周 林，李乃戈，黃體軍，羅玥妲，楊小莉，熊繼堯，周 霞 (1.解放軍第7 醫(yī)院:a.藥械科 b.胸骨科，四川 雅安65000;.重慶醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校，重慶40000;.雅安市第二人民醫(yī)院，四川雅安65000)

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后出現(xiàn)深靜脈血栓是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，術(shù)后使用低分子肝素(low molecular weight heparin，LMWH)可預(yù)防下肢深靜脈血栓的發(fā)生，療效顯著［1］。本文將78 例未使用低分子肝素的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者與86 例使用低分子肝素預(yù)防下肢靜脈血栓的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進(jìn)行比較，探討全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓的預(yù)防和治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院2007 年2 月至2009 年8 月進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)78例，男 30 例，女 48 例，年齡 54 ～ 79 歲，其中股骨頭壞死 22 例，股骨頸骨折38 例，骨性關(guān)節(jié)炎18 例，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良8 例，18例患者在術(shù)后懷疑出現(xiàn)下肢血栓時(shí)使用尿激酶、華法林和肝素鈉治療;在2009 年9 月至2011 年3 月進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)86例，男34 例，女52 例，年齡 58 ～82 歲，其中股骨頭壞死 16 例，股骨頸骨折42 例，骨性關(guān)節(jié)炎16 例，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良12 例，均使用低分子肝素預(yù)防下肢深靜脈血栓的發(fā)生。兩組患者術(shù)前凝血功能及血小板計(jì)數(shù)正常，術(shù)前無(wú)下肢血管疾病及靜脈血栓，肝腎功能正常，高血壓、糖尿病等慢性疾病控制良好。利用彩色多普勒超聲檢查均排除雙下肢靜脈血栓及其他血管疾病。

1.2 手術(shù)和給藥方法

手術(shù)采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路。對(duì)照組14 例采用骨水泥固定，64 例非骨水泥固定，監(jiān)測(cè)血常規(guī)、凝血功能，紅細(xì)胞變形指數(shù)和D-二聚體，并觀察有無(wú)藥物不良反應(yīng)。術(shù)前不予任何抗凝藥物，術(shù)后如果發(fā)現(xiàn)患者肢體明顯腫脹，結(jié)合紅細(xì)胞變形指數(shù)明顯降低、D-二聚體明顯升高者，懷疑出現(xiàn)下肢靜脈血栓的可能，進(jìn)一步利用彩色多普勒超聲進(jìn)行明確診斷，并給尿激酶按每公斤體重5 000 U 用生理鹽水配制，靜脈滴注對(duì)血栓進(jìn)行治療，同時(shí)口服華法林鈉(3 ～4 mg/d)、皮下注射肝素鈉6 000 U，12 h 后再注射6 000 U，防止血栓的進(jìn)一步形成和發(fā)展。實(shí)驗(yàn)組9 例采用骨水泥固定，77 例非骨水泥固定，術(shù)后第1 天起每天腹壁皮下注射低分子肝素，按0.01 mL/kg 注射，持續(xù)10 d，每周2次監(jiān)測(cè)血常規(guī)、凝血功能，紅細(xì)胞變形指數(shù)和D-二聚體，并觀察有無(wú)藥物不良反應(yīng)。

1.3 術(shù)后觀察指標(biāo)

術(shù)后記錄2 組患者的出血量、術(shù)后引流量和輸血量，同時(shí)用激光衍射儀監(jiān)測(cè)紅細(xì)胞的變形能力，利用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定纖維蛋白降解后的特異性產(chǎn)物D-二聚體值是否正常［2］，如果發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞的變形指數(shù)降低，同時(shí)又出現(xiàn)D-二聚體增高，說(shuō)明有血栓形成，微循環(huán)不好，再結(jié)合臨床腫脹的肢體，進(jìn)一步用彩色超聲多普勒血流探測(cè)儀和下肢靜脈造影術(shù)確診血栓的發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

手術(shù)前后檢測(cè)紅細(xì)胞變形指數(shù)、D-二聚體指標(biāo)、術(shù)中出血量、輸血量和術(shù)后引流量，用Excel 軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用(±s)表示，P ＜0.05 表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)照組78 例中有14 例2 周內(nèi)深靜脈血栓形成，發(fā)生率為17.9% ;實(shí)驗(yàn)組86 例中，3 例深靜脈血栓形成，發(fā)生率為3.5%，兩組比較差別顯著(P ＜0.05)。對(duì)照組中14 例深靜脈血栓陽(yáng)性者，均通過術(shù)后下肢靜脈造影和彩超得到證實(shí)，除出現(xiàn)患肢腫脹癥狀，均未出現(xiàn)癥狀性肺栓塞。觀測(cè)值顯示對(duì)照組術(shù)中出血量(345 ±142)mL，術(shù)后傷口引流量(152 ±85)mL;實(shí)驗(yàn)組術(shù)中出血量(355 ±155)mL，術(shù)后傷口引流量(160 ±77)mL，2 組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。手術(shù)后的輸血量實(shí)驗(yàn)組(440 ±128)mL，對(duì)照組(415 ±105)mL，2 組比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。實(shí)驗(yàn)組紅細(xì)胞變形指數(shù)在術(shù)前為(0.375 ±0.086)，術(shù)后為(0.373 ± 0.012)，P ＞ 0.05 無(wú)顯著差別。對(duì)照組術(shù)前的紅細(xì)胞變形指數(shù)為(0.372 ±0.091)，術(shù)后為(0.369 ±0.094)，術(shù)前后相比 P ＞ 0.05 無(wú)顯著性差別。但是對(duì)個(gè)體而言，發(fā)生血栓的患者自身相比紅細(xì)胞指數(shù)是降低的;實(shí)驗(yàn)組 D-二聚體術(shù)前(380 ±5)μg/L，術(shù)后(382 ±12)μg/L，對(duì)照組術(shù)前(381 ±4)μg/L，術(shù)后(383 ±11)μg/L，從總體來(lái)術(shù)前、術(shù)后D-二聚體的平均絕對(duì)數(shù)值約有偏大，P 值大于0.05，仍不具有統(tǒng)計(jì)意義，然而患血栓的病例自身D-二聚體的值是升高的，有的還超過正常值接近2 倍。

3 討論

低分子肝素選擇性抗凝血性比值為1.5 ～4.0，而普通肝素為1 左右，分子量越低，抗凝血因子Ⅹa 活性越強(qiáng)，使抗血栓作用與出血作用分離，保持了抗血栓作用而降低了出血的危險(xiǎn)。同時(shí)低分子肝素的抗凝血因子Ⅹa 活性的半衰期在體內(nèi)是普通肝素的8 倍，其抗凝血因子Ⅹa 活性的生物利用度是普通肝素的3 倍，靜注維持12 h，皮下給藥的生物利用度幾乎達(dá)100%。每天1 次即可，使用方便，抑制血小板的功能較弱，微血管的通透性增加不明顯，它與血漿蛋白、血管內(nèi)皮細(xì)胞和血細(xì)胞結(jié)合少，使用時(shí)的個(gè)體差異小，對(duì)大部分患者可以使用固定劑量，無(wú)需實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)調(diào)整。因此我們認(rèn)為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后使用低分子肝素預(yù)防血栓的形成是較好的藥物之一，可以使關(guān)節(jié)置換后下肢深靜脈血栓發(fā)生率大大降低，安全性較好［3-4］。

為了預(yù)防關(guān)節(jié)置換術(shù)后的深靜脈血栓，低分子肝素的初始使用極為重要。如果在手術(shù)前12 h 給藥，術(shù)后12 h 再用1 次，此后每天皮下注射1 次，這種方法可能由于體內(nèi)低分子肝素殘留，特別是老年體弱患者，肝腎功能減退者，藥物代謝減慢，更容易造成術(shù)中出血增加，從而增加術(shù)中和術(shù)后的出血危險(xiǎn)［5-6］;因此我們認(rèn)為在手術(shù)后12 ～24 h 以內(nèi)開始使用低分子肝素，可以降低出血風(fēng)險(xiǎn)，有效預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生，是一種很好的預(yù)防措施［7-8］。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后使用低分子肝素的持續(xù)時(shí)間因人而異，時(shí)限存在一定的差異。由于床位周轉(zhuǎn)造成住院天數(shù)較以往明顯縮短，因此很多醫(yī)院術(shù)后使用低分子肝素給藥時(shí)間為 7 ～10 d。Eikelboom 等［9］回顧分析多篇文獻(xiàn)，術(shù)后使用30 ～42 d 可顯著降低有癥狀的深靜脈血栓發(fā)生，全髖關(guān)節(jié)置換患者尤其明顯，雖然少量出血的患者數(shù)有增加，但嚴(yán)重出血病例并不增加。Comp 等［10］認(rèn)為全髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后抗凝30 d 可安全降低深靜脈血栓的發(fā)生。我們?cè)谑中g(shù)實(shí)踐中應(yīng)用10 d 的低分子肝素，加上早期的康復(fù)鍛煉收到很好的效果。

在行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)要及時(shí)地檢測(cè)紅細(xì)胞變形指數(shù)和D-二聚體指標(biāo)的變化，如發(fā)現(xiàn)前者明顯降低，后者明顯升高的患者，應(yīng)及時(shí)給以抗凝處理，預(yù)防血栓的形成，同時(shí)要積極引導(dǎo)患者進(jìn)行早期必要的適當(dāng)康復(fù)訓(xùn)練，以減少血栓的形成，利于患者早日康復(fù)。

通過對(duì)2 組患者的比較，我們發(fā)現(xiàn)，全髖置換術(shù)后12 h 或24 h 后，開始使用低分子肝素進(jìn)行抗凝，可以有效預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生，同時(shí)要監(jiān)測(cè)與血栓形成、以及和微循環(huán)有關(guān)的指標(biāo)，盡早使用抗凝藥物，將血栓的發(fā)生消滅在萌芽狀態(tài)。

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