黃 斌

（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院麻醉科 廣西 南寧 530021）

現(xiàn)代外科手術(shù)中麻醉安全是極其重要的問題。麻醉不當(dāng)，不僅無法消除疼痛，還會(huì)常來一些并發(fā)癥，麻醉過深，可能有損于患者的腦組織引發(fā)癡呆癥，甚至危及生命；麻醉過淺，患者本能體動(dòng)導(dǎo)致手術(shù)困難，出現(xiàn)意外或術(shù)中知曉，要達(dá)到安全合理的精確麻醉，麻醉深度監(jiān)測(cè)與調(diào)控是關(guān)鍵。本文將綜述麻醉深度監(jiān)測(cè)的進(jìn)展。

1 麻醉深度的臨床體征和癥狀

盡管臨床上應(yīng)用的麻醉深度監(jiān)測(cè)儀較多，但根據(jù)病人臨床癥狀和體征的變化，仍是粗略判斷麻醉深度的常用方法。①呼吸系統(tǒng)。根據(jù)病人呼吸頻率、節(jié)律、潮氣量的變化，能判斷保留自主呼吸病人的麻醉深度。若術(shù)中病人呼吸頻率突然增快、潮氣量驟然增大，提示麻醉深度不足。②循環(huán)系統(tǒng)。血壓和心率是術(shù)中病人生命體征的常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，是保證手術(shù)病人安全的重要體征，同時(shí)也是判斷麻醉深度的常用指標(biāo)。雖然術(shù)中血壓和心率受多種因素的影響，但因其監(jiān)測(cè)技術(shù)簡(jiǎn)單、方便，目前臨床上多數(shù)麻醉醫(yī)師都根據(jù)血壓的高低和心率的快慢來調(diào)控麻醉深度。③眼部體征變化。瞳孔：麻醉深度影響瞳孔大小，麻醉深度適當(dāng)時(shí)瞳孔中等，麻醉過深或過淺都使瞳孔擴(kuò)大；眼球運(yùn)動(dòng)：淺麻醉時(shí)往往出現(xiàn)眼球活動(dòng)，深麻醉下眼球固定；眼瞼反射：淺麻醉時(shí)眼瞼反射消失，術(shù)中病人若存在眼瞼反射往往提示接近蘇醒狀態(tài)；流淚反射：麻醉過淺時(shí)出現(xiàn)流淚現(xiàn)象。④骨骼肌體征。不用肌松劑病人，觀察病人體動(dòng)反應(yīng)是判斷麻醉深度的重要指標(biāo)。切皮反應(yīng)、MAC均是根據(jù)骨骼肌運(yùn)動(dòng)來判斷的。

2 麻醉深度的監(jiān)測(cè)方法

2．1 雙頻指數(shù)（BIS）的解釋：BIS值0表現(xiàn)為等電位腦電圖（EEG），而100表示中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）清醒。給予催眠性藥物后，BIS值從患者意識(shí)清醒時(shí)的清醒值100開始經(jīng)歷一系列轉(zhuǎn)變。BIS指數(shù)為60時(shí)，清醒可能性低下。BIS指數(shù)小于40表現(xiàn)為深度催眠和EEG接近于等電位；BIS值40－60反映全身麻醉時(shí)的足夠催眠作用，并且能迅速恢復(fù)到清醒狀態(tài)；BIS值在70－80時(shí)，意識(shí)傾向于消失。Gu ignar等對(duì)此進(jìn)行了更深入的研究。他們觀察了手術(shù)患者丙泊酚輸注期間有／無聯(lián)合應(yīng)用瑞芬太尼情況下BIS值對(duì)傷害性刺激（喉鏡檢查、氣管內(nèi)插管）的反應(yīng)。應(yīng)用計(jì)算機(jī)控制輸注丙泊酚，以達(dá)到穩(wěn)定于4 Lg／m l的靶效應(yīng)部位濃度。測(cè)定氣管插管時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)、體動(dòng)反應(yīng)和BIS指數(shù)。只有在丙泊酚靶效應(yīng)部位濃度為4 Lg／m l的情況下，BIS指數(shù)下降到平均約45。氣管插管可引起B(yǎng) IS值明顯增加到平均70。當(dāng)加用計(jì)算機(jī)控制輸注瑞芬太尼，并達(dá)到穩(wěn)定的2－16 ng／m l靶效應(yīng)部位濃度時(shí)，瑞芬太尼對(duì)B IS的影響明顯。氣管插管前，上述瑞芬太尼濃度并不改變丙泊酚催眠期間的BIS值。逐漸增加瑞芬太尼濃度可削弱氣管插管后BIS值的增加。瑞芬太尼靶效應(yīng)部位濃度為8 ng／m l和16 ng／m l時(shí)，可使B IS值改變最小，并且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無有目的體動(dòng)反應(yīng)。該研究證實(shí)，只有催眠藥（如丙泊酚、吸入麻醉藥）的情況下，強(qiáng)烈的傷害性刺激可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)明顯改變和BIS值增加。加用足夠的阿片類鎮(zhèn)痛藥可控制血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，并使BIS值改變較小或不變。

2．2 熵指數(shù)：是通過患者前額的3個(gè)電極的傳感器來采集原始腦電圖和肌電圖的信號(hào)，通過熵運(yùn)算公式和頻譜熵運(yùn)算程序計(jì)算得出，可分為反映熵（RE）和狀態(tài)熵（SE）。RE從0．8～47 Hz的（包括腦電和面肌電部分）頻率譜計(jì)算而來，反映面部肌肉的活動(dòng)敏感度，面部肌肉可以對(duì)蘇醒作出

早期的提示，則反應(yīng)在RE的快速升高。SE從0．8～32Hz（主要是腦電部分）頻率譜計(jì)算而來，主要反應(yīng)皮層的功能，SE與麻醉藥物在皮層所引起的睡眠效果相關(guān)。腦電圖活動(dòng)與肌肉活動(dòng)相分離的特性提供了所探測(cè)到的活動(dòng)的即時(shí)信息，并減少了誤解釋的危險(xiǎn)。在全麻期間，如果麻醉是適宜的，RE和SE是相等的。如果監(jiān)測(cè)結(jié)果分離，可能由于面部肌肉的活動(dòng)，例如由于疼痛刺激，人們就能夠通過RE非常快速的探測(cè)到此種變化。熵指數(shù)可量化麻醉深度，較其他監(jiān)測(cè)方法反應(yīng)更加及時(shí)準(zhǔn)確，可用于指導(dǎo)麻醉藥用量，使麻醉用藥能根據(jù)患者需要達(dá)到個(gè)體化；還可預(yù)測(cè)患者的麻醉恢復(fù)；預(yù)防術(shù)中患者知曉；抗電刀等干擾能力也更強(qiáng)。

2．3 AAI監(jiān)測(cè)儀：誘發(fā)電位用于麻醉深度，較多地采用聽覺誘發(fā)電位中的中潛伏期聽覺誘發(fā)電位（MLAEP）。AAI監(jiān)測(cè)儀通過快波中潛伏期聽覺誘發(fā)電位波形，分析計(jì)算AAI指數(shù)，范圍從100（清醒）～0（深度催眠效果）。對(duì)患者實(shí)施靶控注射異丙酚麻醉，在對(duì)比使用了AAI指數(shù)和BIS指數(shù)技術(shù)后，發(fā)現(xiàn)兩種方法都能準(zhǔn)確地指示鎮(zhèn)靜水平和失去知覺的狀態(tài)。在最近的研究中發(fā)現(xiàn)：從清醒到無知覺變化時(shí)，在區(qū)別清醒與無意識(shí)狀態(tài)的應(yīng)用中，BIS指數(shù)和AAI指數(shù)優(yōu)于血液動(dòng)力學(xué)變量和經(jīng)典單參數(shù)腦電圖變量（如MLAEP）。相關(guān)研究還指出，AAI指數(shù)同樣能夠降低異丙酚使用量，縮短恢復(fù)時(shí)間。與BIS指數(shù)相比，AAI指數(shù)的主要優(yōu)點(diǎn)在于噪聲范圍較小，且對(duì)刺激的響應(yīng)性較好，但同樣不能預(yù)測(cè)患者對(duì)傷害性刺激的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)。

3 小結(jié)

在臨床麻醉中，不能完全避免術(shù)中知曉的出現(xiàn)，目前也只能通過儀器監(jiān)測(cè)和臨床體征兩者相結(jié)合的方法來判斷麻醉深度。所以這就要求每一位麻醉工作者善于總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，在以后的手術(shù)麻醉中一定要做到術(shù)前預(yù)防、術(shù)中監(jiān)測(cè)、術(shù)后干預(yù)等有效措施，盡可能地避免或減少術(shù)中知曉的發(fā)生，讓每一位全麻患者安全度過手術(shù)麻醉期。

［1］ 陳勇，麻醉深度管理，海南醫(yī)學(xué)，2010年第21卷第14期

［2］ 洪文學(xué)，麻醉深度監(jiān)測(cè)方法及儀器研究的現(xiàn)狀與展望，中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)報(bào)，2011年05期