卜蘊東

（廣西合浦縣人民醫(yī)院 廣西 合浦 536100）

胸腹聯(lián)合傷常并發(fā)多器官、多系統(tǒng)損傷，因創(chuàng)傷較重，病情兇險，不易迅速確診，休克發(fā)生率高，死亡率高［1］。優(yōu)先處理危及生命的損傷，保障通氣和循環(huán)，積極抗休克，及時行手術(shù)修補破損的臟器是基礎(chǔ)的治療手段，而護理工作質(zhì)量高低，對于變化的預(yù)后起到重要作用。我科自2000年～2008年共收治42例胸腹聯(lián)合傷患者，40例行開胸剖腹探查術(shù)，效果滿意，現(xiàn)將急救與護理體會總結(jié)如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料：本組患者42例，男29例，女13例，年齡10～63歲，平均37.5歲。致傷原因：車禍傷21例，打架斗毆9例，墜落傷7例，其他5例。損傷情況：開放性損傷11例，閉合性損傷31例。入院出現(xiàn)休克31例，膈肌破裂11例，血氣胸35例；多發(fā)性肋骨骨折25例，肝破裂5例，脾破裂4例，肺挫傷19例：胃腸破裂7例，后腹膜血腫3例，腎挫傷6例，心包損傷2例，胸腔腹腔大血管損傷各1例，合并顱腦損傷15例，2例伴頸外靜脈及2例股靜脈損傷。

1.2 結(jié)果：本 組患者42 例，40 例行 手術(shù) 治療。 治愈38 例，占90.5%。死亡4例，占9.5%，其中2例死于出血性休克，2例死于多器官功能衰竭。

2 急救與護理

2.1 迅速判斷傷情：胸腹聯(lián)合傷，常常傷情重，且病情發(fā)展迅速，隨時可危及生命。護士應(yīng)迅速監(jiān)測生命體征，密切觀察神志、面色、皮膚、粘膜、甲床的顏色，并注意傷口位置及出血情況，及時通知醫(yī)師，協(xié)助做好搶救工作。

2.2 保證呼吸道通暢，及時給予高流量吸氧：胸腹聯(lián)合傷，常致通氣功能障礙，可引起進行性呼吸困難，呼吸淺快，易導(dǎo)致?lián)Q氣不足而加重缺氧，這比失血性休克更迅速致死［2］。因此，及時迅速處理呼吸道阻塞，清除呼吸道分泌物。取平臥位，昏迷者頭偏向一側(cè)。及時給予高流量氧吸入，缺氧癥狀嚴重者及時行氣管插管，給予呼吸機機輔助呼吸等。

2.3 迅速補充血容量，積極糾正休克：增加有效血容量，爭取手術(shù)時間，減少死亡及手術(shù)并發(fā)癥是搶救創(chuàng)傷性休克的重要措施。根據(jù)患者休克程度，迅速建立2－3條有效靜脈通道，以快速輸入大量液體，補充有效循環(huán)血量；應(yīng)根據(jù)血壓、尿量隨時調(diào)節(jié)滴速。本組31例患者入院時收縮壓均＜90mmHg，經(jīng)快速補充液體后，28例患者血壓明顯回升，為手術(shù)治療創(chuàng)造條件，3例患者胸腹腔出血多，血壓難以糾正，直接送入手術(shù)室進行手術(shù)搶救。

2.4 緊急控制出血：創(chuàng)傷引起的活動性大出血，因在短時間內(nèi)喪失大量血液，直接造成血容量銳減以致患者死亡。因此，護士配合醫(yī)生迅速處理出血部位，傷處表面用消毒敷料加壓包扎，骨折用夾板固定包扎。本組3例伴頸外及股靜脈破裂，并大量出血，經(jīng)加壓包扎止血，快速輸液及緊急手術(shù)均治愈。

2.5 嚴密觀察病情變化：密切觀察患者意識、脈搏、呼吸、血壓及有無頸靜脈怒張、胸悶、氣促，觀察腹部有無壓痛、腹脹和移動性濁音等。持續(xù)心電監(jiān)護、血壓、血氧飽和度，留置尿管，記錄每小時尿量，根據(jù)結(jié)果及時采取搶救措施。行胸腔閉式引流術(shù)后，密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量。若引流量＞100mL／小時，應(yīng)及時報告醫(yī)生。本組5例引流量＞500 mL／小時，及時報告醫(yī)生，即在全麻下行開胸及肺修補術(shù)，4例患者治愈，1例因出血＞1000mL／小時，最后因出血而死亡。

3 討論

3.1 準(zhǔn)確判斷病情，為搶救贏得時間。胸腹聯(lián)合傷的患者病情復(fù)雜，常并發(fā)多器官、多系統(tǒng)損傷，病情重，變化快，治療成功的關(guān)鍵在于及時準(zhǔn)確的判斷和果斷的治療。因而護士要具有高度的責(zé)任心和敏銳的觀察力，隨時應(yīng)對患者的病情變化，與醫(yī)生默契配合，忙中不亂，急而不慌，為搶救贏得時間，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件［3］。

3.2 及時糾正休克是搶救成功的關(guān)鍵。內(nèi)臟損傷除心臟破裂導(dǎo)致大出血外，肝臟、脾臟的組織脆弱，血管豐富，受暴力或刀刺傷后易破裂大出血。胸腹聯(lián)合傷，常同時伴有一個以上腹腔臟器損傷，病情兇險，隱匿，發(fā)展迅速。對胸腹聯(lián)合傷必須正確診斷和處理，要特別注意下胸部刀傷，應(yīng)根據(jù)外傷史、暴力大小和受傷部位、患者神志、精神狀況及生命體征、未梢循環(huán)、尿量來迅速判斷病情的危重程度，休克的進展。在抗休克治療的同時，嚴密監(jiān)測患者的生命體征。胸腔大出血或張力性氣胸時，應(yīng)及早進行胸腔閉式引流術(shù)。必要時行剖胸探查手術(shù)止血，這樣可以提高搶救的成功率。

3.3 胸腹聯(lián)合傷患者選擇雙下肢靜脈通道，合理調(diào)整輸液速度。應(yīng)用各種有效藥物，降低肺張力。對于有肺挫傷的患者，術(shù)后輸液速度根據(jù)血壓、尿量調(diào)整滴速，防止輸液過多、過快，引起肺水腫。應(yīng)用有效抗生素治療，預(yù)防感染。

3.4 術(shù)后加強呼吸道的管理。胸部手術(shù)對肺臟的牽拉、擠壓及麻醉的刺激，使粘膜纖毛活動降低，使痰液分泌物增多和潴留，加上術(shù)后病人對胸部疼痛，害怕咳嗽，易造成肺部感染及肺不張［4］。因此，加強呼吸道管理十分重要。術(shù)后給氧2－3升／分，鼓勵病人咳嗽、排痰，經(jīng)常做深呼吸運動。幫助病人翻身拍背，痰多者可行超聲霧化吸入，2次／日；病人病情穩(wěn)定后可讓病人吹氣球，每4小時一次。可促進肺復(fù)脹。

3.5 加強基礎(chǔ)基礎(chǔ)護理：由于患者損傷多臟器、多器官，并發(fā)癥多，臥床時間長，機體抵抗力差，應(yīng)保持床單的清潔干凈，防止壓瘡的發(fā)生；保持口腔清潔，防止口腔感染，有利于早日康復(fù)。

3.6 加強心理護理，提高急救效應(yīng)。由于嚴重胸腹聯(lián)合傷的患者隨時均有發(fā)生生命危險，又面臨著可能或致殘的自身形象，患者在軀體和心理上都存在著嚴重的創(chuàng)傷，產(chǎn)生緊張恐懼等。因此，在救治過程中，護士不但重視疾病的搶救，還應(yīng)重視患者的心理護理。護士用語言或非語言交流，穩(wěn)定患者情緒，以從容鎮(zhèn)靜的態(tài)度，熟練的技術(shù)，給予患者信任及安全感，從而消除患者緊張及恐懼心理，使患者配合治療及護理，最終達到預(yù)期目標(biāo)。

［1］ 蘇化強，薛永生，李向成，等.嚴重胸腹聯(lián)合傷128例診治分析［J］.中華現(xiàn)代外科學(xué)雜志，2004，1（1）：87

［2］ 王吉英，胸腹聯(lián)合傷急救與護理要點［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生.2004，20（21）：2297

［3］ 王一鏜，急診外科學(xué)［M］.北京，學(xué)苑出版社，2000，733

［4］ 李敏，歐松敬，76 例胸腹聯(lián)合傷的急救與護理［J］.哈爾濱醫(yī)藥，2005，25（6）：102～103