王 豪，牟李紅，楊曉波，王 蕾，李 革

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)與管理學(xué)院流行病學(xué)教研室，重慶 400016;2.廣西醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病學(xué)教研室，廣西南寧 530021)

艾滋病病毒(HIV)感染在世界上，尤其在發(fā)展中國(guó)家，仍是最重大的公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)之一，全世界約有3 340萬(wàn)人感染艾滋病，每年有200萬(wàn)人死于艾滋病毒或艾滋病，迄今已造成2 700多萬(wàn)人死亡。所有的艾滋病毒感染者中，估計(jì)有80%經(jīng)性傳播途徑感染。在中國(guó)重慶市乃至全國(guó)，通過(guò)性接觸感染HIV者的比例同樣呈逐年上升趨勢(shì)［1］。包莖和包皮過(guò)長(zhǎng)是臨床常見(jiàn)疾病，嚴(yán)重影響男性的生殖健康，在性接觸時(shí)會(huì)增加HIV等性傳播疾病直接或間接感染男性的風(fēng)險(xiǎn)［2］。國(guó)際上大規(guī)模的隨機(jī)臨床試驗(yàn)已證明，包皮環(huán)切術(shù)能降低男性經(jīng)異性性行為感染HIV的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)60%左右［3－5］。鑒于以上研究結(jié)果，2007年3月，世界衛(wèi)生組織(WHO)和聯(lián)合國(guó)艾滋病總署(UNAIDS)聯(lián)合發(fā)表政策聲明:建議在包皮環(huán)切率低且以異性性傳播為主的HIV高發(fā)區(qū)，將男性包皮環(huán)切術(shù)作為艾滋病預(yù)防綜合策略的組成部分。2008年2月，《美國(guó)時(shí)代雜志》把“包皮環(huán)切術(shù)可以預(yù)防HIV性傳播”列為2007年十大醫(yī)學(xué)突破的第一項(xiàng)。近年來(lái)，由于人們健康知識(shí)的增強(qiáng)，對(duì)生活質(zhì)量要求的提高，行包皮環(huán)切的人數(shù)逐漸增多［6］，但總體形勢(shì)仍不樂(lè)觀。

在青少年群體中，大學(xué)生的思維、意識(shí)以及行為最為活躍，同時(shí)他們又處于個(gè)人價(jià)值觀和性行為意識(shí)的發(fā)展與成熟期，缺乏適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)和教育會(huì)使其暴露于艾滋病的高危行為下，成為艾滋病的易感人群［7］。另一方面，事實(shí)證明大學(xué)生是社會(huì)綜合防治艾滋病不可或缺的重要組成部分［8］。在大學(xué)生群體中，醫(yī)學(xué)生情況較特殊，他們既具有普通大學(xué)生的共性，又具有專(zhuān)業(yè)的知識(shí)背景，所以可以通過(guò)對(duì)部分專(zhuān)業(yè)知識(shí)好、社會(huì)責(zé)任感強(qiáng)的醫(yī)學(xué)生開(kāi)展包皮環(huán)切術(shù)預(yù)防艾滋病的相關(guān)教育，再由其對(duì)同伴和周?chē)诉M(jìn)行教育普及，達(dá)到通過(guò)推廣手術(shù)預(yù)防艾滋病的目的。

本文旨在探討重慶市某高校醫(yī)學(xué)生對(duì)手術(shù)的相關(guān)認(rèn)識(shí)和態(tài)度，從而為今后在特殊人群中包皮環(huán)切術(shù)的健康教育的推廣模式提供依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

2009年至2011年，對(duì)重慶市某高校的50名在讀男性醫(yī)學(xué)生(做過(guò)包皮環(huán)切手術(shù)者30人和未做過(guò)手術(shù)者20人)進(jìn)行了個(gè)人深入訪談。

1.2 抽樣及調(diào)查方法

采用目的抽樣法，選取50名男性醫(yī)學(xué)生進(jìn)行個(gè)人深入訪談。通過(guò)電話(huà)預(yù)約，每次5名。訪談地點(diǎn)為學(xué)校教研室，環(huán)境安靜明亮，私密性好。訪談前先向?qū)ο蠼榻B訪談目的、意義，匿名保證，經(jīng)對(duì)象同意后，做好錄音及現(xiàn)場(chǎng)記錄。每例訪談大約持續(xù)20～30 min。整個(gè)訪談過(guò)程由一名經(jīng)驗(yàn)豐富的訪談員進(jìn)行訪談，一名流行病專(zhuān)業(yè)研究生進(jìn)行筆錄。

1.3 調(diào)查內(nèi)容

采用統(tǒng)一制定的訪談提綱，經(jīng)專(zhuān)題小組多次討論、專(zhuān)家咨詢(xún)和預(yù)調(diào)查測(cè)試，以確保訪談的內(nèi)容質(zhì)量。

1.4 資料的整理和分析

先將錄音資料轉(zhuǎn)錄成文字資料并核查。采用定性分析軟件MAXqda2整理資料。最后進(jìn)行描述性分析，作出解釋。運(yùn)用主題框架法對(duì)定性資料進(jìn)行分析，確保了資料整理和分析過(guò)程的嚴(yán)密性和透明性，兼顧了科學(xué)性和可操作性［9］。

1.5 質(zhì)量控制

所有調(diào)查員經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)，嚴(yán)格遵守定性訪談現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量控制，保證操作的一致性、規(guī)范性以及內(nèi)容的時(shí)效性和真實(shí)性。

2 結(jié)果

2.1 訪談對(duì)象的一般情況

我們抽取的被訪者中做過(guò)包皮環(huán)切手術(shù)者的平均年齡為(23.57±2.08)歲(20～29歲)，手術(shù)平均年齡為(17.37±5.79)歲(3～23歲)，重慶戶(hù)籍10人，外地20人;漢族28人，其他民族2人;本科12人，七年制3人，碩士15人;臨床專(zhuān)業(yè)18人，其他專(zhuān)業(yè)12人。未做過(guò)包皮環(huán)切手術(shù)者的平均年齡為(22.15±0.81)歲(21～24歲)，重慶戶(hù)籍8人，外地12人，漢族18人，其他民族2人;本科19人，碩士1人，臨床專(zhuān)業(yè)19人，其他專(zhuān)業(yè)1人。

2.2 相關(guān)知識(shí)來(lái)源

醫(yī)學(xué)生獲得包皮環(huán)切術(shù)及相關(guān)適應(yīng)癥知識(shí)的途徑相對(duì)較多，主要有:①專(zhuān)業(yè)課程的學(xué)習(xí)，如解剖學(xué)、外科學(xué)、傳染病學(xué)等，在關(guān)注此問(wèn)題后，部分同學(xué)還會(huì)通過(guò)書(shū)本、網(wǎng)絡(luò)或通過(guò)相關(guān)實(shí)習(xí)獲取知識(shí)。②從親戚朋友那聽(tīng)說(shuō)，或者與同伴、同學(xué)之間對(duì)此問(wèn)題的討論。③父母、親戚朋友是醫(yī)務(wù)人員，或者有較高文化程度的，發(fā)現(xiàn)包皮不正常，家里會(huì)安排其做手術(shù)。④醫(yī)生的建議。有包皮或包莖相關(guān)癥狀出現(xiàn)，就醫(yī)或者入校體檢時(shí)被告知。

2.3 促進(jìn)手術(shù)的因素

2.3.1 改善生殖器衛(wèi)生狀況 改善生殖器衛(wèi)生是大家談到接受手術(shù)的主要原因，同時(shí)大家還提到手術(shù)可以預(yù)防陰莖癌，降低感染性傳播疾病，保護(hù)伴侶的生殖健康。

2.3.2 增加性生活滿(mǎn)意度 在訪談中我們發(fā)現(xiàn)人們談到手術(shù)可以暴露龜頭，促進(jìn)陰莖發(fā)育，提高未來(lái)性生活滿(mǎn)意度。相當(dāng)一部分人也愿意為了增加未來(lái)性生活滿(mǎn)意度而做手術(shù)。但同時(shí)我們也應(yīng)注意，在宣傳手術(shù)應(yīng)正確引導(dǎo)，注意手術(shù)適應(yīng)癥，不應(yīng)該讓人們盲目地為了提高性滿(mǎn)意度而進(jìn)行手術(shù)。

2.3.3 同伴教育或他人意見(jiàn) 我們發(fā)現(xiàn)父母或有親戚朋友從事醫(yī)療行業(yè)或有較高學(xué)歷者，通常能較早的發(fā)現(xiàn)包皮問(wèn)題，并由家里安排手術(shù)。除此之外，同伴間的教育和交流也能達(dá)到提高手術(shù)意愿的效果，并且更為私密，更容易使對(duì)象接受。

2.3.4 預(yù)防艾滋 當(dāng)問(wèn)及包皮環(huán)切術(shù)是否可以預(yù)防艾滋病時(shí)，僅有少部分對(duì)象(9/50)表示聽(tīng)說(shuō)過(guò)，但都不清楚其機(jī)制，甚至表示懷疑。有人甚至認(rèn)為術(shù)后可能增加艾滋病的感染風(fēng)險(xiǎn)。在進(jìn)行相關(guān)宣教后，大部分人轉(zhuǎn)變了看法，認(rèn)為值得推廣手術(shù)預(yù)防艾滋病，但仍有少部分人對(duì)此觀點(diǎn)表示懷疑。

2.4 阻礙手術(shù)的因素

2.4.1 知識(shí)的缺乏 在問(wèn)及未接受手術(shù)或不愿意接受手術(shù)的原因時(shí)，人們談到最多的還是不明確手術(shù)的適應(yīng)癥以及不確定自己是否適合手術(shù)。同時(shí)我們也發(fā)現(xiàn)，這部分對(duì)象對(duì)于手術(shù)的認(rèn)識(shí)與了解也較少，對(duì)包莖和包皮相關(guān)危害的認(rèn)識(shí)也不夠具體和深入。這主要可能還是因?yàn)楂@得知識(shí)途徑少的原因。2.4.2 手術(shù)的安全性、并發(fā)癥及術(shù)后的護(hù)理 在談?wù)摰绞中g(shù)安全性和術(shù)后并發(fā)癥時(shí)，大多數(shù)同學(xué)表示通過(guò)專(zhuān)業(yè)知識(shí)或其他途徑的學(xué)習(xí)，能夠認(rèn)識(shí)到包皮環(huán)切術(shù)是一個(gè)安全性高的小手術(shù)。大家對(duì)于手術(shù)的并發(fā)癥也有一定的認(rèn)識(shí)，談到最多的是出血、水腫、疼痛、感染等常見(jiàn)問(wèn)題。但仍有部分人表示擔(dān)心手術(shù)失誤會(huì)損傷血管神經(jīng)、誤傷系帶、瘢痕粘連等問(wèn)題，并對(duì)性功能障礙等后遺癥表示擔(dān)憂(yōu)，同時(shí)由于缺乏相關(guān)知識(shí)，術(shù)后的護(hù)理和恢復(fù)也是人們所擔(dān)心的問(wèn)題。

2.4.3 手術(shù)的費(fèi)用 對(duì)于尚無(wú)穩(wěn)定收入的學(xué)生來(lái)說(shuō)，手術(shù)的費(fèi)用也直接影響到接受手術(shù)的意愿，大多數(shù)對(duì)象雖然表示如果手術(shù)費(fèi)用在1 000元以?xún)?nèi)是可以接受的，但仍希望能過(guò)獲得額外的經(jīng)濟(jì)幫助。另外也有小部分對(duì)象明確談到高昂的手術(shù)費(fèi)用是阻礙自己接受手術(shù)的主要原因。

2.4.4 隱私問(wèn)題 在訪談中我們發(fā)現(xiàn)有對(duì)象表示，雖然自己意識(shí)到包皮的危害，但由于手術(shù)的位置特殊、私密性強(qiáng)而不愿意接受手術(shù)。這部分人表示手術(shù)是一件丟面子的事，如果可以通過(guò)日常清洗維護(hù)生殖器健康，自己是不會(huì)選擇手術(shù)的。

2.5 其他

2.5.1 合適的手術(shù)時(shí)間 幾乎所有的被調(diào)查者都認(rèn)為最佳手術(shù)時(shí)間為青少年階段，年紀(jì)越小越好，這與目前國(guó)際相關(guān)研究觀點(diǎn)基本相同［10］。

2.5.2 手術(shù)醫(yī)院的選擇 被調(diào)查者表示手術(shù)醫(yī)院的安全性是選擇手術(shù)地點(diǎn)的關(guān)鍵問(wèn)題，其次是醫(yī)院的手術(shù)費(fèi)用和交通便利性。同時(shí)有被調(diào)查者還提出主刀是否是熟人或者周?chē)中g(shù)成功者的推薦也會(huì)影響他們選擇。

3 討論

包皮環(huán)切術(shù)作為一種預(yù)防艾滋病的手段已經(jīng)逐漸被人們所認(rèn)知，上世紀(jì)Moses等［11］的研究報(bào)告已經(jīng)總結(jié)性地解釋了包皮增加HIV感染和其它潰瘍性性傳播疾病的生物學(xué)機(jī)制。同時(shí)大量的循證依據(jù)也證明了包皮環(huán)切術(shù)作為一種預(yù)防手段來(lái)預(yù)防以性傳播為途徑的艾滋病行之有效。所以如何推廣普及手術(shù)是目前的關(guān)鍵問(wèn)題。

在我國(guó)，艾滋病的發(fā)病數(shù)已進(jìn)入快速上升期，其中經(jīng)性途徑傳播艾滋病的比例不斷上升［12］。而青少年作為一個(gè)性行為意識(shí)和人生價(jià)值觀處于正在逐步形成和發(fā)展階段的群體，艾滋病的預(yù)防工作顯得尤為重要。在青少年中大學(xué)生作為一個(gè)特殊群體，他們的行為、意識(shí)最為活躍且流動(dòng)性較強(qiáng)，缺乏正確引導(dǎo)，極容易成為艾滋病的易感人群。開(kāi)發(fā)和推廣針對(duì)該人群的防艾資料和手段是重要工作。

通過(guò)本次針對(duì)醫(yī)學(xué)生包皮環(huán)切術(shù)知信行的訪談，我們可以看出影響接受手術(shù)的主要因素還是對(duì)包皮、包莖危害的認(rèn)知和相關(guān)知識(shí)的了解。雖然醫(yī)學(xué)生可以通過(guò)專(zhuān)業(yè)課的學(xué)習(xí)，或者有目的地查閱文獻(xiàn)書(shū)籍或網(wǎng)絡(luò)資料獲得更多的知識(shí)，但他們所掌握的知識(shí)仍然具有局限性和片面性，不去正規(guī)醫(yī)院咨詢(xún)可能是出于他們的羞怯心理，也可能是沒(méi)有引起足夠的重視，這也使他們錯(cuò)過(guò)了診療的機(jī)會(huì)。由此我們可以看出多渠道的知識(shí)普及尤為重要。此外，術(shù)前相當(dāng)一部分人擔(dān)心安全性，損傷血管神經(jīng)及影響性功能。因此，在術(shù)前要給予一系列的心理護(hù)理，可以減輕他們的心理負(fù)擔(dān)，會(huì)使他們?cè)谛g(shù)前更容易接受這個(gè)手術(shù)。由于包皮部位的特殊及敏感性，心理護(hù)理在包皮環(huán)切術(shù)護(hù)理中占有十分重要的地位［13］。

絕大多數(shù)人認(rèn)為包皮環(huán)切術(shù)不能預(yù)防艾滋病，無(wú)包皮過(guò)長(zhǎng)或包莖的人就算做了手術(shù)也不會(huì)有好的效果。個(gè)別人從報(bào)刊、網(wǎng)絡(luò)等了解到手術(shù)對(duì)艾滋病的預(yù)防作用，但是不知道原理。對(duì)此，我們應(yīng)該通過(guò)普及學(xué)校教育，開(kāi)展免費(fèi)講座，依靠電視、廣播、網(wǎng)絡(luò)、報(bào)刊書(shū)籍等媒體以及發(fā)放免費(fèi)宣傳資料、借助宣傳欄、廣告欄等各種途徑大力宣傳，提高人們的認(rèn)識(shí)。

術(shù)后，一部分人擔(dān)心影響性功能，擔(dān)心疼痛、感染等，心理壓力較大。他們要恢復(fù)以后發(fā)現(xiàn)沒(méi)有影響才放心。因此，術(shù)后心理護(hù)理很有必要。良好的心理護(hù)理能消除患者不良的情緒反應(yīng)，調(diào)動(dòng)病人的主觀積極性，使病人在最佳心理狀態(tài)下接受治療，是確保手術(shù)安全及成功的重要措施［13］。相當(dāng)一部分人認(rèn)為手術(shù)可以增強(qiáng)龜頭的敏感性、提高性滿(mǎn)意度，對(duì)性功能有積極的影響。也有一些人認(rèn)為可能會(huì)導(dǎo)致性功能障礙、性生活質(zhì)量下降。目前手術(shù)對(duì)性生活的影響作用尚不明確［14］。為避免醫(yī)學(xué)生盲目追求增強(qiáng)性功能而選擇手術(shù)，應(yīng)該正確引導(dǎo)，在手術(shù)適應(yīng)癥方面要慎重，而且要嚴(yán)格把關(guān)。對(duì)于手術(shù)適應(yīng)癥目前還存在爭(zhēng)議，一般認(rèn)為青春發(fā)育期前包莖及青春發(fā)育期后只有包莖型、包皮過(guò)長(zhǎng)狹窄型、并發(fā)包皮病變的才是手術(shù)適應(yīng)癥［15］。

總之，醫(yī)學(xué)生對(duì)包皮環(huán)切術(shù)相關(guān)知識(shí)有一定了解，但是不夠全面。他們不能理解手術(shù)為何可以預(yù)防艾滋病，認(rèn)為還不如使用安全套有效。我們可以預(yù)測(cè)，具備相對(duì)豐富醫(yī)學(xué)背景知識(shí)的醫(yī)學(xué)生群體對(duì)包皮環(huán)切術(shù)相關(guān)知識(shí)以及手術(shù)對(duì)艾滋病的預(yù)防作用了解的都不夠好，那么讓其他人群接受此手術(shù)來(lái)預(yù)防艾滋病可能困難重重。要想推廣手術(shù)，我們認(rèn)為得通過(guò)以下途徑:①在特殊人群中，加大包皮環(huán)切術(shù)可以預(yù)防艾滋病的宣傳力度。著重宣傳手術(shù)的適應(yīng)癥、手術(shù)有效預(yù)防艾滋病的相關(guān)數(shù)據(jù)、手術(shù)的安全性以及醫(yī)學(xué)益處。②醫(yī)學(xué)生是一類(lèi)具備一定醫(yī)學(xué)知識(shí)的特殊人群，先在醫(yī)學(xué)生中普及相關(guān)知識(shí)尤其是包皮環(huán)切預(yù)防艾滋病的原理，然后由已行手術(shù)者去做健康宣教，這樣會(huì)提高宣傳知識(shí)的可信度。③要普及手術(shù)，手術(shù)費(fèi)用和安全性必定是重要的影響因素。因此，建議相關(guān)部門(mén)不斷改進(jìn)技術(shù)水平，使手術(shù)更加便宜、安全、簡(jiǎn)便。讓更多的人花少量的錢(qián)接種艾滋病疫苗，促進(jìn)國(guó)民生殖衛(wèi)生健康。

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