楊國斌

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審是衡量一個(gè)醫(yī)院綜合實(shí)力與整體水平的有效手段，它是全方位、多角度、涵蓋各層次的系統(tǒng)評(píng)價(jià)體系，是促進(jìn)醫(yī)院規(guī)范化管理、提升醫(yī)院內(nèi)涵質(zhì)量、加快醫(yī)院發(fā)展的有效載體［1］。

國家衛(wèi)生部于1989年啟動(dòng)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審和分級(jí)管理工作，軍隊(duì)同步展開，1998年評(píng)審工作全面暫停［2］。為積極適應(yīng)國家醫(yī)改新形勢(shì)，加強(qiáng)軍隊(duì)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，探索建立科學(xué)管理的長效機(jī)制，在總結(jié)第一輪等級(jí)評(píng)審工作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，總后勤部衛(wèi)生部決定從2011年底開始在全軍開展新一輪的醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作。

此次評(píng)審是對(duì)軍隊(duì)醫(yī)院等級(jí)的重新評(píng)定，制訂了新的《評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則》，較上一輪評(píng)審內(nèi)容更豐富、要求更嚴(yán)格。目前，全軍師級(jí)以上醫(yī)院均已完成了現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審，其余醫(yī)院正積極開展迎評(píng)工作。如何在有限的時(shí)間里，順利通過評(píng)審，并能夠以迎評(píng)工作為抓手，以評(píng)促改、以評(píng)促建，達(dá)到提升醫(yī)院全面建設(shè)水平的目的，是軍隊(duì)醫(yī)院迎評(píng)工作的關(guān)鍵。筆者結(jié)合本院等級(jí)評(píng)審實(shí)踐，認(rèn)為應(yīng)把握以下幾個(gè)問題。

1 認(rèn)清軍隊(duì)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的特點(diǎn)

1.1 與第一輪等級(jí)評(píng)審相比，有如下特點(diǎn)

1.1.1 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)制定 本次評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)了2003年衛(wèi)生部委托中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)與美國醫(yī)院聯(lián)合委員會(huì)合作引進(jìn)的國際醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，保持了與《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南(2005版)、(2008版)》和《2005-2009年醫(yī)院管理年活動(dòng)方案》重點(diǎn)工作的政策連續(xù)性，又與當(dāng)前國家醫(yī)改政策和衛(wèi)生部發(fā)布法規(guī)保持一致，同時(shí)，醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國內(nèi)外醫(yī)院評(píng)審新理念與社會(huì)需求變化及時(shí)進(jìn)行調(diào)整或修訂，評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)更加全面、客觀、合理。

1.1.2 評(píng)審范圍和評(píng)定等級(jí)設(shè)置 第一輪等級(jí)評(píng)審范圍涵蓋了一、二、三級(jí)別醫(yī)院，等次劃分為甲、乙、丙等，而本次評(píng)審范圍僅在二、三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行，每一級(jí)軍隊(duì)醫(yī)院又根據(jù)衛(wèi)生戰(zhàn)備、為部隊(duì)服務(wù)、醫(yī)院管理、醫(yī)護(hù)質(zhì)量、技術(shù)水平等方面的綜合評(píng)價(jià)，劃分為甲等、乙等兩個(gè)層次。

1.1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)內(nèi)容 一是新標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)適度規(guī)模和內(nèi)涵建設(shè)，糾正了第一輪的評(píng)審暴露出的有些醫(yī)院歪曲部分評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)，盲目加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，淡化或者忽略了醫(yī)院根本職能等問題。二是新標(biāo)準(zhǔn)引入了社會(huì)評(píng)價(jià)指標(biāo)，強(qiáng)調(diào)以傷病員需求和滿意度為導(dǎo)向。三是增加了重點(diǎn)環(huán)節(jié)日常監(jiān)測(cè)指標(biāo)，強(qiáng)調(diào)常態(tài)化精細(xì)管理，避免了有些醫(yī)院追求短期成效，真正做到以評(píng)促建。

1.2 與地方等級(jí)評(píng)審相比，有如下特點(diǎn)

1.2.1 與地方標(biāo)準(zhǔn)接軌，突出軍隊(duì)醫(yī)院特色 軍隊(duì)標(biāo)準(zhǔn)基本采用了國家的標(biāo)準(zhǔn)，保證軍隊(duì)醫(yī)院評(píng)審等級(jí)不低于地方水平，為體現(xiàn)軍隊(duì)特色，使軍隊(duì)醫(yī)院的權(quán)益得到充分維護(hù)，標(biāo)準(zhǔn)中增加了為部隊(duì)服務(wù)和衛(wèi)生戰(zhàn)備兩大方面，權(quán)重占到總分值的11%，對(duì)于國家標(biāo)準(zhǔn)中不符合軍隊(duì)醫(yī)院實(shí)際情況的項(xiàng)目也予以刪除，比如“院長負(fù)責(zé)制”、“院務(wù)公開”等。

1.2.2 考慮地區(qū)差異，部分指標(biāo)弱化 考慮到軍隊(duì)部分艱苦邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)院的實(shí)際情況，對(duì)個(gè)別項(xiàng)目有所調(diào)整，弱化了某些評(píng)價(jià)指標(biāo)，力求做到標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格，評(píng)價(jià)科學(xué)。

1.2.3 采取千分制結(jié)果判定模式 地方是運(yùn)用質(zhì)量管理PDCA的原理，把每條標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行力分為“A檔、優(yōu)秀”、“B 檔、良好”、“C 檔、合格”、“D 檔、不合格”四檔［3］。而軍隊(duì)采取的是千分制結(jié)果評(píng)判模式，達(dá)到三級(jí)甲等醫(yī)院要達(dá)到“三個(gè)90%”，簡單的說，總分1100分達(dá)到90%即990分，核心指標(biāo)46項(xiàng)共200分，每一項(xiàng)要達(dá)到90%，即180分以上，28個(gè)專業(yè)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到90%以上。

2 把握軍隊(duì)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的難點(diǎn)

軍隊(duì)醫(yī)院雖然功能任務(wù)有所不同、發(fā)展不平衡，但是由于共同面臨著體制編制調(diào)整、地方醫(yī)院競爭等諸多因素，所以在迎評(píng)工作上存在著許多難點(diǎn)問題，整改難度較大。

2.1 人力資源的問題 目前軍隊(duì)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員數(shù)量普遍不足，難以達(dá)到床工比 1∶1.15、床護(hù)比 1∶0.4的要求，特別是ICU床工比存在較大差距，同時(shí)，由于人員培養(yǎng)需要周期，目前大部分醫(yī)院非現(xiàn)役文員、聘用制人員隊(duì)伍中以初級(jí)職稱為主，人員結(jié)構(gòu)不合理。

2.2 醫(yī)療技術(shù)的問題 部分醫(yī)院由于學(xué)科發(fā)展不平衡，導(dǎo)致個(gè)別學(xué)科發(fā)展很快，同時(shí)也占有了較多的醫(yī)療資源，卻忽視了其他學(xué)科的發(fā)展，部分學(xué)科發(fā)展相對(duì)緩慢，醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目的開展達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)中的要求。

2.3 病歷質(zhì)量的問題 病歷質(zhì)量是反映醫(yī)護(hù)質(zhì)量的主要載體，也是醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的重要內(nèi)容，而目前電子病歷存在很多缺陷，離規(guī)范要求還有很多差距。我院在本次等級(jí)評(píng)審中，共被質(zhì)檢終末病歷78份，抽取的病歷涵蓋了醫(yī)院所有科室，其中包括25份的臨床路徑、三級(jí)手術(shù)授權(quán)、藥物臨床試驗(yàn)和軍人特殊診療病歷。

2.4 臨床路徑及單病種的問題 此項(xiàng)為導(dǎo)向型指標(biāo)，但是臨床路徑及單病種是醫(yī)改的重點(diǎn)，也是軍隊(duì)重點(diǎn)推行的一項(xiàng)工作，自2009年軍隊(duì)實(shí)施此項(xiàng)工作以來，軍隊(duì)醫(yī)院在落實(shí)上或多或少存在困難，部分醫(yī)院和科室僅停留在方案計(jì)劃或者表單上，普遍存在認(rèn)識(shí)不足、執(zhí)行不力的現(xiàn)象。

2.5 新近開展工作落實(shí)的問題 標(biāo)準(zhǔn)要求大力推行“身份識(shí)別”、“危急值報(bào)告”、“醫(yī)療不良事件主動(dòng)報(bào)告”、“抗菌藥物分級(jí)管理”、“手術(shù)分級(jí)管理”、“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”、“冰凍病理知情同意”、“營養(yǎng)評(píng)估及會(huì)診”、“腫瘤病人多學(xué)科會(huì)診”等近幾年新開展的工作，以上工作部分醫(yī)院存在落實(shí)不到位的現(xiàn)象，特別是醫(yī)療不良事件主動(dòng)報(bào)告制度落實(shí)不夠好，漏報(bào)、不報(bào)、主動(dòng)報(bào)告率不高。

2.6 檔案管理的問題 院級(jí)檔案資料管理不規(guī)范，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)管部門，業(yè)務(wù)檔案歸口各業(yè)務(wù)部門管理，建檔、管理、交接等制度不健全，部分資料缺失。同時(shí)科室管理上重實(shí)施輕記錄，醫(yī)護(hù)質(zhì)量管理活動(dòng)、醫(yī)護(hù)常規(guī)會(huì)、病例討論等相關(guān)原始記錄丟失嚴(yán)重。

3 籌劃工作要堅(jiān)持“三個(gè)到位”

3.1 堅(jiān)持組織計(jì)劃到位 成立了由院長、政委擔(dān)任組長的醫(yī)院等級(jí)評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組，設(shè)立了辦公室和管理、政工、衛(wèi)勤、醫(yī)療、護(hù)理、質(zhì)管、信息、后勤八個(gè)工作組，各科室也成立了相應(yīng)的迎評(píng)工作小組，形成了“領(lǐng)導(dǎo)小組-辦公室及工作組-科室工作小組”三位一體工作體系，有效調(diào)動(dòng)了全院的力量。對(duì)全院情況進(jìn)行了全面摸底，搞清形勢(shì)任務(wù)，了解優(yōu)勢(shì)劣態(tài)，找準(zhǔn)缺陷不足，制定了針對(duì)性的“迎評(píng)工作實(shí)施意見”，明細(xì)任務(wù)分工、各級(jí)職責(zé)，明晰實(shí)施步驟、時(shí)間要求。辦公室和科室根據(jù)實(shí)施意見制定工作進(jìn)度表，確定迎評(píng)工作的具體任務(wù)和工作內(nèi)容，確保在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成迎評(píng)準(zhǔn)備工作。

3.2 堅(jiān)持動(dòng)員發(fā)動(dòng)到位 充分發(fā)揮醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的導(dǎo)向作用、標(biāo)桿作用和引領(lǐng)作用，調(diào)動(dòng)醫(yī)院管理者和廣大醫(yī)務(wù)人員的積極性，發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)、南總新聞、院報(bào)等媒體媒介的作用，針對(duì)機(jī)關(guān)、科室領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)人員等不同的對(duì)象，通過召開醫(yī)院等級(jí)評(píng)審動(dòng)員大會(huì)，利用周會(huì)、科室交班會(huì)進(jìn)行自上而下的分層次思想發(fā)動(dòng)，營造了人人參與的濃厚氛圍，提出“動(dòng)員不漏一人、整改不留死角、落實(shí)不出空擋”的迎評(píng)要求。通過組織科室主任簽訂責(zé)任承諾書的方式，下任務(wù)、壓擔(dān)子、提要求，增強(qiáng)全院人員的責(zé)任感和使命感。

3.3 堅(jiān)持學(xué)習(xí)研究到位 深入學(xué)習(xí)領(lǐng)會(huì)上級(jí)有關(guān)通知要求、講話精神，吃透評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)質(zhì)，在此基礎(chǔ)上，認(rèn)真學(xué)習(xí)研究評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，把握要點(diǎn)和考核方法。本次評(píng)審，我院約有200人次的衛(wèi)生技術(shù)干部被現(xiàn)場(chǎng)提問或考核，包括醫(yī)療規(guī)章制度、法律法規(guī)、診療操作、應(yīng)急處置等內(nèi)容，特別是核心醫(yī)療制度、診療常規(guī)、傷病員合法權(quán)益以及突發(fā)情況的處置是考核的重點(diǎn)，醫(yī)院要盡早建立和完善各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)規(guī)章制度［4］，組織衛(wèi)生技術(shù)人員針對(duì)性學(xué)習(xí)，通過檢查、督查、組織考試等形式督促學(xué)習(xí)落實(shí)。由于環(huán)境、條件的不同，每個(gè)單位對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的理解也不一樣，同時(shí)，由于地方評(píng)審工作一直在開展，對(duì)于部分內(nèi)容的把握更切合實(shí)際，同區(qū)域的醫(yī)療單位應(yīng)該經(jīng)常相互交流、相互學(xué)習(xí)、相互促進(jìn)。

4 推進(jìn)工作抓住“三個(gè)重點(diǎn)”

4.1 抓住重點(diǎn)工作 我院按照“圍繞標(biāo)準(zhǔn)抓研究，細(xì)化分工抓部署，認(rèn)清形勢(shì)抓推動(dòng)，緊扣目標(biāo)抓落實(shí)”的思路，重點(diǎn)做好“六個(gè)一”的準(zhǔn)備工作，即一份“三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審形勢(shì)分析報(bào)告”，指的是對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，深入摸底，查找問題，找出醫(yī)院還存在哪些問題，哪些是無法解決的，哪些需要重點(diǎn)研究，哪些需要工作組推動(dòng)，哪些需要科室自身整改。一份科室“責(zé)任承諾書”和“任務(wù)分解細(xì)則”，就是將《標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則》進(jìn)行科室層面的分解，明確科室任務(wù)，強(qiáng)化科室責(zé)任。一系列以評(píng)促建的整改措施，一套完整的靜態(tài)資料以及一份符合要求的檢查現(xiàn)場(chǎng)，指的是針對(duì)存在的問題，制定整改措施，并通過積極整改，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員行為，強(qiáng)化科室管理，提高內(nèi)涵質(zhì)量?！傲鶄€(gè)一”工作貫穿于迎評(píng)工作的始末，有效地推動(dòng)了整改工作。

4.2 抓住重點(diǎn)單元 一是抓普通外科、骨科、心臟內(nèi)科等評(píng)審檢查的重點(diǎn)科室，主要抓核心醫(yī)療制度落實(shí)情況、環(huán)節(jié)病歷質(zhì)量、臨床技術(shù)掌握情況等。二是狠抓門急診等矛盾集中的窗口單元，特別是檢驗(yàn)、影像、超聲、藥房等單元的服務(wù)診療流程，提高服務(wù)質(zhì)量，針對(duì)今年門診量激增、出現(xiàn)“三長一短”現(xiàn)象的實(shí)際情況，我院重新優(yōu)化了診療流程，開設(shè)了夜間和假期方面門診、調(diào)整了門診醫(yī)師安排，加強(qiáng)了影像科、檢驗(yàn)科等輔診單位的工作效率。三是抓住虛擬學(xué)科，虛擬學(xué)科是學(xué)科中管理最薄弱的單元，如何使虛擬學(xué)科在評(píng)審檢查中少丟分或不丟分，關(guān)鍵是加強(qiáng)規(guī)范化管理，提高管理效能。

4.3 抓住重點(diǎn)問題 針對(duì)在人力資源、病歷質(zhì)量、醫(yī)療技術(shù)等方面的問題，醫(yī)院狠抓醫(yī)療質(zhì)量，推進(jìn)醫(yī)務(wù)授權(quán)、臨床路徑、床位核減、病歷質(zhì)量等重點(diǎn)工作，促進(jìn)了內(nèi)涵質(zhì)量的提升。在收治任務(wù)重、醫(yī)療壓力大的情況下，醫(yī)院黨委堅(jiān)持適度規(guī)模，內(nèi)涵發(fā)展的戰(zhàn)略，依據(jù)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)大力開展床位核減工作，總床位數(shù)由原來的1970張減少到1793張，有效地控制了床位規(guī)模。針對(duì)病歷質(zhì)量，醫(yī)院組織專門人員對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估整改，重點(diǎn)檢查了環(huán)節(jié)病歷、死亡病歷、危重癥病歷和涉及臨床技術(shù)項(xiàng)目的病歷，同時(shí)，醫(yī)院還適時(shí)開展“病歷質(zhì)量月”活動(dòng)，實(shí)現(xiàn)了病歷質(zhì)量的新提升。

5 落實(shí)工作做到“三個(gè)確?！?/h2>

5.1 確保落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)要求 將評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)作為醫(yī)院日常工作的準(zhǔn)繩，抓好各項(xiàng)日常工作。例如，對(duì)照“臨床技術(shù)項(xiàng)目”標(biāo)準(zhǔn)抓技術(shù)建設(shè)，利用承擔(dān)軍區(qū)戰(zhàn)備值班分隊(duì)的契機(jī)，抓應(yīng)急機(jī)制的完善。為了推動(dòng)科室工作，強(qiáng)化科室管理，規(guī)范記錄資料，堅(jiān)持“做我們所寫的，寫我們所做的”，通過建設(shè)樣板科室，指導(dǎo)科室規(guī)范化建設(shè)。采取有力措施，有效地推動(dòng)了醫(yī)護(hù)常規(guī)會(huì)、病歷討論會(huì)、安全形勢(shì)分析會(huì)等質(zhì)量安全活動(dòng)的規(guī)范化、制度化開展。

5.2 確保落實(shí)自查自評(píng) 查閱文獻(xiàn)，地方醫(yī)院在迎評(píng)過程中均開展了自查自評(píng)工作。我院將自查自糾貫穿于迎評(píng)準(zhǔn)備工作中，每輪自查突出一個(gè)重點(diǎn)，分別以督導(dǎo)動(dòng)員、醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療技術(shù)、病歷質(zhì)量等為重點(diǎn)，組織了七輪的自查自糾，一是在迎評(píng)準(zhǔn)備工作初期，組織八個(gè)工作組下科室蹲點(diǎn)，現(xiàn)場(chǎng)答疑解惑，指導(dǎo)科室理清了科室迎評(píng)工作思路，掌握了開展迎評(píng)工作的方式方法。二是在迎評(píng)準(zhǔn)備工作中期，針對(duì)科室管理、醫(yī)護(hù)質(zhì)量、醫(yī)療技術(shù)開展專家組檢查，這些方面容易失分，同時(shí)也容易得分，通過檢查，進(jìn)一步梳理科室在科室管理和內(nèi)涵質(zhì)量上存在的問題，有效地促進(jìn)了科室的全面建設(shè)。三是在迎評(píng)準(zhǔn)備工作后期，按照科室責(zé)任承諾書中的細(xì)則要求，對(duì)照檢查表單，開展多輪的院內(nèi)自查自糾，逐個(gè)科室逐項(xiàng)進(jìn)行拉網(wǎng)式篩查，主動(dòng)找問題，主動(dòng)抓改進(jìn)，確保落實(shí)工作不出空擋。

5.3 確保落實(shí)以評(píng)促建 醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作能夠促進(jìn)醫(yī)院的硬件建設(shè)、促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高、促進(jìn)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)化管理、促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)［5］，積極把握好此次評(píng)審的機(jī)會(huì)，促進(jìn)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)化管理。一是通過建立完善各項(xiàng)規(guī)章制度、加強(qiáng)各類人員培訓(xùn)、強(qiáng)化病歷書寫質(zhì)量等措施，促進(jìn)醫(yī)護(hù)核心制度的落實(shí)，提升學(xué)科建設(shè)與管理水平，提高醫(yī)療質(zhì)量安全、技術(shù)水平。二是要實(shí)現(xiàn)“綠色醫(yī)療”［6］，“綠色醫(yī)療”是醫(yī)院應(yīng)對(duì)轉(zhuǎn)型挑戰(zhàn)謀發(fā)展的必然要求，要堅(jiān)持優(yōu)先、優(yōu)質(zhì)，實(shí)行合理檢查、合理用藥、合理治療。三是要固化等級(jí)評(píng)審成果，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)開展質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)與提高，對(duì)醫(yī)院進(jìn)行常態(tài)化管理，要通過精細(xì)化監(jiān)測(cè)落實(shí)迎評(píng)工作的建設(shè)成果，提升了管理效能，使醫(yī)院各項(xiàng)工作持續(xù)改進(jìn)，步入良性發(fā)展軌道。

［1］ 樓俏菡.檔案工作在等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中的重要性［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2011，11(4):139-140.

［2］ 中國醫(yī)院協(xié)會(huì).三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條款評(píng)價(jià)要素與方法說明［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:1-3.

［3］ 中國醫(yī)院協(xié)會(huì).三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施指南［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:1-2.

［4］ 馬艷麗.構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的實(shí)踐與探索［J］.中國醫(yī)院管理，2010，30(8):51-52.

［5］ 中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)醫(yī)院評(píng)審課題研究組.我國醫(yī)院評(píng)審工作評(píng)估研究報(bào)告［J］.中國醫(yī)院，2000，4(3):149-151.

［6］ 易學(xué)明.踐行綠色醫(yī)療理念 推動(dòng)服務(wù)質(zhì)量提升［J］.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2012，25(1):1-6.

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