TBL教學(xué)模式在肝膽外科臨床教學(xué)中的應(yīng)用

趙弘智，米 娜，甯交琳 (第三軍醫(yī)大學(xué):.新橋醫(yī)院肝膽外科，重慶400037;.西南醫(yī)院手術(shù)麻醉科，重慶400038)

基于團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)的教學(xué)模式(Team Based Learning，TBL)是目前最新的醫(yī)學(xué)教育模式［1］，它既注重培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)和知識(shí)應(yīng)用的能力，又能克服PBL(Problem Based Learning，PBL)教學(xué)模式的一些固有缺點(diǎn)［2］，已在歐美多個(gè)國(guó)家的醫(yī)學(xué)院校廣泛使用，并且取得了較好的效果，成為繼PBL教學(xué)模式之后的又一重要醫(yī)學(xué)教育模式。在以前的教學(xué)研究中，TBL教學(xué)模式多應(yīng)用于解剖學(xué)等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程，鮮見在臨床教學(xué)中應(yīng)用的報(bào)道，我們就TBL模式應(yīng)用于臨床外科教學(xué)做了一些探索。

1 實(shí)施方法

該教學(xué)研究通過了第三軍醫(yī)大學(xué)倫理審查委員會(huì)論證，于2011年7月至2011年12月在第三軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)學(xué)院實(shí)施。參加者主要是在讀第4年的五年制本科臨床學(xué)專業(yè)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)及高原醫(yī)學(xué)專業(yè)的見習(xí)學(xué)生180人，TBL組:72人，男42人，女30人;PBL組:108人，男50人，女58人。

1.1 TBL教學(xué)模式在外科臨床教學(xué)中的實(shí)施

TBL教學(xué)模式主要由三個(gè)階段組成［3］:第一階段是學(xué)生課外自學(xué)階段;第二階段是討論學(xué)習(xí)階段，包括個(gè)人閱讀評(píng)價(jià)測(cè)試(individual Readiness Assurance Tests，IRATs)和團(tuán)隊(duì)閱讀評(píng)價(jià)測(cè)試(group Readiness Assurance Tests，GRATs);第三階段是知識(shí)應(yīng)用階段(Application Exercises)。以急性梗阻性化膿性膽管炎(acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC)的臨床見習(xí)為例，第一階段預(yù)習(xí)見習(xí)內(nèi)容，在見習(xí)前4 d將以下內(nèi)容提供給學(xué)生:AOSC的病因、病理生理及臨床表現(xiàn)、物理診斷、實(shí)驗(yàn)室檢查、臨床鑒別診斷、診療方法;同時(shí)要求學(xué)生利用互聯(lián)網(wǎng)檢索最新的治療手段及最新研究進(jìn)展。

第二階段是個(gè)人閱讀評(píng)價(jià)測(cè)試(IRATs)和團(tuán)隊(duì)閱讀評(píng)價(jià)測(cè)試(GRATs)。個(gè)人閱讀評(píng)價(jià)測(cè)試:在15 min內(nèi)完成10個(gè)多項(xiàng)選擇題，測(cè)試內(nèi)容包括:①AOSC的病因、病理生理、實(shí)驗(yàn)室檢查、臨床表現(xiàn)、圍術(shù)期處理及治療原則;②梗阻性黃疸與內(nèi)科性黃疸的鑒別診斷;③梗阻性黃疸急診手術(shù)的適應(yīng)證;④AOSC的微創(chuàng)與常規(guī)手術(shù)治療的適應(yīng)證與禁忌證。將3～5位學(xué)生分為一個(gè)小組，20 min內(nèi)就個(gè)人閱讀評(píng)價(jià)測(cè)試的10個(gè)問題進(jìn)行討論，得出小組共同認(rèn)可的答案。針對(duì)上述10個(gè)問題，所有小組均可提出不同于標(biāo)準(zhǔn)答案的解決方案，并獲得額外加分。隨后進(jìn)行小組間討論，得出全體學(xué)生認(rèn)可的答案，之后教師對(duì)討論結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)及反饋，并結(jié)合多媒體等教學(xué)工具進(jìn)一步強(qiáng)化該階段的學(xué)習(xí)內(nèi)容(如:示教手術(shù)治療視頻以及在介入操作室實(shí)地觀察內(nèi)鏡下逆行膽胰管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)、內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)、內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)的操作過程)。同時(shí)由研究生介紹AOSC的相關(guān)背景知識(shí)，歸納和總結(jié)教科書提供的治療方法和國(guó)內(nèi)外最新的治療方法，進(jìn)一步加深學(xué)生對(duì)AOSC診治的認(rèn)識(shí)。

第三階段是知識(shí)應(yīng)用階段［3］，該階段包括4部分:①每個(gè)小組選取上述10個(gè)問題中最感興趣的一個(gè)，向全體同學(xué)做一個(gè)5 min的簡(jiǎn)短匯報(bào)，以主動(dòng)參與的方式進(jìn)行小組間的相互學(xué)習(xí)，以提高學(xué)生解決問題的能力;②在第二階段獲得額外加分最多的小組就其提出的不同解決方案，再給其他同學(xué)做一個(gè)5 min的簡(jiǎn)短匯報(bào)以作為激勵(lì);③解決問題能力測(cè)試(Problem-solving ability test，P-SAT):仍以小組為單位，針對(duì)AOSC患者，進(jìn)行病史詢問、查體、擬定實(shí)驗(yàn)室檢查方案，得出臨床診斷及擬定治療方案，并進(jìn)行組間討論，根據(jù)小組在上述過程中的表現(xiàn)，教師做評(píng)價(jià)總結(jié)，評(píng)估學(xué)生的臨床思維和解決問題的能力。④在完成所有TBL課程教學(xué)以后，通過問卷和量表調(diào)查學(xué)生的滿意度，并進(jìn)行成績(jī)測(cè)試。

1.2 PBL教學(xué)模式在外科臨床教學(xué)中的實(shí)施

課前預(yù)習(xí)內(nèi)容同TBL教學(xué)模式，要求每位同學(xué)準(zhǔn)備課堂討論的發(fā)言提綱及問題;課堂中學(xué)生組成3～5人的小組，就自己提出的問題展開辯論，闡述觀點(diǎn)，記錄尚未解決的問題，最后由小組長(zhǎng)歸納總結(jié);帶教老師予以點(diǎn)評(píng)并重點(diǎn)講解學(xué)生尚未解決的問題，指出應(yīng)重點(diǎn)掌握的知識(shí)點(diǎn)。在完成所有PBL課程教學(xué)以后，通過問卷和量表調(diào)查學(xué)生的滿意度，并進(jìn)行成績(jī)測(cè)試。

1.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

所有數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式表達(dá)。采用Spass 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，t檢驗(yàn)用于滿意度的檢驗(yàn)，χ2檢驗(yàn)用于評(píng)估測(cè)驗(yàn)成績(jī)，P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

TBL和PBL組學(xué)生在臨床教學(xué)前均進(jìn)行成績(jī)測(cè)試。180名學(xué)生參與該研究，6名學(xué)生缺席，21名學(xué)生沒能完成該實(shí)驗(yàn)，最后完成該實(shí)驗(yàn)的學(xué)生是153人，TBL組63人;PBL組90人。

測(cè)試成績(jī)比較:與接受臨床外科教學(xué)前比較，通過TBL或PBL教學(xué)模式進(jìn)行臨床教學(xué)后，所有學(xué)生的測(cè)試成績(jī)均顯著升高(P＜0.01);通過TBL或PBL教學(xué)模式進(jìn)行臨床教學(xué)后，TBL和PBL兩組間學(xué)生的測(cè)試成績(jī)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。滿意度調(diào)查表分為6項(xiàng)［4］:①所參加的臨床教學(xué)是否是一個(gè)有價(jià)值的學(xué)習(xí)經(jīng)歷;②是否有助于掌握教學(xué)的核心內(nèi)容;③是否有助于提高解決問題的能力;④是否有助于增強(qiáng)外科臨床實(shí)踐的參與性與積極性;⑤是否有助于培養(yǎng)外科臨床思維的多樣性;⑥針對(duì)疑難問題是否能夠快速得到有意義的討論和反饋。通過TBL或PBL教學(xué)模式進(jìn)行外科臨床教學(xué)后，TBL組與PBL組兩組間關(guān)于滿意度的6項(xiàng)比較，P值分別為0.046、0.021、0.029、0.039、0.041、0.037，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

TBL教學(xué)模式集中了小組學(xué)習(xí)的高效性和以講座為導(dǎo)向的互動(dòng)性，兼顧了PBL教學(xué)模式以學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)為主的優(yōu)點(diǎn)，因此有人認(rèn)為TBL教學(xué)模式是PBL教學(xué)模式升級(jí)版［5］。在本研究中，我們將TBL教學(xué)模式應(yīng)用于肝膽外科(AOSC教學(xué))的臨床教學(xué)中，并與PBL教學(xué)模式相比較，發(fā)現(xiàn)TBL教學(xué)雖沒有顯著提高學(xué)生的測(cè)試成績(jī)，但顯著提高了學(xué)生的滿意度和學(xué)習(xí)的積極性。TBL教學(xué)模式的優(yōu)勢(shì)在于通過小組討論學(xué)習(xí)以及教師的反饋及評(píng)價(jià)反復(fù)強(qiáng)化知識(shí)點(diǎn)，可以有意識(shí)地引領(lǐng)和增強(qiáng)學(xué)生的臨床思維意識(shí)，有效避免了學(xué)生在低層次問題上徘徊打轉(zhuǎn)的缺點(diǎn)，更好地尋找外科臨床學(xué)習(xí)的切入點(diǎn)，增強(qiáng)分析、解決外科臨床問題的能力，這也是TBL教學(xué)模式提升學(xué)生對(duì)授課滿意度的主要原因。但我們發(fā)現(xiàn)采用TBL模式教學(xué)能顯著提高學(xué)生的滿意度和學(xué)習(xí)的積極性，學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和參與性與知識(shí)的掌握程度存在必然的關(guān)聯(lián)，這也提示我們與其它教學(xué)模式比較，TBL模式教學(xué)有可能提高學(xué)生的測(cè)試成績(jī)，但尚需大樣本研究予以驗(yàn)證。

在TBL教學(xué)模式中，教師設(shè)計(jì)的IRATs問題和應(yīng)用測(cè)試題目，對(duì)于學(xué)生找準(zhǔn)臨床疾病的切入點(diǎn)非常重要，通過對(duì)一個(gè)疾病發(fā)生發(fā)展、診斷及治療模式的了解不僅使學(xué)生深刻理解該疾病，而且還對(duì)認(rèn)識(shí)其它相關(guān)疾病起到觸類旁通的作用，相當(dāng)于“站在巨人的肩膀上”看問題，因此TBL教學(xué)中對(duì)帶教教師的要求會(huì)更高，除了具備扎實(shí)理論知識(shí)外，還需要不斷更新其知識(shí)體系，掌握有關(guān)疾病發(fā)生發(fā)展的最新機(jī)制和治療的最新進(jìn)展，而且還要具備全新的教育理念。雖然TBL教學(xué)模式更多的是讓同學(xué)以小組的形式主動(dòng)學(xué)習(xí)，但是如果指導(dǎo)教師對(duì)相關(guān)內(nèi)容把握不夠系統(tǒng)、全面，在團(tuán)隊(duì)閱讀評(píng)價(jià)測(cè)試階段就不能夠準(zhǔn)確引領(lǐng)學(xué)生在相對(duì)較高層面思考和解決臨床問題。最終也就無法達(dá)到TBL教學(xué)模式的初衷。另外我們?cè)赥BL教學(xué)模式中還引入了以研究生為助教的教學(xué)模式，加強(qiáng)學(xué)生對(duì)相關(guān)疾病最新研究進(jìn)展及治療方法的了解。以彌補(bǔ)指導(dǎo)教師因繁重的臨床工作而無法及時(shí)更新知識(shí)體系的不足，同時(shí)也培養(yǎng)了研究生的語言表達(dá)和溝通能力，使研究生更加深刻的理解教學(xué)過程，同時(shí)也培養(yǎng)了研究生主持討論和獨(dú)立授課的能力，為培養(yǎng)高素質(zhì)的師資力量打下了扎實(shí)的基礎(chǔ)。

［1］Michaelsen LK，Sweet M.Fundamental principles and practices of team based learning［J］.Sterling(VA):Stylus Publishing:2008，9-31.

［2］黃素群，李力燕，林雪靜，等.關(guān)于PBL教學(xué)法與醫(yī)學(xué)課程教學(xué)改革的思考［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2009，18(2):133.

［3］McAndrew S，Jackman C，Sisto PP.Medical student-developed obesity education program uses modified team-based learning to motivate adolescents［J］.Med Teach，2012，34(5):414-416.

［4］Okubo Y，Ishiguro N，Suganuma T，et al.Team-based learning，a learning strategy for clinical reasoning，in students with problem-based learning tutorial experiences［J］.Tohoku J Exp Med，2012，227(1):23-29.

［5］Bermúdez-García A，Mory-Arciniega C.Team Based-Learning(TBL)as a primary strategy for the development of generic competences in medical students:the Peruvian case［J］.Med Teach，2011，33(10):862.