢綜合征治療中的應(yīng)用[J].吉林中醫(yī)藥,2012,32（9）:881-882.

[7]宗巖,劉枚.中西醫(yī)結(jié)合治療PCOS商雄激素血癥36例[J].江蘇中醫(yī)藥,2010（8）:44-45.

[8]陳宇,詹慶虹,趙家祥.自擬化瘀通絡(luò)方治療多囊卵巢綜合征39例[J].中醫(yī)藥臨床雜志,2012,24（7）:675-676.

[9]徐寧,朱穎.辨證治療多囊卵巢綜合征55例[J].山東中醫(yī)雜志,2012,31（5）:333-334.

[10]孫莉,何貴翔.多囊卵巢綜合征高雄激素血癥的中西醫(yī)研究[J].長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2011,27（6）:989-991.

[11]趙薇,談?dòng)?談?dòng)陆淌谥委煻嗄衣殉簿C合征經(jīng)驗(yàn)介紹[J].新中醫(yī),2010,42（2）:99-100.

[12]楊準(zhǔn)葉.益腎調(diào)周法治療多囊卵巢綜合征60例臨床觀察[J].吉林中醫(yī)藥,2012,32（7）:699-700.

[13]王燕萍.順慧芳.補(bǔ)腎化痰活血法治療青春期多囊卵巢綜合征33例臨床觀察[J].中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志,2008,15（2）:66-67.

[14]陳曼玲,金松.達(dá)英-35不同周期治療多囊卵巢綜合征的臨床分析[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2010,19（3）:238-239.

[15]WU Jie,ZHU Yiqing,JIANG Yunfei,et al.Effects of metformin and ethinyl estradiol-cyproterone acetate on clinical,endocrine and metabolic factors in women with polycystic ovary syndrome[J].Gynecological Endocrinology,2008,24（7）:392-398.

[16]Manneras-holm L,Leonhardt H,Kullberg J,et al.Adipose tissue has aberrant morphologyand function in PCOS:enlarged adipocytes and low serum adiponectin,but not circulating sex steroids,are strongly associated with insulin resistance[J].The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism,2011,96（2）:304-311.

[17]Ketel I J,Stehouwer C D,Henry RM,et al.Greater arterial stiffness in polycystic ovary syndrome（PCOS）is an obesity-but not a PCOS-associated phenomenon[J].The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism,2010,95（10）:4566-4575.

[18]Pasquali R,Gambineri A,Cavazza C,et al.Heterogeneity in the responsiveness to long-term lifestyle intervention and predictability in obese women with polycystic ovary syndrome[J].European Federation of Endocrine Societies,2011,164（1）:53-60.