王燕來 何麗霞 張紅婷 劉 東

（撫順市第二醫(yī)院麻醉科 遼寧 撫順 113001）

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥OSAHS（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）是由上呼吸道狹窄導(dǎo)致睡眠狀態(tài)下呼吸暫停或通氣受限，從而引起低氧血癥，使各器官功能受到慢性損害一種睡眠障礙性疾?。?］。懸雍垂腭咽成型術(shù)是其外科手術(shù)治療的一種重要方法，而此類患者本身的病理生理特點(diǎn)以及手術(shù)在口咽內(nèi)操作的特殊性，均對(duì)麻醉提出了更高的要求。我院對(duì)56例阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥患者行全麻下低溫等離子懸雍垂腭咽成型術(shù)，取得了較好的麻醉效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料：本組58例，男36例，女22例，年齡22～68歲。體重62～105kg，平均76．4kg；BMI 26．1～40．8，平均35．6；高血壓患者12例，心電圖ST－T改變4例，左心室舒張功能減低3例，糖尿病患者5例。臨床主要表現(xiàn)為打鼾，憋氣，乏力，白天嗜睡，晨部咽干，易驚及記憶力減退等。

1．2 麻醉方法

1．2．1 麻醉前處理：在行低溫等離子懸雍垂腭咽成型術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)檢查，檢查內(nèi)容主要包括血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、胸片以及生化指標(biāo)等，以了解患者的心肺功能，所有患者均未術(shù)前用藥，術(shù)前重度OSAHS患者應(yīng)用CPAP呼吸機(jī)治療1周，進(jìn)入手術(shù)室后連接ECG、BP、SPO2，進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)，患者情緒穩(wěn)定后面罩充分給氧，同時(shí)做鼻腔準(zhǔn)備。

1．2．2 麻醉方法：面罩吸入純氧，靜脈滴注咪達(dá)唑侖0．03mg／kg芬太尼1～2g／kg，患者適度鎮(zhèn)靜，直接喉鏡窺喉頭結(jié)構(gòu)，聲門顯露Ⅰ～Ⅱ級(jí)，靜脈滴注丙泊酚1～2mg／kg、芬太尼1～2g／kg、維庫溴銨1mg／kg，放置鼻咽通氣道，面罩加壓通氣，待肌松完全經(jīng)鼻明視插管，聲門顯露Ⅲ～Ⅳ級(jí)以2%利多卡因2mL行環(huán)甲膜穿刺，保留自主呼吸經(jīng)鼻明視或盲探插管，不成功者纖支鏡引導(dǎo)下插管，接呼吸末二氧化碳監(jiān)測(cè)，確認(rèn)導(dǎo)管在氣管內(nèi)靜脈給予丙泊酚，芬太尼，維庫溴銨，患者均插入鋼絲加固導(dǎo)管，術(shù)中持續(xù)吸入2%～3%七氟醚，靜脈泵入丙泊酚4～6mg／kg／h，間斷靜脈注射維庫溴銨維持肌松，術(shù)中血壓＞160／100mmHg靜脈注射亞寧定或靜脈滴注硝酸甘油，手術(shù)結(jié)束時(shí)停止吸入異氟醚，拭凈口咽腔分泌物和血液，于患者完全清醒肌力恢復(fù)后靜脈注射地塞米松10mg，拔除氣管導(dǎo)管，術(shù)中監(jiān)測(cè)患者心率，血壓，血氧飽和度以及心電圖的變化。

2 結(jié)果

所有患者在麻醉誘導(dǎo)后都無通氣困難，5例在首次試插沒有成功后退出喉鏡，繼續(xù)經(jīng)導(dǎo)管行正壓控制呼吸，均能保持氣道通暢，待氧合充分后有充裕的時(shí)間進(jìn)行再插管而全部成功。術(shù)中一般經(jīng)過平穩(wěn)，手術(shù)時(shí)間為1．0～1．5h，手術(shù)結(jié)束保留導(dǎo)管期間多數(shù)患者導(dǎo)管耐受良好，全部病例在拔管后沒有發(fā)生呼吸困難和繼發(fā)性出血。

3 討論

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征為耳鼻喉科常見疾病，其手術(shù)部位在口腔，與麻醉通氣共用呼吸道，而此類患者多肥胖，頸短粗 ，上頜骨位置偏后，且硬腭咽部增生，軟腭和舌部明顯加厚，造成咽腔比較狹窄，故在氣管插管時(shí)容易出現(xiàn)暴露困難和插管失敗，嚴(yán)重時(shí)甚至出現(xiàn)面罩給氧困難而出現(xiàn)意外［2］。而我院采用靜脈麻醉快速誘導(dǎo)，保證患者充分肌肉松弛，減少反復(fù)插管的可能性，面罩通氣時(shí)可使用口咽通氣道，保證患者呼吸道通暢，在誘導(dǎo)過程中無患者出現(xiàn)缺氧表現(xiàn)。

此類患者對(duì)各種鎮(zhèn)靜藥，特別是對(duì)麻醉性鎮(zhèn)痛藥特別敏感，所以術(shù)前不用鎮(zhèn)靜藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥。懸雍垂腭咽成型術(shù)后引起上呼吸道阻塞的主要原因?yàn)槟[脹和出血，出血更可怕。為了解決手術(shù)前后氣道阻塞的問題，我們采的措施有：（1）經(jīng)鼻氣管插管。（2）使用加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管。（3）術(shù)中使用低溫等離子行懸雍垂腭咽成型術(shù)。

OSAHS患者對(duì)麻醉的可控性要求很高，既要保證良好的通氣和術(shù)者的手術(shù)操作，又要求術(shù)后迅速平穩(wěn)的蘇醒以防誤吸等并發(fā)癥的發(fā)生，我院術(shù)中麻醉維持采用靜吸復(fù)合麻醉，適用于臨床持續(xù)靜脈滴注，無論滴注時(shí)間長(zhǎng)短，其血漿滴注即時(shí)半衰期始終為3．2min左右，因而臨床麻醉中持續(xù)滴注瑞芬太尼用于減少手術(shù)刺激，不影響蘇醒時(shí)間，減少術(shù)后呼吸抑制發(fā)生率，提高了麻醉質(zhì)量［3］。

總之，對(duì)阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥患者麻醉時(shí)，應(yīng)做好術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的監(jiān)測(cè)及治療工作，確保呼吸道通暢，減少術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)［4］，此類患者的麻醉、術(shù)前訪視評(píng)估、麻醉誘導(dǎo)、術(shù)中維持及拔管任一環(huán)節(jié)都要引起足夠的重視，尤其是拔管指征的掌握，這樣才能保證患者順利完成手術(shù)，從而提高麻醉安全性，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］ 劉晶 王守芝．阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥監(jiān)測(cè)及護(hù)理J．航空航天醫(yī)學(xué)雜志2011（7）577

［2］ 莊心良．現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］．3版．北京 人民衛(wèi)生出版社2003 1164

［3］ 毛瑞芬，高秀江，周長(zhǎng)浩，等．不同劑量瑞芬太尼對(duì)全身麻醉患者血流動(dòng)力學(xué)的影響［J］．中國心血管研究雜志，2004，12（8）：967－969

［4］ Iyngkaran T Kanagalingam J Rajeswaran R Georgalas C Kotecha B．Long－term outcomes of laser－assisted uvulopalatoplasty in 168 patients with snoring J．J Laryngol Otol 2006 120 932～938