張亮達(dá)，戴建強(qiáng) (廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院OICU，廣東廣州510010)

輸血相關(guān)性急性肺損傷(Transfusion related acute lung injury，TRALI)是臨床輸血并發(fā)的急性呼吸窘迫綜合征，死亡率為6% ～12%，為輸血反應(yīng)常見的致死原因之一，僅次于ABO血型不合和肝炎［1-2］。所有輸注異體血制品均有可能導(dǎo)致TRALI的發(fā)生，其中最常見于輸注全血［3］。主要臨床特點(diǎn)是輸血后6 h內(nèi)出現(xiàn)的發(fā)熱、寒顫、咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰、呼吸困難、心動過速、高血壓或低血壓、低氧血癥、X線胸片呈雙肺浸潤表現(xiàn)等。我科近期發(fā)生1例TRALI，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

患者，男，49歲，因外傷致左小腿出血伴活動受限12 h入院。入院診斷為左脛腓骨開放性粉碎性骨折，且全身多處軟組織挫裂傷。入院后立即完善相關(guān)檢查，明確無手術(shù)禁忌證后予急診全麻下行左脛腓骨開放性骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)時間約6 h，手術(shù)出血約1 000 mL。于術(shù)程后半段分別給予輸注紅細(xì)胞懸液600 mL、新鮮冰凍血漿330 mL，術(shù)畢撤離麻醉藥物后，順利拔除氣管導(dǎo)管，給予低流量吸氧，SpO2可維持在98%以上。送入監(jiān)護(hù)室后，呈嗜睡狀，查體配合，約15 min后出現(xiàn)煩躁不安，胡言亂語。查體:SpO249%，唇甲發(fā)紺，雙側(cè)瞳孔等圓等大，左右約3 mm，對光反射靈敏，呈深大呼吸，雙肺可聞及散在的濕性啰音。急查動脈血?dú)馐?pH 7.44、PaO225 mmHg、PaCO226 mmHg、FiO233%。立即給予高流量給氧、簡易呼吸氣囊輔助呼吸，SpO2可升至75%。予以留置氣管導(dǎo)管，繼續(xù)給予簡易呼吸氣囊輔助呼吸、高流量給氧，SpO2升至92%，唇甲發(fā)紺明顯改善，呼吸趨于平順，可喚醒，查體合作。

2 結(jié)果

給予機(jī)械通氣30 min后，SpO2可維持在98%以上，復(fù)查動脈血?dú)馐?pH 7.43、PaO2105 mmHg、PaCO234 mmHg、FiO240%，急查胸片示雙肺呈彌漫性滲出性改變。機(jī)械通氣12 h后，順利脫機(jī)，在FiO2為33%時，SpO2可維持在95%以上，復(fù)查胸片示雙肺滲出性改變已較前明顯改善。脫機(jī)8 h后，成功拔除氣管導(dǎo)管，無呼吸系統(tǒng)方面的后遺癥，拔管次日轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室。

3 討論

TRALI是一種嚴(yán)重的呼吸窘迫綜合征，因其起病急驟，病情發(fā)展迅猛，臨床表現(xiàn)不典型，確診程序復(fù)雜，故常被臨床誤診、漏診。目前TRALI診斷標(biāo)準(zhǔn)不一，較為常用的是美國國家心肺血液研究所(NHLBI)2005年公布的TRALI的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］:①急性發(fā)病，癥狀發(fā)生在輸注血制品期間或輸注血制品后的6 h內(nèi);②在呼吸空氣的條件下，無論呼吸末正壓水平如何均存在低氧血癥，氧合指數(shù)小于300 mmHg或SpO2小于90%;③正位X線胸片呈雙肺浸潤;④肺動脈楔壓小于18 mmHg或無左房壓增高的臨床證據(jù)。此病例雖然未測量左房壓或肺動脈楔壓，但該患者并無明顯的急性左心衰的臨床表現(xiàn)，因此依然符合第四條診斷標(biāo)準(zhǔn)，可以確診為TRALI。

TRALI發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，根據(jù)目前所研究的幾種學(xué)說，該患者發(fā)病與Silliman提出的“二次打擊”學(xué)說相符［2］，具有大創(chuàng)傷和近期手術(shù)的“打擊”因素，又經(jīng)受了術(shù)后輸注含白細(xì)胞抗體、活性脂質(zhì)成分或細(xì)胞因子的血制品的“打擊”。但該患者始發(fā)癥狀并無發(fā)熱、寒顫、咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰，單從臨床表現(xiàn)較難及時發(fā)現(xiàn)和確診TRALI。據(jù)目前國內(nèi)個案報道的資料顯示，動脈血?dú)庵?PaO2最低為 37.6 mmHg［5］，而該患者 PaO2為25 mmHg，氧合指數(shù)更低至70 mmHg，已經(jīng)出現(xiàn)了嚴(yán)重的呼吸功能障礙，機(jī)體處于高度缺氧狀態(tài)，如果不能在組織缺血閾值時間內(nèi)盡快恢復(fù)有效的血流灌注，將會出現(xiàn)多臟器功能不可逆的損害，而該患者從起病到治愈出院一直未出現(xiàn)臟器的后遺癥。TRALI本質(zhì)上是一種呼吸窘迫綜合征，根據(jù)ARDS的治療經(jīng)驗(yàn)，首要治療措施給予積極的呼吸支持，嚴(yán)重的患者需要立即給予氣管插管并實(shí)施機(jī)械通氣，至于利尿劑及糖皮質(zhì)激素，目前并不推薦常規(guī)使用，而且使用糖皮質(zhì)激素會增加機(jī)械通氣患者院內(nèi)感染的機(jī)會，該患者在積極使用機(jī)械通氣后，癥狀及體征明顯改善，因此，維持呼吸功能的穩(wěn)定是治療的關(guān)鍵。綜上所述，因?yàn)門RALI是一種極少見的高致死性輸血相關(guān)性并發(fā)癥，所以做到早發(fā)現(xiàn)、早確診、早治療是減少死亡率的關(guān)鍵。

［1］Ware LB，Matthay MA.The acute respiratory distress syndrome［J］.N Engl J Med，2000，342(18):1334-1349.

［2］Silliman CC.The two-event model of transfusion-related acute lung injury［J］.Crit Care Med，2006，34(5 Suppl):S124-131.

［3］Toy P，Gajic O，Bacchetti P，et al.Transfusion related acute lung injury:incidence and risk factors［J］.Blood，2012，119(7):1757-1767.

［4］Toy P，Popovsky MA，Abraham E，et al.Transfusion-related acute lung injury:definition and review［J］.Crit Care Med，2005，33(4):721-726.

［5］吳 濤，肖永久，白 海.輸血相關(guān)性急性肺損傷1例［J］.臨床血液學(xué)雜志(輸血與檢驗(yàn)版)，2007，4(3):141-142.