何江濤，田維科，付能高

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科，四川 南充 637000)

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近年來，脊柱內(nèi)固定技術(shù)快速發(fā)展，各類內(nèi)固定物使用日益廣泛，相關(guān)的并發(fā)癥也逐漸增多。脊柱后路內(nèi)固定術(shù)后傷口深部感染是較為嚴重的并發(fā)癥之一。由于脊柱后路感染往往具有部位深、引流不便以及周圍解剖結(jié)構(gòu)特殊，不利于感染控制，使得臨床處理較為棘手。2008 年1 月至2012 年11 月，我院使用負壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)技術(shù)治療14 例胸腰椎后路內(nèi)固定傷口深部感染，取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

14 例患者中男性6 例，女性8 例，年齡34 ～62歲，平均47.6 歲。所有患者均為胸腰椎手術(shù)術(shù)后早期傷口深部感染，位于深部肌層或椎管內(nèi)外。其中脊柱骨折6 例，椎管狹窄癥4 例，椎體滑脫癥2 例，腰椎間盤突出癥1 例，脊柱畸形1 例。所有患者用自體骨或同種異體骨行融合術(shù)，并應(yīng)用鈦合金椎弓根螺釘系統(tǒng)固定。7 例行椎間植骨融合術(shù)，其中4例使用椎間融合器(PEEK)。所有患者中4 例合并有糖尿病，4 例有肥胖癥(體重指數(shù)BMI ＞30)，1 例有激素治療史。

1.2 臨床表現(xiàn)

患者于術(shù)后3 ～31 d 出現(xiàn)傷口處疼痛加重或再出現(xiàn)疼痛伴紅腫，傷口局部裂開并持續(xù)有分泌物流出。體溫逐漸升高，可達38.5 ～40.0 ℃，查白細胞總數(shù)升高，中性粒細胞比例升高，血沉增快，C-反應(yīng)蛋白升高。傷口分泌物細菌培養(yǎng):金黃色葡萄球菌4 例;溶血性葡萄球菌3 例;大腸埃希氏菌3 例;陰溝腸桿菌1 例;無菌生長3 例。

1.3 治療方法

VSD 裝置包括醫(yī)用高分子泡沫材料、多側(cè)孔引流管、生物透性薄膜、負壓吸引裝置。所有患者自發(fā)現(xiàn)傷口感染即開始靜脈使用廣譜抗菌素，之后根據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素。若患者病情許可盡可能早行傷口徹底清創(chuàng)。清除切口內(nèi)膿液膿苔、壞死組織及植骨材料，分離其內(nèi)纖維分隔，敞開死腔。內(nèi)固定物均予以保留。用大量生理鹽水、雙氧水、稀釋絡(luò)合碘反復(fù)沖洗傷口。根據(jù)創(chuàng)口大小、深淺情況剪裁VSD 醫(yī)用泡沫，使其置入后能夠充分接觸創(chuàng)面，較深大創(chuàng)面可用多塊泡沫材料，泡沫材料無需與周圍組織縫合固定。在醫(yī)用泡沫內(nèi)置入多側(cè)孔引流管經(jīng)原傷口引出，傷口表面再以適當大小VSD 醫(yī)用泡沫覆蓋，用VSD 生物透性薄膜覆蓋整個創(chuàng)面，包括引流管和周圍部分正常皮膚一并密封，引流管接負壓瓶，負壓瓶連接中心負壓(負壓維持在40 ～60 kPa 范圍)，觀察負壓連接后泡沫明顯收縮塌陷，引流管有液體引出，說明負壓引流效果好;若VSD 薄膜下有液體積聚或泡沫重新彈起復(fù)原，提示引流不暢或負壓失效，需調(diào)整引流管及傷口重新密封。VSD 一般留置7 ～10 d，根據(jù)傷口情況可多次更換使用VSD，直至創(chuàng)面為新鮮肉芽所覆蓋、無滲出物。感染嚴重或滲出多時，可縮短第1 次負壓封閉時間，5 ～6 d 更換醫(yī)用泡沫。靜脈應(yīng)用敏感抗生素4 ～6周，傷口細菌培養(yǎng)陰性，體溫、血常規(guī)等正常，改用口服抗菌素至C-反應(yīng)蛋白(CRP)1 個月以后下降至正常水平。

2 結(jié)果

本組14 例患者應(yīng)用VSD 治療，期間無不良反應(yīng)發(fā)生，內(nèi)置物全部保留，傷口均完全愈合。隨訪8 ～32 個月，無感染復(fù)發(fā)及內(nèi)固定松動。3 例應(yīng)用VSD 治療1 次;3 例應(yīng)用2 次;5 例應(yīng)用3 次;2 例應(yīng)用4 次;1 例應(yīng)用6 次。葡萄球菌感染患者VSD 應(yīng)用均超過3 次，其中1 例溶血性葡萄球菌感染應(yīng)用6 次。使用VSD 治療時間7 ～40 d，平均18.8 d;最后創(chuàng)面完全愈合時間18 ～56 d，平均28.6 d。

3 討論

3.1 脊柱內(nèi)固定術(shù)后深部感染率

胸腰椎后路內(nèi)固定術(shù)是脊柱外科常見的手術(shù)方式，術(shù)后傷口深部感染是較嚴重的并發(fā)癥之一。由于手術(shù)方式及患者自身情況不同，文獻［1－2］報道的深部感染率也不同，一般為3% ～6%，也有報道0.7% ～8.5%。脊柱術(shù)后深部感染根據(jù)發(fā)生的時間可分為早期感染和遲發(fā)感染。Wimmer 等［3］將術(shù)后20 周以內(nèi)發(fā)生的感染定義為早期感染，20 周以后的定義為遲發(fā)感染。王巖等［4－5］將術(shù)后3 個月作為界定早期感染和遲發(fā)感染的界限。本組14 例胸腰椎術(shù)后感染均為早期感染。脊柱內(nèi)固定術(shù)后深部感染使患者住院時間明顯延長，治療費用增加，給患者及家屬的生理、心理帶來沉重負擔。臨床上對深部感染的處理十分棘手，早期診斷以及如何及時有效的處理對于控治感染、縮短療程及減少治療費用具有重要意義。

3.2 脊柱內(nèi)固定術(shù)后深部感染發(fā)生的危險因素和診斷

脊柱術(shù)后深部感染的原因可能與患者健康狀態(tài)和醫(yī)源因素兩方面有關(guān)，一般認為其危險因素有營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、類固醇激素應(yīng)用、吸煙、同種異體骨和內(nèi)固定使用、手術(shù)時間長、失血量大、術(shù)中輸血及術(shù)后患者治療配合程度等。Schuster 等［6］對19 篇脊柱術(shù)后感染文獻、Watanabe 等［7］對223 例脊柱手術(shù)進行分析，認為這些危險因素與術(shù)后感染相關(guān)，并強調(diào)降低糖尿病患者的血糖、減少手術(shù)時間及術(shù)中充分的生理鹽水沖洗對預(yù)防術(shù)后感染的重要性。本組病例中危險因素有糖尿病、肥胖癥及激素治療史。脊柱手術(shù)應(yīng)充分考慮這些因素，做好圍手術(shù)期準備對預(yù)防術(shù)后感染至關(guān)重要。

脊柱術(shù)后傷口早期感染臨床表現(xiàn)不一，主要表現(xiàn)有:①發(fā)熱，術(shù)后2 ～3 d 體溫不降反升或下降后再升高;②傷口紅腫、滲出，尤其引流管拔出后傷口未愈合，有滲出;③疼痛，術(shù)后傷口疼痛持續(xù)加重，腰部疼痛或神經(jīng)癥狀好轉(zhuǎn)后再加重;④白細胞總數(shù)及中性比例升高。此外，可有血沉增快、C-反應(yīng)蛋白升高。本組14 例患者均有發(fā)熱，體溫超過38.5℃，傷口紅腫疼痛、滲液。發(fā)熱和傷口疼痛、滲出往往是感染早期的最突出表現(xiàn)，因此加強術(shù)后體溫、傷口情況監(jiān)測對診斷傷口早期感染尤為重要。

3.3 脊柱內(nèi)固定術(shù)后深部感染的處理

脊柱內(nèi)固定術(shù)后深部感染的治療是臨床的一個難題，傳統(tǒng)方法是擴創(chuàng)、置管持續(xù)沖洗引流或敞開創(chuàng)面換藥、靜脈應(yīng)用抗生素及營養(yǎng)支持等治療，有時甚至取出內(nèi)固定物。此法傷口不易密閉，沖洗液易經(jīng)傷口溢出浸濕敷料，為臨床治療及護理帶來極大不便，也易致污染和再感染。引流管置于創(chuàng)面深部，引流接觸面較窄，易致引流不暢或引流管堵塞。傷口開放換藥往往耗時耗力，組織暴露時間長，肉芽生長緩慢，不易覆蓋外露的棘突、椎板及內(nèi)固定物，同時增加了患者的痛苦和治療費用。近年來在傳統(tǒng)治療手段的基礎(chǔ)上結(jié)合使用VSD 技術(shù)進行治療，使患者的手術(shù)次數(shù)及住院時間明顯下降，取得良好的臨床效果。Mehbod 等［8］報道20 例脊柱術(shù)后深部感染患者行清創(chuàng)和VSD 治療，未去除置入物，隨訪不少于6個月，所有創(chuàng)口均愈合。Canavese 等［9］報道了14 例脊柱側(cè)凸術(shù)后深部感染患者，在保留置入物的情況下，傷口清創(chuàng)后行VSD 治療，平均隨訪44 個月，無矯正角度丟失，所有創(chuàng)口均愈合，無感染復(fù)發(fā)。Ploumis 等［10］回顧性分析73 例脊柱術(shù)后傷口感染負壓引流治療，發(fā)現(xiàn)VSD 對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和多重細菌感染的患者效果尤其顯著。本組14 例應(yīng)用VSD 治療后傷口均獲得臨床治愈，內(nèi)固定全部得以保留，無不良反應(yīng)發(fā)生。隨訪8 ～32 個月，無感染復(fù)發(fā)，內(nèi)固定無松動。

VSD 技術(shù)由德國Fleischmann 博士首創(chuàng)，近年來應(yīng)用于脊柱術(shù)后傷口深部感染的治療。負壓封閉引流技術(shù)將醫(yī)用泡沫置于傷口深部，通過持續(xù)負壓吸引以吸引滲出液、膿液，促進血液循環(huán)，抑制局部細菌生長，促進肉芽組織快速生成，為創(chuàng)面盡早愈合創(chuàng)造條件。與傳統(tǒng)治療方法相比具有明顯優(yōu)勢:①醫(yī)用泡沫剪裁塑性方便，可與創(chuàng)腔充分接觸，在負壓作用下變被動引流為持續(xù)主動吸引，膿液、滲液及部分壞死組織得到及時、充分的引流;負壓下腔壁內(nèi)陷，能有效預(yù)防殘余膿腫及死腔的形成。②負壓引流將創(chuàng)面滲出物及時吸出，減少了創(chuàng)面細菌數(shù)量，消除了細菌的培養(yǎng)基，從而抑制細菌的生長繁殖;此外，VSD 為創(chuàng)面提供了封閉的環(huán)境，避免了交叉感染。③持續(xù)負壓吸引促進創(chuàng)面組織的體液向引流管方向不斷流動，為創(chuàng)面的血運提供了持續(xù)的輔助動力，促進、刺激肉芽組織生長，加速創(chuàng)面愈合。同時，VSD還具有操作簡便易行，無需麻醉，可在病床旁進行，無需每天換藥，極大減輕了患者痛苦和醫(yī)務(wù)人員的工作量。

脊柱內(nèi)固定術(shù)后傷口感染的治療中，內(nèi)置物的存在是影響治療的重要因素之一，若過早取出內(nèi)固定會引起假關(guān)節(jié)形成、骨折椎體復(fù)位高度丟失及內(nèi)固定手術(shù)失敗。應(yīng)用VSD 技術(shù)能在保留內(nèi)固定的情況下及時控制感染，無疑是治療的最佳選擇。VSD 技術(shù)良好有效的引流是確保感染治愈的關(guān)鍵因素。本組14 例患者內(nèi)固定物都得以保留。我們認為對深部感染的早期發(fā)現(xiàn)，及時徹底的清創(chuàng)，合理選擇使用敏感抗生素，以及盡早使用VSD 是保留內(nèi)固定的關(guān)鍵。在VSD 使用過程中應(yīng)嚴密觀察傷口情況，注意血常規(guī)、血沉、C-反應(yīng)蛋白等的變化，根據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果及時調(diào)整抗生素;對需多次使用VSD的治療，創(chuàng)腔醫(yī)用泡沫放置應(yīng)遵循由深及淺、逐步退出的原則。深部感染傷口表面可放置醫(yī)用泡沫，在負壓下可達到多層次、立體引流及收縮傷口效果;在應(yīng)用VSD 過程中，應(yīng)注意觀察負壓引流效果，避免引流管堵塞，必要時可暫時中斷負壓，觀察泡沫復(fù)原情況，適當擠壓泡沫、調(diào)整引流管方向以保證引流通暢;禁止經(jīng)引流管注入生理鹽水以疏通堵塞;對有硬脊膜撕裂、腦脊液漏患者應(yīng)慎用。

對于脊柱內(nèi)固定術(shù)后早期深部感染的治療，VSD 技術(shù)可以有效控制感染，促進傷口早期愈合，很大程度上減輕了患者的痛苦，節(jié)約了治療費用，是較理想的治療方式。

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